不明原因發(fā)熱的診斷與處理

關(guān)于不明原因發(fā)熱的診斷與處理第1頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月定義不明原因發(fā)熱(FUO)的病因診斷是一個(gè)世界性難題,有近10%的FUO病例始終不能明確病因。發(fā)熱本身可由多類疾病,如感染、腫瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,無法明確歸類。過去這類患者通常由內(nèi)科醫(yī)師診治,在大多數(shù)分科細(xì)的醫(yī)院則主要由呼吸內(nèi)科醫(yī)師接診。目前很多醫(yī)院開設(shè)了感染科,并把FUO歸于感染科診治,這種?？苹芾硎且环N進(jìn)步,可以提高診治水平。第2頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月一、“不明原因發(fā)熱”的準(zhǔn)確定義FeverofUnkownOrigin(FUO)1.發(fā)熱持續(xù)23周以上;2.體溫?cái)?shù)次超過38.5℃；3.經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診（1周內(nèi)）。第3頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月FUO有準(zhǔn)確的定義其包含3個(gè)要點(diǎn):①發(fā)熱時(shí)間持續(xù)≥3周;②體溫多次>38.3℃;③經(jīng)≥1周完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后仍不能確診?？梢?雖然FUO本身是癥狀診斷,不是疾病診斷,但診斷要求卻十分嚴(yán)格。

第4頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月必須明確“FUO”的病因診斷和病因明確后的治療需要分別對(duì)待“FUO”的起源可能涉及全身各系統(tǒng)或各器官感染科醫(yī)師負(fù)責(zé)病因診斷也許更為合適理由

二、誰來負(fù)責(zé)診治FUO第5頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月1.“FUO”在明確病因之前無法作系統(tǒng)歸類；2.近半數(shù)“不明原因發(fā)熱”的病因系病原體染；3.感染病科醫(yī)師接觸的“熱癥”較多，經(jīng)驗(yàn)相豐富；4.在非“FUO”的發(fā)熱病人中，感染性疾病占80～

90%。

二、誰來負(fù)責(zé)診治FUO第6頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月1.系統(tǒng)掌握內(nèi)外科學(xué)理論和臨床基礎(chǔ)知識(shí)；2.熟練掌握感染性疾病的診治技能；3.掌握各種腫瘤的定性、定位診斷方法，尤其要認(rèn)識(shí)血液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、發(fā)展過程、特殊規(guī)律、特殊表現(xiàn)；4.熟練掌握風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)和診斷方法。

三、FUO病因診斷對(duì)臨床醫(yī)生的要求第7頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因提供線索的相關(guān)病史：1.發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度；

2.發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié)痛），是否有季節(jié)性；3.疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾??；

4.特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū)、牧區(qū)；5.其他，如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。

四、FUO病因診斷的一般方法第8頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月1.不放過任何可疑體征；2.不放過任何部位；3.需要引起重視一些重要的體征：皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，

新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛等等4、容易忽視的體征：口、咽，甲狀腺等

四、FUO病因診斷的一般方法（二）認(rèn)真、過細(xì)、徹底的體格檢查：第9頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)目

1.病史和體征不能提供任何線索，

2.憑“經(jīng)驗(yàn)”得不到任何“猜測”結(jié)果；

3.業(yè)已做過的檢查無疑點(diǎn)可尋。

四、FUO病因診斷的一般方法前提：第10頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月1.“通檢”常規(guī)項(xiàng)目：血、尿、糞，生化；PPD試驗(yàn)、血沉、CRP；胸片，多部位影像學(xué)檢查；2.血培養(yǎng)反復(fù)多次；3.各種自身免疫指標(biāo)；4.各種腫瘤標(biāo)志物；5.骨穿：多部位、多次；

四、FUO病因診斷的一般方法（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)目第11頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月1.腫大的淋巴結(jié)活檢；2.皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；3.液性包塊的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿刺；5.進(jìn)一步的影象學(xué)檢查。

四、FUO病因診斷的一般方法（四）掌握一定線索后進(jìn)行一些針對(duì)性較強(qiáng)的檢查第12頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查項(xiàng)目的重復(fù)檢查：有其是病原體培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、骨髓穿刺。某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他癥狀有一定的時(shí)間：狐貍的尾巴沒有露出來。

四、FUO病因診斷的一般方法第13頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月1.停藥觀察：時(shí)間、指征、病人情況；2.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時(shí)間、觀察方法；3.診斷性治療：適用范圍：結(jié)核、風(fēng)濕病，惡性淋巴瘤（少數(shù)情況下）；4.營養(yǎng)支持治療以贏得時(shí)間和創(chuàng)造條件。

五、FUO病因診斷的特殊處理方法第14頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月FUO病因診斷的特殊處理方法所謂“特殊”方法是指看似違背常規(guī)做法的診斷方式,事實(shí)上,下文將要闡述的所謂方法并非真的很特別,但如果患者的疾病經(jīng)多次反復(fù)檢查、會(huì)診仍無法確診時(shí),需果斷地采取下列措施:①停藥觀察。停藥時(shí)要把握好時(shí)間、指征和患者情況,有兩種情況比較重要:一是確曾有過感染表現(xiàn),但長期使用抗生素治療無效時(shí),可視患者情況停藥觀察,以排除或確定患者的發(fā)熱癥狀是否為抗生素引起的“藥物熱”;二是要敢于否定其他醫(yī)院或醫(yī)師的可疑診斷,當(dāng)然,這必須建立在科學(xué)依據(jù)或豐富經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上。第15頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月FUO病因診斷的特殊處理方法②試用抗菌藥物;當(dāng)前對(duì)絕大多數(shù)FUO患者而言,抗生素使用適應(yīng)證過寬,但仍應(yīng)提倡對(duì)高度疑似細(xì)菌感染的患者及時(shí)地選用合適的抗生素進(jìn)行試驗(yàn)性治療。在試驗(yàn)性治療的同時(shí),必須不斷進(jìn)行體液培養(yǎng)、查找感染部位、觀察治療效果。在臨床實(shí)踐中,不少患者經(jīng)試驗(yàn)性抗感染治療后痊愈,而病因卻始終未能明確,這雖屬無奈之舉,不得已時(shí)也可嘗試。第16頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月FUO病因診斷的特殊處理方法③試用抗結(jié)核藥物。結(jié)核病,尤其是肺外結(jié)核往往很難捕捉到證據(jù),但是在仔細(xì)排除其他疾病之后,也可考慮對(duì)患者實(shí)施試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。一般來說,如確為結(jié)核患者,用藥2~3周后體溫會(huì)顯著降低,否則要懷疑結(jié)核病的診斷。另外,試驗(yàn)性治療的用藥方法要正規(guī),所用藥物的種類、組合和劑量都要與正規(guī)抗結(jié)核治療相同。第17頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月FUO病因診斷的特殊處理方法④免疫抑制劑。對(duì)高度懷疑患自身免疫性疾病及惡性淋巴瘤的患者可使用糖皮質(zhì)激素,但這需要醫(yī)師有充足的經(jīng)驗(yàn),絕不可輕率使用。⑤營養(yǎng)支持治療。許多臨床醫(yī)師在收治FUO患者時(shí)一味把精力放在尋找發(fā)熱的病因上,而忽略了對(duì)長期發(fā)熱,尤其是高熱患者的營養(yǎng)支持治療。醫(yī)師必須為某些重癥患者的身體狀況創(chuàng)造條件以贏得時(shí)間,否則,在病因尚未明確之前,這些患者已進(jìn)入衰竭狀態(tài),從而失去診療時(shí)機(jī)。第18頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月1.FUO的病因絕大多數(shù)為三大類疾?。?）感染性疾病：半數(shù)左右（2）風(fēng)濕性疾?。?0%～30%左右（3）惡性腫瘤：10%～20%仍有5～10％的病例最終不能明確診斷

六、FUO病因診斷的幾個(gè)特定規(guī)律第19頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月2.首先考慮“非典型表現(xiàn)”的常見、多發(fā)病；3.長程發(fā)熱，尤其是高熱，必有背景，4.在一定時(shí)間內(nèi)和一定檢查條件下總有線索可尋。強(qiáng)調(diào)“耐心、細(xì)致、重復(fù)”的六字準(zhǔn)則。一般來說，F(xiàn)UO的病因確診率和平均確診時(shí)間代表臨床醫(yī)師的診斷水平

六、FUO病因診斷的幾個(gè)特定規(guī)律第20頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月FUO病因診斷的特定規(guī)律首先要明確,雖然可導(dǎo)致FUO的疾病很多,但通常以下列3類疾病為主:一是感染性疾病,其約占所有FUO病例的50%,甚至有人報(bào)道>79%,這可能與FUO診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)有關(guān);二是自身免疫性疾病,約占FUO患病人數(shù)的20%~30%,幾乎所有自身免疫性疾病患者都有發(fā)熱的表現(xiàn),而且很多自身免疫性疾病以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn);第21頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月FUO病因診斷的特定規(guī)律三是惡性腫瘤,約占FUO患病人數(shù)的10%~20%。另有約5%~10%的FUO病例始終不能明確診斷。其次,在考慮病因時(shí)要從表現(xiàn)不典型的常見、多發(fā)病著手,作出罕見疾病診斷時(shí)要慎重。再次,體溫很高、發(fā)熱時(shí)間較長的FUO患者多有重癥疾病,其中有不少為惡性腫瘤,尤其惡性淋巴瘤或惡性組織細(xì)胞病,因此,對(duì)此類患者絕不可掉以輕心。最后要特別強(qiáng)調(diào)的是,在一定時(shí)間內(nèi)和一定檢查條件下總會(huì)有與FUO病因相關(guān)的線索可尋,要耐心、細(xì)致地反復(fù)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。第22頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）一般體會(huì)1.詢問病史一定要詳細(xì)，體格檢查一定要周全；2.診斷過程要“按章辦事”，有的放矢和“撒胡椒面”有機(jī)結(jié)合；3.切忌輕易下結(jié)論，避免先入為主；4.任何病例都要先從常見病、多發(fā)病入手；5.慎重采取診斷性治療措施；6.反對(duì)濫用糖皮質(zhì)激素、反對(duì)隨意使用退熱藥；7.掌握好抗菌藥物使用和停用的時(shí)機(jī)。

七、FUO病因診斷的幾點(diǎn)體會(huì)第23頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）特別體會(huì)1.結(jié)核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y(jié)核）的表現(xiàn)千變?nèi)f化，是FUO病因診斷永遠(yuǎn)要考慮的病種之一；2.要重視久病和用藥后的真菌二重感染；3.要重視“藥物熱”的問題；4.要穩(wěn)得住，不要輕言放棄；5.搞全院、全科（指大內(nèi)科）會(huì)診不可取，專家一次會(huì)診往往不能解決問題；6.對(duì)非?？漆t(yī)師的診斷或會(huì)診意見要慎重對(duì)待；7.經(jīng)驗(yàn)很重要，經(jīng)驗(yàn)是“特殊感覺”，或直覺。

七、FUO病因診斷的幾點(diǎn)體會(huì)第24頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月老年人FUO的診斷思路一、老年人FUO的特殊性：1、引起發(fā)熱的疾病往往比較重，有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。2、癥狀不典型，往往除發(fā)熱外，缺乏病變器官的癥狀。3、體溫不高“低熱”多見。4、熱型不典型，多為不規(guī)則發(fā)熱或間斷發(fā)熱。5、存在基礎(chǔ)疾病多，易掩蓋導(dǎo)致發(fā)熱的直接原因。6、經(jīng)常服用藥物，可影響疾病的臨床表現(xiàn)或出現(xiàn)藥物熱。第25頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病毒性發(fā)熱的診斷要點(diǎn)⑴通常為自限性發(fā)熱，熱程一般不超過2周。⑵外周血象WBC大多數(shù)偏低，分類中淋巴比例增高，少數(shù)患者可出現(xiàn)異淋⑶可出現(xiàn)病毒疹、淋巴結(jié)的腫大⑷可累及多個(gè)臟器或組織，引起多系統(tǒng)的損害⑸發(fā)病對(duì)象似乎兒童、青壯年、中青年偏多，而老年人偏少⑹在免疫虛損的宿主，病毒性發(fā)熱時(shí)間長，病情嚴(yán)重如CMV、EBV⑺一些新出現(xiàn)的或原因不明的病毒感染所致的發(fā)熱，如SARS、禽流感、病毒性出血熱（登革熱）病情變化快。第26頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌性發(fā)熱的診斷要點(diǎn)⑴G+菌感染與G-菌感染臨床區(qū)別可從發(fā)病對(duì)象、病前健康狀況、感染途徑、臨床表現(xiàn)、外周血象等方面考慮。⑵全身性感染與局部（局灶）性感染的區(qū)別前者主要包括傷寒、敗血癥、心內(nèi)膜炎、結(jié)核等，后者感染較隱蔽，有時(shí)被忽視。第27頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌性發(fā)熱的診斷要點(diǎn)⑶普通細(xì)菌與特異細(xì)菌感染的區(qū)別結(jié)核性發(fā)熱尤其是肺外結(jié)核、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染⑷條件致病菌或機(jī)會(huì)感染、院內(nèi)感染、二重感染所致的發(fā)熱。⑸真菌感染的易患因素廣譜抗生素、免疫抑制劑、宿主生活環(huán)境、臨床表現(xiàn)包括淺表和深部感染。第28頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月其他少見病原體感染⑴立克次體病：如斑疹傷寒、恙蟲病、Q熱等，關(guān)注人粒細(xì)胞無形體病。⑵衣原體支原體感染：鸚鵡熱、肺炎支原體肺炎。⑶螺旋體感染：如鉤端螺旋體病、回歸熱、鼠咬熱等。⑷寄生蟲?。嚎ㄊ戏文蚁x、急性血吸蟲病、瘧疾、弓形體等。⑸諾卡菌病。第29頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核病：多見，不典型許多地方，結(jié)核病已在感染性長期發(fā)熱的病因中上升至首位。其中肺外結(jié)核遠(yuǎn)較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。發(fā)熱可能是最初唯一的臨床表現(xiàn)正確評(píng)價(jià)結(jié)核菌素試驗(yàn)注意：懷疑結(jié)核時(shí)要注意檢查胸片，血沉ESR，PPD第30頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月敗血癥金葡菌敗血癥熱程可長達(dá)半年，伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。

腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫

腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中常見的病因，尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫,齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。

第31頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月膽道感染：膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿。

慢性尿路感染：可缺少癥狀，尿常規(guī)可正常。

艾滋?。喊滩〉臋C(jī)會(huì)性感染或其本身所引起的長期發(fā)熱已明顯增加。

其他各種感染：包括病毒、L型細(xì)菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染等第32頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月2、非感染性疾?。海?）腫瘤性疾?。貉合到y(tǒng)腫瘤如：惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等；實(shí)體性腫瘤如：原發(fā)性肝癌、肺癌、腎癌、結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌等。（2）血管-結(jié)締組織疾?。撼Ｒ姷娜纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織??；少見的有：皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、Wegener肉芽腫等。（3）其他疾病：如藥物熱、脫水熱、各種壞死組織吸收熱、中暑、功能熱、偽熱等。第33頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病因的分布和構(gòu)成FUO病因分布和構(gòu)成：

1、感染性疾?。海?）成人FUO前4位感染性病因依次為：結(jié)核、傷寒、局灶性膿腫、敗血癥，占64.7%。（2）老年人FUO感染性病因依次為：局灶性膿腫、結(jié)核、敗血癥。第34頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病因的分布和構(gòu)成2、腫瘤性疾?。海?）成人FUO前4位腫瘤性病因依次為：惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、急性白血病、原發(fā)性肝癌，占77.3%.老年人FUO腫瘤性病因以實(shí)體瘤占首位，其次是惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病。3、血管-結(jié)締組織疾?。海?）成人前4位病因依次為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、成人Still病，占71.8%。（2）老年人以巨細(xì)胞動(dòng)脈炎占首位。4、其他疾?。狠^多見的是藥物熱、功能性發(fā)熱。第35頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月5、自身免疫性疾病:占FUO患病人數(shù)的20%～30%，幾乎所有自身免疫性疾病患者都有發(fā)熱的表現(xiàn)，且很多以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)，并伴有關(guān)節(jié)痛、皮疹和多器官損害，需行標(biāo)志性抗原檢測才能確診。6、系統(tǒng)性紅斑狼瘡:90％以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱部分病例缺乏典型皮疹，較易誤診為感染性疾病。80％～95％以上的SLE病例抗核抗體試驗(yàn)陽性,抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體為SLE標(biāo)志性抗體.第36頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月7、結(jié)締組織疾病:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：約占FUO病因中6％;藥物熱,亞急性甲狀腺炎,混合性結(jié)締組織病(MCTD)第37頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)熱鑒別診斷·發(fā)熱伴寒戰(zhàn)—常見于肺炎球菌性肺炎、瘧疾發(fā)作初期、急性腎盂腎炎、急性膽囊炎、急性骨髓炎、丹毒、敗血癥、流行性腦脊髓膜炎、鉤端螺旋體病、藥物熱及急性溶血性疾病等·發(fā)熱伴結(jié)膜充血—多見于麻疹、斑疹傷寒、恙蟲病、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等·發(fā)熱伴口唇皰疹—可見于流行性感冒、肺炎球菌性肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等

第38頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)熱鑒別診斷·發(fā)熱伴皮疹—常見于猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、麻疹、斑疹傷寒、恙蟲病、傷寒等；在風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、藥物熱及惡性淋巴瘤等亦可見各型皮疹·發(fā)熱伴黃疸—最多見于肝臟和膽道系統(tǒng)的疾??；此外，在涉及到與膽紅質(zhì)代謝有關(guān)的疾病，如溶血性疾患、腫瘤、充血性心力衰竭及胰頭癌等，均可引起黃疸.·發(fā)熱伴出血現(xiàn)象—可見于重癥麻疹、斑疹傷寒、恙蟲病、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、重癥病毒性肝炎、敗血癥、急性與亞急性心內(nèi)膜炎、急性再生障礙性貧血、急性白血病等第39頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)熱鑒別診斷發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大—可見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核、恙蟲病、風(fēng)疹、白血病、敗血癥、淋巴肉瘤、傳染性單核細(xì)胞增多癥樣綜合征等發(fā)熱伴關(guān)節(jié)腫痛—常見于風(fēng)濕熱、結(jié)核病、結(jié)締組織病、猩紅熱、敗血癥、布氏桿菌病等發(fā)熱伴昏迷—先發(fā)熱后昏迷，可見于斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙腦炎、斑疹傷寒、中毒性菌痢、重癥傷寒、腦型瘧疾、中暑等；先昏迷后發(fā)熱，可見于腦出血、巴比妥類藥物中毒等第40頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)熱待查的診斷思路和步驟：1、判斷有無發(fā)熱2、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱3、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱4、病因診斷第41頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）、判斷有無發(fā)熱：1、當(dāng)口溫超過37.3℃、肛溫超過37.7℃、腋溫超過37℃以上，且除外生理因素和測量方法誤差時(shí)即可診斷發(fā)熱。2、生理性體溫升高的常見原因：①進(jìn)食：可升高體溫0.2~0.7℃；②運(yùn)動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)可升高體溫1.5℃；③妊娠：妊娠前三月，可有持續(xù)低熱；④月經(jīng)：經(jīng)前低熱；⑤高溫環(huán)境；⑥生理性應(yīng)激：心情緊張、焦慮等。⑦原發(fā)性體溫升高：原因不明，多見于女性。第42頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱：1、器質(zhì)性發(fā)熱：存在病理因素，主要是由于致熱原間接或直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)水平升高，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱增加，而散熱不能相應(yīng)地隨之增加或散熱減少，體溫升高。特點(diǎn)是：體溫一般較高，≥38℃，常伴有相應(yīng)的組織器官病變、損傷的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的異常。第43頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月2、功能性發(fā)熱：主要是由自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，是產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。特點(diǎn)是：多為低熱，很少超過38℃，常伴由自主神經(jīng)功能失調(diào)的其他表現(xiàn)。除排卵后低熱、妊娠期低熱以及在高溫環(huán)境引起的生理性低熱外，第44頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月常見的功能性低熱有：（1）原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常；低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，熱型較規(guī)則，體溫波動(dòng)在0.5℃以內(nèi)。（2）感染后低熱：由于病毒、細(xì)菌、原蟲等病原微生物感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈，可能與體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)溫度調(diào)定點(diǎn)的功能尚未恢復(fù)有關(guān)。如傷寒治愈后的低熱。（3）夏季低熱：多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱、且多發(fā)生于營養(yǎng)不良者或腦發(fā)育不全者。特點(diǎn)是：低熱僅發(fā)生在夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。第45頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱

1、感染性發(fā)熱特點(diǎn)：起病較急，伴有寒戰(zhàn)或無寒戰(zhàn)；常有感染中毒癥狀；常有感染的定位癥狀和體征；常伴有外周血像異常改變，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或減低；四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT）：如中性粒細(xì)胞還原NBT超過20%，提示有細(xì)菌性感染，有助于與病毒性感染及非感染性發(fā)熱鑒別；C-反應(yīng)蛋白（CRP）測定：陽性提示有細(xì)菌性感染及風(fēng)濕類疾??；陰性多為病毒性感染或非感染性發(fā)熱；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酯酶積分：正常值0~37，增高越多越有利于細(xì)菌性感染的診斷；第46頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月2、非感染性發(fā)熱的特點(diǎn)：①一般發(fā)熱時(shí)間較長，常超過2月，時(shí)間越長可能性越大；②長期發(fā)熱但一般情況較好，無明顯感染中毒癥狀。③常伴有貧血、無痛性多部位的淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。④血管-結(jié)締組織疾病發(fā)熱常伴有皮疹和多器官受損的表現(xiàn)。⑤腫瘤性發(fā)熱患者常伴有不明原因的體重明顯下降等表現(xiàn)。第47頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月4、病因診斷：（1）、診斷的基本原則：“一個(gè)、常見、多發(fā)、可治、器質(zhì)性疾病”。（2）、診斷的方法：詳細(xì)詢問病史、全面細(xì)致的體格檢查，選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查和必要的診斷性治療。第48頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月六、發(fā)熱待查的診斷方法：（一）、詳細(xì)詢問病史和全面細(xì)致的體格檢查：全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確無誤的病史是作出正確診斷的關(guān)鍵。體檢資料是比較客觀的，常能證實(shí)病史中的訴述和發(fā)現(xiàn)病史中的遺漏，準(zhǔn)確、全面、系統(tǒng)地進(jìn)行體格檢查，發(fā)現(xiàn)一些陽性病理體征，常能為診斷提供重要線索。第49頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月1、病史詢問的要點(diǎn)：

發(fā)熱待查大多是以長期發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，因此，對(duì)發(fā)熱的經(jīng)過及特點(diǎn)要重點(diǎn)詳細(xì)詢問。①發(fā)熱有無誘因。②有無前驅(qū)癥狀；③發(fā)熱的方式，是急驟還是緩慢；④發(fā)熱的程度、有無規(guī)律性（熱型）；⑤發(fā)熱時(shí)的伴隨癥狀和自覺癥狀；⑥發(fā)熱以來至就診時(shí)的診療經(jīng)過；⑦解熱劑、抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用情況。第50頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月個(gè)人史此外，不能忽視對(duì)個(gè)人既往史（疾病史、手術(shù)史、外傷史、藥物過敏史、輸血史、預(yù)防接種史等），家族史（家庭成員中有無類似疾病或特殊疾?。?、個(gè)人生活史（生活和工作的環(huán)境情況、飲食生活習(xí)慣和嗜好、寵物侍養(yǎng)和動(dòng)物接觸情況、傳染病人或類似病人接觸史等）、旅游史和冶游史等的詳細(xì)詢問。第51頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月2、發(fā)熱相關(guān)因素與疾病病因的關(guān)系：（1）、起病情況：一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染；典型傷寒、結(jié)核等除外。非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢。惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)（2）、熱型：①稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎②弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、風(fēng)濕熱第52頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月3、發(fā)熱相關(guān)因素與疾病病因的關(guān)系③間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌?、懿顭幔翰剪斁、菹臒幔簲⊙Y⑥馬鞍熱：登革熱⑦回歸熱：回歸熱、何杰金?、嗖灰?guī)則熱：結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、流感、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤第53頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月4、伴隨癥狀與體征：（1）寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)、高熱可見于多種急性疾病，如反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱則多發(fā)生于細(xì)菌感染播散（病原體一時(shí)侵入血流），某種并發(fā)癥的發(fā)展階段（如局限性膿腫侵入血流），寄生蟲的自然生物學(xué)周期（如瘧疾）或腫瘤壞死液化吸收等。臨床上以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見；罕見：結(jié)核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風(fēng)濕熱。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別（2）面容：傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等。（3）皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)等。第54頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月4、伴隨癥狀與體征：幾種特征性皮疹：萊姆病—慢性移行性紅斑皮肌炎—淡紫色眼瞼結(jié)節(jié)性脂膜炎—皮下結(jié)節(jié)（4）淋巴結(jié)腫大：全身性淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大：局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等第55頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月5、體格檢查的幾個(gè)要點(diǎn)和要求：養(yǎng)成全面、系統(tǒng)、反復(fù)地“從頭到腳”細(xì)致地檢查的習(xí)慣。不放過任何可疑體征；不放過任何部位；疑是感染性疾病時(shí)應(yīng)注意檢查具有和外界相通的部位。如外耳道、鼻道、鼻咽部、氣道、膽道、尿道和外陰等；要注意檢查容易被忽視或遺漏的淋巴結(jié)腫大、皮疹和口、咽、甲狀腺、外陰等部位；需要引起重視一些重要的體征：皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛等；第56頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）、選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查：有針對(duì)性地應(yīng)用檢測手段和準(zhǔn)確的檢測結(jié)果有助于疾病的確診。常規(guī)檢查項(xiàng)目：血、尿、便常規(guī)，血生化、胸片、腹部B超。1、疑為感染性疾?。海?）、炎癥標(biāo)志物檢查：白細(xì)胞總數(shù)及分類、血沉、C-反應(yīng)蛋白、唾液酸、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清銅藍(lán)蛋白；（2）、病原學(xué)檢查：各種病原微生物的培養(yǎng)、涂片鏡檢和分子生物學(xué)PCR技術(shù)檢測等。第57頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查：1、疑為感染性疾?。海?）、血清學(xué)檢查：各種病原微生物抗原、抗體的檢測。（4）、皮內(nèi)試驗(yàn)：PPD、組織胞漿菌皮內(nèi)試驗(yàn)、布氏桿菌病皮內(nèi)試驗(yàn)、肺吸蟲病皮內(nèi)試驗(yàn)、血吸蟲病皮內(nèi)試驗(yàn)和華枝睪吸蟲病皮內(nèi)試驗(yàn)。（5）、影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI、X-線等。第58頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月2、疑為腫瘤性疾?。海?）、影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI、X-線、PET、胃腸鋇餐、血管造影、泌尿道造影、ERCP、PTC等。。（2）、內(nèi)窺鏡檢查：纖維支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、胸腔鏡、腹腔鏡等。（3）、腫瘤標(biāo)志物：①甲胎蛋白（AFP）：原發(fā)性肝癌、生殖細(xì)胞癌。②癌胚抗原（CEA）：消化道癌、肺癌、乳腺癌。③糖鏈抗原19-9（CA19-9）：胰腺癌、膽管癌、腺化道癌。糖鏈抗原50(CA50)：胰腺癌、膽管癌、腺化道癌。第59頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月3、疑為血管