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急性創(chuàng)傷的急救評分標(biāo)準(zhǔn)演示文稿目前一頁\總數(shù)八十三頁\編于六點(優(yōu)選)急性創(chuàng)傷的急救評分標(biāo)準(zhǔn)目前二頁\總數(shù)八十三頁\編于六點體育運動目前三頁\總數(shù)八十三頁\編于六點娛樂活動目前四頁\總數(shù)八十三頁\編于六點交通事故目前五頁\總數(shù)八十三頁\編于六點航空事故目前六頁\總數(shù)八十三頁\編于六點發(fā)達(dá)社會的嚴(yán)重疾病——創(chuàng)傷目前七頁\總數(shù)八十三頁\編于六點現(xiàn)代創(chuàng)傷的危害現(xiàn)代創(chuàng)傷是威脅人類生命的主要疾病創(chuàng)傷增加家庭、社會負(fù)擔(dān),導(dǎo)致貧困創(chuàng)傷占據(jù)大量醫(yī)療資源、打亂正常醫(yī)療秩序我國創(chuàng)傷死亡率城市第三位,農(nóng)村第四位交通事故是現(xiàn)代創(chuàng)傷的主要原因,災(zāi)難和突發(fā)事故是創(chuàng)傷高發(fā)期創(chuàng)傷發(fā)病率第一位:四肢,死亡率第一位:顱腦創(chuàng)傷顱腦創(chuàng)傷是創(chuàng)傷領(lǐng)域最主要的死亡原因顱腦創(chuàng)傷住院周期長,死亡率、致殘率高目前八頁\總數(shù)八十三頁\編于六點創(chuàng)傷無處不在目前九頁\總數(shù)八十三頁\編于六點易混淆的概念1.多發(fā)傷:指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷,且至少有一處損傷是危及生命的。常伴有大出血、休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂,從而危及生命。診斷時必須作全面檢查,以免漏診。治療上,首先是保全生命,其次是保全肢體。
目前十頁\總數(shù)八十三頁\編于六點易混淆的概念2.多處傷:指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個肢體有兩處以上的骨折,一個臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。戰(zhàn)傷統(tǒng)計時,常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。此時主要指某傷員同時有兩處以上部位受傷。目前十一頁\總數(shù)八十三頁\編于六點易混淆的概念3.多系統(tǒng)傷:多個重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時發(fā)生損傷。嚴(yán)重創(chuàng)傷,特別是多發(fā)傷,常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷,如嚴(yán)重肺損傷合并大血管傷,創(chuàng)傷分類統(tǒng)計時,一般不作為專門的分類詞應(yīng)用。目前十二頁\總數(shù)八十三頁\編于六點易混淆的概念4.聯(lián)合傷:指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷,因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔,有時腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難,因此,往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。目前十三頁\總數(shù)八十三頁\編于六點易混淆的概念
5.合并傷:
兩處以上損傷時,除主要較重的損傷外的其他部位較輕的損傷。如嚴(yán)重顱腦傷合并肋骨骨折,肋骨骨折為合并傷;肝破裂合并脾臟被膜下血腫,脾臟被膜下血腫為合并傷等。通常不作為分類詞應(yīng)用。目前十四頁\總數(shù)八十三頁\編于六點易混淆的概念6.復(fù)合傷
(combinedinjuries):兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個典型的復(fù)合傷。目前十五頁\總數(shù)八十三頁\編于六點多發(fā)傷關(guān)于多發(fā)傷的定義目前尚無統(tǒng)一,各家說法不一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,嚴(yán)重的多發(fā)傷的概念應(yīng)包含三個內(nèi)容:(1)各種創(chuàng)傷是由同一種致傷因素造成;(2)人體同時或相繼遭受兩處或兩處以上解剖部位或其中臟器的損傷;(3)至少其中一處損傷可危及生命或?qū)е螺^重殘疾。目前十六頁\總數(shù)八十三頁\編于六點發(fā)病率創(chuàng)傷是當(dāng)今45歲以下人群死亡的首要原因,在西方發(fā)達(dá)國家其死亡率僅次于心血管疾病和腫瘤,約占全球死亡率的7%。在我國,隨著國民經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展,其死亡率也呈持續(xù)上升趨勢。多發(fā)傷是急診經(jīng)常遇到的嚴(yán)重問題,是現(xiàn)代人類的主要死因之一。在美國創(chuàng)傷已成為死因第四位,在歐美等國家創(chuàng)傷成為40歲以下人口死亡的第一原因。2002年我國交通事故死亡11.6萬人。近年來,建筑業(yè)、交通業(yè)的發(fā)展,自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件、事故災(zāi)難、社會安全事件不斷發(fā)生,導(dǎo)致嚴(yán)重多發(fā)傷發(fā)病率有明顯增高趨勢。隨著社會發(fā)展、生活水平提高以及“以人為本”思想的確立,社會對創(chuàng)傷急救的要求也不斷提高,殷切希望獲得快捷、及時、有效的救治。進(jìn)一步認(rèn)識、研究嚴(yán)重多發(fā)傷,提高其救治成功率,降低死亡率、致殘率,是急救醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷外科和骨科面臨的一個重要的課題。目前十七頁\總數(shù)八十三頁\編于六點多發(fā)傷的特點1.致傷原因多,發(fā)生率高:當(dāng)前多發(fā)傷多為高能量損傷,常見于各種交通傷(陸路、鐵路、航空、水運)、爆炸傷、墜落傷、地震、災(zāi)害等造成交通事故中65%為嚴(yán)重多發(fā)傷。戰(zhàn)時多由于槍彈所造成。多發(fā)傷中嚴(yán)重多發(fā)傷的發(fā)生率一般為29.4%~31.5%。2.嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高:嚴(yán)重低氧血癥可高達(dá)90%。3.傷情重、休克發(fā)生率高:嚴(yán)重多發(fā)傷中休克發(fā)生率50%~80%。一般報道休克發(fā)生率50%,國內(nèi)有報道為66.7%。4.生理功能紊亂嚴(yán)重、病死率高:受傷部位越多,病死率越高。有報道,受傷2、3、4、5個部位的病死率分別為49%、60%、68%和71%。ISS評分越高,病死率越高。5.診斷困難,漏診率和誤診率高:損傷發(fā)生的突然性,閉合性與開放性損傷并存,多部位、多系統(tǒng)創(chuàng)傷并存,明顯外傷和隱蔽外傷并存,且傷員多半不能自訴傷情,導(dǎo)致診斷困難,易發(fā)生漏診和誤診。有學(xué)者報道387例多發(fā)傷早期誤診率為12%。目前十八頁\總數(shù)八十三頁\編于六點6.
對多發(fā)傷的處理要求高:在處理上常相互矛盾,存在著處理順序先后、主要矛盾和次要矛盾、科室的歸屬等問題,導(dǎo)致對多發(fā)傷患者的診治延誤。7.
傷后并發(fā)癥及感染發(fā)生率高:由于傷口污染,傷情嚴(yán)重、復(fù)雜、患者生理功能紊亂,常伴有休克,加之認(rèn)識不足,處理不及時、不當(dāng)?shù)纫蛩?易發(fā)生感染等并發(fā)癥。8.
致殘率高:(1)嚴(yán)重多發(fā)傷(ISS≥16)的致殘率達(dá)36%;(2)多發(fā)傷,尤其是嚴(yán)重多發(fā)傷,造成器官或系統(tǒng)的損害及功能不全;(3)四肢骨、關(guān)節(jié)損傷常為非致命傷,在早期處理致命傷之后,往往失去治療的最佳時機(jī)。多發(fā)傷的特點目前十九頁\總數(shù)八十三頁\編于六點創(chuàng)傷分級紅色(級別)創(chuàng)傷
?創(chuàng)傷性心臟停搏(譯者注:是否可用TraumaticArrest)
?呼吸道受限
?血壓<90,或小兒休克
?頭外傷且格拉斯哥昏迷評分<8
?近腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端(以上)離斷
?外傷合并燒傷面積>15%(II度或III度)或呼吸性窘迫
?大血管損傷
?氣管插管者
?肢體癱瘓
?軀干、頭部、頸部或四肢貫穿傷且觸不到脈搏
?由外院轉(zhuǎn)入靠輸血維持生命者
?由急診室醫(yī)生判定的紅色創(chuàng)傷
目前二十頁\總數(shù)八十三頁\編于六點創(chuàng)傷分級白色(級別)創(chuàng)傷
?一處或多處長骨近端骨折
?骨盆骨折
?妊娠>24周懷疑腹部或骨盆損傷
?由其他地方(醫(yī)院)轉(zhuǎn)入需要??苿?chuàng)傷治療者
?連枷胸
?解救受困者(如從交通事故損毀的車輛中將受傷者救出)時間>20分鐘
?由交通工具(汽車)飛出受傷者
?同一客艙有其他乘客死亡
?年齡>65歲合并任何一種綠色創(chuàng)傷
?意識喪失>2分鐘
?其他由急診室醫(yī)生判定的白色創(chuàng)傷
目前二十一頁\總數(shù)八十三頁\編于六點創(chuàng)傷分級綠色(級別)創(chuàng)傷
?“只有受到(某種)機(jī)理(方式)的創(chuàng)傷”,但患者意識正常,生命體征平穩(wěn)且無明顯嚴(yán)重?fù)p傷(注意:某些“機(jī)理”屬于“白色創(chuàng)傷”)
?“只有創(chuàng)傷機(jī)理”的病例如果合并高齡或嚴(yán)重的預(yù)存情況可升級為白色級別(創(chuàng)傷)。
?某些“機(jī)理”沒有定義在院前創(chuàng)傷分類方案中;機(jī)理與之相似的創(chuàng)傷也可定為綠色級別(創(chuàng)傷)。這包括鈍器傷。
目前二十二頁\總數(shù)八十三頁\編于六點多發(fā)傷的急救急救醫(yī)學(xué)的基本原則是:救命第一、救傷第二。隨著急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展,人們對急救的組織、理論、形式、技術(shù)等都進(jìn)行了多方面探索與實踐,強(qiáng)調(diào)生命與臟器功能支持應(yīng)貫徹到創(chuàng)傷診治全過程中,尤其強(qiáng)調(diào)早期急救的整體性與時效性,確立了危重創(chuàng)傷救治“黃金一小時”理念,提出了將院前急救、急診室(科)及ICU連成一體的三環(huán)相扣學(xué)說,院前急救、院內(nèi)診治及康復(fù)治療三階段相連觀點,以達(dá)到及時正確搶救和治療、減少死亡、減少致殘、提高療效的目的。多發(fā)傷急救是一個序貫的過程,包括院前急救和院內(nèi)的急救。目前二十三頁\總數(shù)八十三頁\編于六點院前急救院前急救的重要性已逐漸被醫(yī)學(xué)部門和社會所認(rèn)識。院前急救的主要工作:
現(xiàn)場傷情評估
有限的生命拯救
快速安全后送。目前二十四頁\總數(shù)八十三頁\編于六點院前急救的主要原則:
(1)將患者轉(zhuǎn)移到安全區(qū)域;
(2)緊急救命處理,遵循ABC法則,保持氣道通暢(airway)、呼吸(breathing)和循環(huán)(circulation)功能的維持;
(3)其他處理,包括神經(jīng)系統(tǒng)損傷和功能的評估、全身體檢等;
(4)聯(lián)系醫(yī)療單位;
(5)快速轉(zhuǎn)運。院前急救目前二十五頁\總數(shù)八十三頁\編于六點具體內(nèi)容包括
(1)基本生命維持(basiclifesupport,BLS):包括非侵入性干預(yù),如包扎傷口、壓迫止血、固定、骨折夾板固定、給氧及徒手心肺復(fù)蘇等。
(2)高級生命支持(advancedlifesupport,ALS):有專門訓(xùn)練人員提供,除BLS技術(shù)外,還包括氣管插管、靜脈輸液、藥物應(yīng)用等、胸腔穿刺引流等侵入性操作。(3)超高級生命支持:指對瀕死患者用便攜式體外循環(huán)機(jī)和人工肺進(jìn)行體外循環(huán)和呼吸支持院前急救目前二十六頁\總數(shù)八十三頁\編于六點院前急救因該提倡“搶了就跑”,在現(xiàn)場完成BLS后,即“鉑金十分鐘”內(nèi)在現(xiàn)場按照ABC法則處理,穩(wěn)定病情后,就快速轉(zhuǎn)運,急救人員每5分鐘就應(yīng)自問“為何還在這里?”轉(zhuǎn)運的方法應(yīng)根據(jù)病情、到醫(yī)療單位的距離、現(xiàn)場情況、交通條件和氣候等因素決定,力爭不超過5分鐘。院前急救目前二十七頁\總數(shù)八十三頁\編于六點院內(nèi)急救院內(nèi)急救仍強(qiáng)調(diào)對癥和救命爭取時間,分秒必爭為傷員實施迅速、正確、有效的急救措施努力將院內(nèi)急救術(shù)前時間控制在30分鐘以內(nèi)式提高院內(nèi)急救水平的關(guān)鍵。目前二十八頁\總數(shù)八十三頁\編于六點多發(fā)傷患者的診斷多發(fā)傷患者的診斷:
為了避免漏診和檢查無序
多發(fā)傷患者可以概括為CRASHPLAN
即循環(huán)(cardiac)、呼吸及胸廓(respiration)、腹部(abdomen)、脊髓和脊柱(spine)、頭(head)、骨盆(plevis)、四肢(limb)、動脈(arteries)、和神經(jīng)(nerve)等多系統(tǒng)多部位。目前二十九頁\總數(shù)八十三頁\編于六點多發(fā)傷的處理多發(fā)傷的處理:
多發(fā)傷的處理重點和先后順序十分重要。
應(yīng)區(qū)別輕重緩急,優(yōu)先處理危及生命的損傷。
多發(fā)傷的緊急處理可以按照VIPCO程序進(jìn)行,即保證患者有通暢的氣道和正常的通氣和給氧(Ventilation),在糾正缺氧時快速建立多條輸液通道(infusion),監(jiān)護(hù)心臟波動,維持心臟功能(plusation),控制出血(controlbleeding)和手術(shù)(operation)。目前三十頁\總數(shù)八十三頁\編于六點1、保持呼吸道通暢是其他后續(xù)搶救治療的前提查明有無對傷員生命構(gòu)成迫在眉睫的威脅、需要立即處理的傷情,如氣道阻塞、張力性氣胸、開放性氣胸等,如果有,必須及時解決,否則傷員將很快死亡。維持正常的頭頸部體位,徹底清除口咽部異物、保持呼吸道通暢。對氣管插管很難成功,而氣管切開有比較費時時,更為快速、實用的方法時是行環(huán)甲膜穿刺或者切開,以緩解病情,為下一步處理(氣管切開或氣管插管)贏得時間。對于伴有顱腦創(chuàng)傷的患者及時解除可能導(dǎo)致腦疝發(fā)生的顱內(nèi)高壓也是需要完成的緊急任務(wù)。多發(fā)傷的處理目前三十一頁\總數(shù)八十三頁\編于六點2、及時控制出血、減輕缺血缺氧損害是救治成功的基礎(chǔ)傷后數(shù)小時內(nèi)是嚴(yán)重多發(fā)傷傷員死亡的高峰,其主要原因為出血,這些傷員如果搶救及時,一方面可迅速控制出血,挽救傷員的生命;另一方面減少缺血缺氧性損害,可大大減少內(nèi)臟并發(fā)癥的發(fā)生,提高救治效果。因此,及時控制出血,減輕缺血缺氧損害在嚴(yán)重多發(fā)傷早期救治中至關(guān)重要。創(chuàng)傷急救過程中強(qiáng)調(diào)“黃金時間”,主要指早期控制出血,減輕出血本身及其繼發(fā)性病理損害,為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治成功打下基礎(chǔ)。同時進(jìn)行容量復(fù)蘇,糾正休克。對于未控制出血的創(chuàng)傷性休克,近年來主張行限制性復(fù)蘇治療。多發(fā)傷的處理目前三十二頁\總數(shù)八十三頁\編于六點3、維持生命體征穩(wěn)定,完善體格檢查是防止誤診漏診的重要措施患者生命體征初步穩(wěn)定后,應(yīng)對傷員按系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查。包括格拉斯哥評分、瞳孔大小、對稱性和對光反射。必要的輔助檢查也應(yīng)在此時進(jìn)行,如X線攝片、頭頸和軀干CT、腹部B超等,所有的檢查要以少搬動傷員為原則。多發(fā)傷的處理目前三十三頁\總數(shù)八十三頁\編于六點4、及時正確的手術(shù)是救治成功的關(guān)鍵嚴(yán)重多發(fā)傷大多數(shù)需要手術(shù)治療,這類傷員在急診室逗留的時間不宜過長,在完成急救措施和必需的相關(guān)檢查后盡快宋手術(shù)室由???有時是多個專科)醫(yī)師處理。正確的手術(shù)方法取決于正確的診斷及傷情判斷。手術(shù)應(yīng)優(yōu)先解決危及生命的損傷,顱腦、胸部和腹部損傷是處理的重點,如顱內(nèi)血腫、肝脾破裂出血等,然后再處理其它損傷。多發(fā)傷的處理目前三十四頁\總數(shù)八十三頁\編于六點損害控制手術(shù):對于嚴(yán)重多發(fā)傷患者的手術(shù)應(yīng)該貫徹?fù)p害控制手術(shù)(damagecontroloperation,DCO),其根本原則是迅速控制出血及阻斷空腔臟器內(nèi)容物外溢污染,防止代謝性酸中毒、低溫、凝血障礙等創(chuàng)傷后直接和間接的損傷導(dǎo)致的“致命三聯(lián)征”即:頑固性低體溫(<35℃)頑固代謝性酸中(pH<7.30,BE-6~-15,血乳酸>5mmol/L)和凝血障礙(凝血酶原時間或凝血活酶時間超過正常的50%)對于這類患者不求完全確定性修復(fù),要求縮短手術(shù)時間,力求避免生理機(jī)能的進(jìn)一步紊亂。迅速完成手術(shù)后,送ICU進(jìn)行復(fù)蘇,待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行確定性手術(shù)。多發(fā)傷的處理目前三十五頁\總數(shù)八十三頁\編于六點5、維護(hù)重要臟器功能,減少臟器并發(fā)癥是救治成功的保證多發(fā)傷傷員由于創(chuàng)傷后應(yīng)激、休克及感染等易導(dǎo)致臟器并發(fā)癥。而一旦發(fā)生內(nèi)臟并發(fā)癥將直接威脅傷員的生命,因此重點在于早期防治內(nèi)臟并發(fā)癥。臨床上常見的并發(fā)癥為ARDS、MODS和應(yīng)激性潰瘍。創(chuàng)傷后ARDS發(fā)生率高,且常常作為MODS的先導(dǎo),死亡率高,因此ARDS的防治至關(guān)重要ARDS的治療應(yīng)盡快糾正低氧血癥,及時采用正確的呼吸機(jī)通氣以改善通氣和換氣功能,建立和維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性,既要及時補(bǔ)充血容量,保證維持重要器官和組織的正常灌注,又要適當(dāng)控制輸液量,減輕肺損傷。另外,創(chuàng)傷還可以促使凝血系統(tǒng)紊亂,導(dǎo)致DIC發(fā)生。
多發(fā)傷的處理目前三十六頁\總數(shù)八十三頁\編于六點重要臟器的功能監(jiān)測
(1)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測:傳統(tǒng)的循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo),如觀察意識、皮膚、觸摸周圍的動脈搏動,測量血壓及中心靜脈壓等,是估價心功能及循環(huán)動態(tài)的主要方法,亦可通過Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測。
目前三十七頁\總數(shù)八十三頁\編于六點重要臟器的功能監(jiān)測
(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測:
包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫紺,連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度,定時做動脈血氣分析。
目前三十八頁\總數(shù)八十三頁\編于六點重要臟器的功能監(jiān)測
(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測:休克糾正,循環(huán)穩(wěn)定,即使增加給氧濃度,呼吸困難仍持續(xù)加重,應(yīng)懷疑并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。
目前三十九頁\總數(shù)八十三頁\編于六點重要臟器的功能監(jiān)測
(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測:
骨盆或長骨骨折后24~48h,傷員出現(xiàn)呼吸困難、紫紺,伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高、意識模糊、嗜睡、發(fā)熱、脈快,則為骨折后威脅傷員生命最嚴(yán)重的并發(fā)癥—脂肪栓塞綜合征(FES)。
目前四十頁\總數(shù)八十三頁\編于六點重要臟器的功能監(jiān)測
(3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測:
合并顱腦損傷時,傷員意識由安靜轉(zhuǎn)入躁動,或由躁動轉(zhuǎn)入沉睡,結(jié)合瞳孔變化,多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。有條件者,可連續(xù)動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓(ICP)變化。目前四十一頁\總數(shù)八十三頁\編于六點重要臟器的功能監(jiān)測
(4)腎功能監(jiān)測:創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎血管壞死的臨床綜合征??赏ㄟ^嚴(yán)密觀察尿量及檢測尿比重來監(jiān)測。24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml,尿比重低且固定在1.010~1.020,經(jīng)過補(bǔ)液試驗,則可進(jìn)一步證實。
目前四十二頁\總數(shù)八十三頁\編于六點重要臟器的功能監(jiān)測
(4)腎功能監(jiān)測:具體方法是由靜脈輸入5%葡萄糖或5%右旋糖酐溶液500ml,然后測量每小時尿量。尿量增加,比重降低,則提示腎功能尚無器質(zhì)性病變,反之尿量不增,尿比重仍在1.010,再加上其它實驗室診斷(高鉀、高鎂、低鈉、低鈣、高磷酸癥),則提示腎功能。
目前四十三頁\總數(shù)八十三頁\編于六點心理護(hù)理
在搶救中幾乎所有傷員均有不同程度的恐懼心理,迫切要求得到最佳治療和護(hù)理。造成多發(fā)傷事件對傷員是一負(fù)性刺激,外傷、出血、疼痛、呼吸困難等癥狀以及各種監(jiān)護(hù)和搶救儀器的使用都會導(dǎo)致傷員恐懼和焦慮不安。因此,對意識清醒的傷員,心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個急救護(hù)理中。目前四十四頁\總數(shù)八十三頁\編于六點心理護(hù)理主動關(guān)心,同情傷員,緊急處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快,沉著冷靜,讓傷員有安全感。樹立時間就是生命的觀念,盡快采取相應(yīng)的急救措施。目前四十五頁\總數(shù)八十三頁\編于六點心理護(hù)理做好說服開導(dǎo)工作,解除其恐懼的心理。護(hù)士對傷員的焦躁行為應(yīng)善于忍耐和克制,不計較傷員的過激言行,使傷員能配合各項急救治療措施,早日康復(fù)。目前四十六頁\總數(shù)八十三頁\編于六點創(chuàng)傷評分TS評分是美國外科醫(yī)師學(xué)會推薦使用的評分系統(tǒng)。當(dāng)患者創(chuàng)傷TS評分在13分以下時,應(yīng)及時送往創(chuàng)傷中心救治。ISS或TS評分與生存率的相關(guān)系數(shù)在0.7~0.9之間。若把ISS、TS和年齡綜合起來,則可將相關(guān)系數(shù)提高到0.9以上。將此三者結(jié)合起來的評分稱為TRISS指數(shù)。創(chuàng)傷外科在1980年形成并開始發(fā)揮作用,并且變得越來越復(fù)雜。
創(chuàng)傷外科在1980年形成并開始發(fā)揮作用,已經(jīng)越來越精益求精。目前四十七頁\總數(shù)八十三頁\編于六點創(chuàng)傷評分目前四十八頁\總數(shù)八十三頁\編于六點創(chuàng)傷評分目前四十九頁\總數(shù)八十三頁\編于六點修訂創(chuàng)傷記分(revisionoftraumascore,RTS)毛細(xì)血管再充盈和呼吸狀態(tài)在現(xiàn)場不易測定,僅保留3個變量,組成了RTS(見表)。編碼值GCS收縮壓mmHg
呼吸次/分4321013~159~126~84~53>8976~8950~751~4910~29>296~91~5目前五十頁\總數(shù)八十三頁\編于六點CRAMS評分法<7:重傷,>7:輕傷參數(shù)級別分值循環(huán)(Circulation)毛細(xì)血管充盈正常和收縮壓>13.3kPa毛細(xì)血管充盈延遲或收縮壓11.3-13.2kPa毛細(xì)血管充盈消失或收縮壓<11.3kPa210呼吸(Respiration)正常異常(費力、淺或>35次/min)無呼吸運動210胸腹部(Abdmen-thorax)腹或胸均無壓痛腹或胸有壓痛腹肌抵抗、連枷胸或胸、腹有穿通傷210
運動(Movement)正?;蚍拿顑H對疼痛有反應(yīng)固定體位或無反應(yīng)210
語言(Speech)正常自動講話胡言亂語或不恰當(dāng)語言無或不可理解210目前五十一頁\總數(shù)八十三頁\編于六點創(chuàng)傷評分目前五十二頁\總數(shù)八十三頁\編于六點IIS目前五十三頁\總數(shù)八十三頁\編于六點IIS目前五十四頁\總數(shù)八十三頁\編于六點ISS評分舉例ISS區(qū)域損傷AIS編碼最高AISAIS平方頭頸部大腦挫傷140602.3頸內(nèi)動脈完全橫斷320212.4416面部耳撕裂傷210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血腫543800.339四肢股骨干骨折851800.339體表多部位擦傷ISS=34目前五十五頁\總數(shù)八十三頁\編于六點損傷嚴(yán)重度記分(injurysevertyscore,ISS)由JohnsHopkins大學(xué)Bakes等于1974年創(chuàng)用廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作ISS為身體3個最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。ISS<16輕傷,ISS≥16重傷,ISS≥25嚴(yán)重傷ISS有效范圍為1~75。而ISS=75只見于兩種情況:有三個體區(qū)都含有AIS5的損害(52+52+52=75);只要全身任何一個損傷達(dá)到AIS6,ISS自動升值為75。注意:當(dāng)AIS評分為9不能用來計算ISS值。目前五十六頁\總數(shù)八十三頁\編于六點ISS分六區(qū)頭頸:包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。面部:包括五官和頜面軟組織與骨骼。胸部:胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內(nèi)臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆內(nèi)臟器:腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾。四肢、骨盆和肩胛帶的損傷:包括扭傷、骨折、脫位和斷肢,但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷。體表傷:包括體表任何部位的皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。注意:ISS分區(qū)與AIS-90不一致(與AIS-85版本一致)。目前五十七頁\總數(shù)八十三頁\編于六點AIS目前五十八頁\總數(shù)八十三頁\編于六點目前五十九頁\總數(shù)八十三頁\編于六點目前六十頁\總數(shù)八十三頁\編于六點創(chuàng)傷指數(shù)(TraumaIndex,TI)1971年由Kirkpatrick等提出?,F(xiàn)在很少使用。0-7為輕傷,8-17中重度傷;≥17分為極重傷。1356部位肢體軀干背部胸腹頭頸創(chuàng)傷類型切割傷或挫傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP<13.6kPaP>100/minBP<10.6KPaP>140/min無脈搏呼吸倦睡嗜睡半昏迷昏迷意識胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸暫停目前六十一頁\總數(shù)八十三頁\編于六點院前指數(shù)(prehospitalindex,PHI)胸或腹部有穿通傷再加4分,PHI靈敏度94.4%0~3分輕傷死亡0手術(shù)2%;4~20分重傷死亡16.4%手術(shù)49.1%參數(shù)級別分值參數(shù)級別分值呼吸正常費力或淺<10次/分或需插管035收縮壓(mmHg)>10085~10075~850~750125神志正?;靵y或好動無可理解語言035脈率(次/分)≥12051~119<50305目前六十二頁\總數(shù)八十三頁\編于六點Glasgow昏迷分級(GCS)首先由Glasgow大學(xué)Teasdale等于1974年定量評估腦外傷的程度。采取運動反應(yīng)、言語反應(yīng)和睜眼反應(yīng)分別反映了中樞神經(jīng)功能、綜合能力和腦干功能(見表)。入院時GCS≤9分與死亡率密切相關(guān)。現(xiàn)場搶救時GCS評分不能正確判斷傷員的預(yù)后,因為初步復(fù)蘇可明顯改善現(xiàn)場GCS評分。GCS缺點:未考慮局灶性或偏側(cè)性、廣泛代謝過程或毒性反應(yīng)。Ross近期提出單用運動反應(yīng)一項來判斷腦外傷的嚴(yán)重性,與GCS評分一樣正確。目前六十三頁\總數(shù)八十三頁\編于六點表GCS注:三組反應(yīng)的總和為GCS評分,<8分為重度創(chuàng)傷,9~12分為中度,13~15分為輕度。近期有以神志狀態(tài)取代言語反應(yīng)的觀點,將正常、混亂、躁動、嗜睡和昏迷分別列為5、4、3、2和1分。運動反應(yīng)言語反應(yīng)睜眼反應(yīng)觀察項目評分觀察項目評分觀察項目評分能按指令運動肢體6對刺痛有反應(yīng)5無目的運動4異常屈曲反應(yīng)3異常伸直反應(yīng)2無反應(yīng)1正常5混亂4不恰當(dāng)詞句3不能理解的言語2無言語反應(yīng)1正常4對言語有反應(yīng)3對刺痛有反應(yīng)2無反應(yīng)1目前六十四頁\總數(shù)八十三頁\編于六點損傷嚴(yán)重度分級(AIS-ISS)
1971年美國醫(yī)學(xué)會提出簡化損傷分級(AbbreviatedInjuryScale,AIS)AIS編碼以解剖為基礎(chǔ),用數(shù)字表示。AIS-90版,九區(qū)法。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細(xì)化。AIS-90診斷編碼
AIS-90由診斷編碼和損傷評分兩部分組成,記為小數(shù)形式:XXXXXX.X。小數(shù)點前的6位數(shù)為損傷的診斷編碼,小數(shù)點后的1位數(shù)為傷情評分(有效值1~6分)。目前六十五頁\總數(shù)八十三頁\編于六點AIS-90的編碼首起左位數(shù)表示身體區(qū)域:1~9代表頭、面、頸、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表第二位代表解剖類型:用1~6分別代表:全區(qū)域、血管、神經(jīng)、器官(包括肌肉/韌帶)、骨骼、LOS(頭傷者意識喪失Lossofconsciousness)。例如:前兩位為41表示胸部皮膚損傷,42表示胸部血管損傷。第三四位數(shù):具體受傷器官代碼。各個器官按照英文名詞的第一個字母排序,序號為02~99。如肝臟排為第18位故編碼為“5418XX”第五六位數(shù):表示具體的損傷類型、性質(zhì)或程度。從02開始,用二位數(shù)字順序編排以表示具體的損傷。小數(shù)點后1位數(shù)表示多發(fā)傷傷員傷情嚴(yán)重性代碼。分六級:1輕度、2中度、3較嚴(yán)重、4嚴(yán)重、5危重、6致死性。以上編碼應(yīng)用較難掌握,實際編碼應(yīng)用評分工具。目前六十六頁\總數(shù)八十三頁\編于六點AIS-90的評分原則分?jǐn)?shù)意義舉例標(biāo)記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10cm或100cm2)AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴(yán)重傷,但無生命危險脾段破裂,組織丟失AIS45危重傷,具有死亡可能脾門破裂,大快毀損AIS56極重傷,基本無法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無傷不詳資料不詳無法評分者AIS9目前六十七頁\總數(shù)八十三頁\編于六點急性生理學(xué)及既往健康評分(APACHEⅡ)A.病理生理變化+4+3+2+10+1+2+3+4直腸溫度℃≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930`31.9≤29.9平均動脈壓mmHg≥160130~159110~12970~10950~69≤49心率次/分≥180140~179110`13970~10955~69≤39呼吸次/分≥5035~4925~3412~2410-116~9≤5FiO2≥0.5時A-aDO2≥500350~499200~349<200FiO2<0.5時PaO2≥7061~7055~60<55動脈血pH≥7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24<7.15血鈉mmol/L≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119≤110血鉀mmol/L≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9<2.5血肌酐mg/dl(腎衰×2)≥3.52~3.41.5~1.90.6~1.4<0.6血細(xì)胞壓積%≥6050~59.946~49.930~45.920~29.9<20WBC×109/L≥4020~39.915~19.93~14.91~2.9<1B.年齡分分?jǐn)?shù)C.既往健康評分有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制史,且為:FiO2為吸氧濃度A-aDO2為肺泡動脈血氧差≤4445~5455~6465~74≥7502356APACHEⅡ適用于ICU病人評分非手術(shù)或急診術(shù)后擇期術(shù)后5分2分APACHEⅡ=A+B+C,APACHEⅡ>20時死亡50%,為重癥目前六十八頁\總數(shù)八十三頁\編于六點小兒創(chuàng)傷評分系統(tǒng)(PTS)
在美國占小兒死亡原因第一位的是創(chuàng)傷,前述的評分系統(tǒng)不適用于小兒。Tepas應(yīng)用6個變量創(chuàng)立了PTS(見表3)。取每一變量輕微或無損傷者計+2分,重大或危及生命的損傷計-1分,在兩者之間計+1分??偡譃?12分~-6分,評分越低者損傷越嚴(yán)重。組成+2+1-1體重(kg)≥2010~20<10氣道正常能維持不能維持收縮壓mmHg≤9090~50<50中樞神經(jīng)系統(tǒng)清醒遲鈍或失去知覺昏迷開放性傷口無小大或穿透性骨骼無閉合性骨折開放或多發(fā)骨折目前六十九頁\總數(shù)八十三頁\編于六點多發(fā)傷(復(fù)合傷)搶救程序多發(fā)傷的再估計:動態(tài)觀察,發(fā)現(xiàn)隱蔽的深部損傷、繼發(fā)性損傷、并發(fā)癥如十二指腸破裂,胰腺損傷,隱性出血,繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等病史采集:受傷時間、方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時間,有否昏迷史體格檢查:按“CRASHPLAN”原則指導(dǎo)體檢(心臟-呼吸-腹部-脊柱-頭部-骨盆-四肢-動脈神經(jīng))實驗室檢查:查血型、交叉配血,作血氣電解質(zhì)、了解酸堿離子失衡、查生化、評價肝腎功能,查血常規(guī),反復(fù)多次,評估出血情況特殊檢查:X線、超聲、腹腔鏡、CT、MRI、腹腔穿刺V.通氣給氧清除氣道異物糾正舌后墜經(jīng)鼻或口氣管插管環(huán)甲膜切開氣管切開插管I.輸液抗休克建立靜脈通道1~3條液體復(fù)蘇血管活性藥物小劑量堿性藥物P.心肺腦復(fù)蘇呼吸心搏驟停,立即行CPR必要時開胸行胸內(nèi)心臟按壓C.控制出血一壓二捏三上鉗四吻合(修補(bǔ))二捏后快速輸血補(bǔ)液抗休克,再行進(jìn)一步治療O.確定性手術(shù)治療胸部損傷連枷胸,反常呼吸者:棉墊加壓固定;呼吸機(jī)正壓通氣行氣道內(nèi)固定;肋骨牽引外固定;血氣胸:行胸腔閉式引流,一次性引出1000~1500ml以上血量或引流3h內(nèi),引流速度在200ml/h以上者──剖胸探查心臟損傷:及時修補(bǔ)腹部損傷診斷明確,及時行剖腹探查動態(tài)觀察,做兩手準(zhǔn)備四肢、骨盆、脊柱損傷四肢開放性骨折:充分復(fù)蘇,盡早清創(chuàng),一期切復(fù)內(nèi)固定術(shù)閉合性骨折:外固定,病情穩(wěn)定后再進(jìn)一步處理骨盆骨折:單純性一般臥床處理;合并血管、神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟器損傷,及時手術(shù)治療脊柱骨折:單純性臥床休息;骨折不穩(wěn)定,移位或合并脊髓損傷時,盡早行椎板減壓、脊髓探查、內(nèi)固定術(shù)其它損傷對癥處理顱腦損傷開放性顱腦損傷,顱骨凹陷性骨折,顱內(nèi)血腫,腦疝等明確需要手術(shù)治療的,應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備,盡早手術(shù)不需要或不適應(yīng)手術(shù)治療的,行保守治療初步控制窒息、休克、大出血后行進(jìn)一步評估各部位傷的確定性治療初期搶救VIPCO程序心搏呼吸驟停者行CPR,神志昏迷者保持呼吸道通暢,注意生命體征心搏呼吸驟停者行CPR,神志昏迷者保持呼吸道通暢,注意生命體征排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命現(xiàn)象傷員搶救現(xiàn)場、急診室進(jìn)行快速、全面的初步評估目前七十頁\總數(shù)八十三頁\編于六點嚴(yán)重胸外傷搶救程序護(hù)理與監(jiān)護(hù)心包穿刺、心包減壓抗休克緊急開胸手術(shù)加壓包扎使用呼吸機(jī)氣道內(nèi)固定糾正反常呼吸患側(cè)胸部第2-3肋間與鎖骨中線交點處用粗針頭(16-18號)穿刺排氣減壓胸腔閉式引流搶救措施胸部外傷史低血壓頸靜脈怒張心音低而遙遠(yuǎn)奇脈極度呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺、呼吸三凹癥有皮下氣腫、縱膈氣腫患側(cè)呼吸音減弱,叩診出現(xiàn)高清音氣管向健側(cè)移位低血壓胸壁浮動呼吸困難、出現(xiàn)反常呼吸紫紺、低氧血癥氣管向健側(cè)移位患側(cè)呼吸音減弱低血壓休克
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