護(hù)士給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范(改)

內(nèi)容給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施安全用藥無懲罰文化臨床用藥錯(cuò)誤報(bào)告體系的介紹運(yùn)用RCA進(jìn)行典型案例分析目前一頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)用藥錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤（MedicationError,ME）是指藥物使用過程中出現(xiàn)的任何可預(yù)防事件，導(dǎo)致用藥不當(dāng)或患者受損。其可以出現(xiàn)在處方、醫(yī)囑、藥物標(biāo)簽與包裝、藥物名稱、藥物混合、配方、發(fā)藥、給藥、用藥指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)及應(yīng)用等過程中[1]。[1]AmericanSocietyofHospitalPharmacists.ASHPguidelinesonpreventingmedicationerrorsinhospitals.AmJHospPharm.1993;50:305–14.目前二頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)拒做“瑞士奶酪”，提升患者安全

目前三頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)用藥錯(cuò)誤發(fā)生的環(huán)節(jié)48%被阻止33%被阻止34%被阻止只有2%被阻止目前四頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)目前五頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)錯(cuò)誤類型：錯(cuò)誤的患者風(fēng)險(xiǎn)因素：昏迷患者、轉(zhuǎn)床患者等防范措施：推薦使用條形碼技術(shù)，確保藥品、患者、藥物治療執(zhí)行者的一一對(duì)應(yīng)；給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范目前六頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)錯(cuò)誤類型：錯(cuò)誤的藥物風(fēng)險(xiǎn)因素：形似聲似的藥品防范措施：醒目標(biāo)簽給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范目前七頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)高危藥品管理目前八頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)A級(jí)高危藥品

A級(jí)高危藥品是高危藥品管理的最高級(jí)別，是使用頻率高，一旦用藥錯(cuò)誤，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高的高危藥品。必須重點(diǎn)管理和監(jiān)護(hù)，具體包含以下幾類：高滲葡萄糖注射液（20%或以上）胰島素（皮下或靜脈用）濃氯化鉀注射液100ml以上的滅菌注射用水硝普鈉注射液磷酸鉀注射液靜脈用強(qiáng)心藥（如地高辛、米力農(nóng)）靜脈用抗心律失常藥（如胺碘酮）濃氯化鈉注射液阿片酊高危藥品管理目前九頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)A級(jí)高危藥品管理措施應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識(shí)。病區(qū)藥房發(fā)放A級(jí)高危藥品必須在發(fā)藥單上注明高危標(biāo)識(shí)，藥品核發(fā)人、領(lǐng)用人須在專用領(lǐng)單上簽字。護(hù)理人員執(zhí)行A級(jí)高危藥品醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明高危，雙人核對(duì)后給藥。A級(jí)高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置A級(jí)高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。高危藥品管理目前十頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)B級(jí)高危藥品

B級(jí)高危藥品是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成嚴(yán)重傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較A級(jí)低，具體有以下幾類：抗血栓藥（抗凝劑，如華法林）靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)藥（如腎上腺素）靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如普萘洛爾）硬膜外或鞘內(nèi)注射藥放射性靜脈造影劑吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）注射用化療藥靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥（如咪達(dá)唑侖）小兒口服用中度鎮(zhèn)靜藥（如水合氯醛）注射用阿片類鎮(zhèn)痛藥凝血酶凍干粉高危藥品管理目前十一頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)B級(jí)高危藥品管理措施藥庫、藥房和病區(qū)小藥柜等藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識(shí)。護(hù)理人員執(zhí)行B級(jí)高危藥品醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明高危，雙人核對(duì)后給藥。B級(jí)高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置B級(jí)高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。高危藥品管理目前十二頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)C級(jí)高危藥品C級(jí)高危藥品是高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較B級(jí)低，具體有以下幾類：口服降糖藥阿片類鎮(zhèn)痛藥脂質(zhì)體藥物肌肉松弛劑（如維庫溴銨）心臟停搏液口服化療藥腹膜和血液透析液中藥注射劑高危藥品管理目前十三頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)C級(jí)高危藥品管理措施醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置C級(jí)高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。門診藥房藥師和治療班護(hù)士核發(fā)C級(jí)高危藥品應(yīng)進(jìn)行專門的用藥交代。高危藥品管理目前十四頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)錯(cuò)誤的給藥技術(shù)：劑型、劑量、給藥途徑、給藥速度。風(fēng)險(xiǎn)因素：口頭醫(yī)囑，急診忙亂中，藥品知識(shí)缺乏防范措施：對(duì)所有醫(yī)囑及用藥過程進(jìn)行規(guī)范記錄，針對(duì)醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。對(duì)患者使用的用藥相關(guān)設(shè)備與裝置（如，靜脈泵、中央靜脈置管等）進(jìn)行定期評(píng)估、檢修、校正與更換、并留存記錄；規(guī)范藥品知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范目前十五頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)錯(cuò)誤類型：使用過期或儲(chǔ)存不當(dāng)?shù)乃幬镲L(fēng)險(xiǎn)因素：未及時(shí)檢查有效期及正確的儲(chǔ)存藥品防范措施：定期檢查藥品有效期；藥品儲(chǔ)存信息的培訓(xùn)給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范目前十六頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)錯(cuò)誤類型：遺漏差錯(cuò)、額外劑量風(fēng)險(xiǎn)因素：忙亂、交接班防范措施：建立雙核對(duì)流程，制定標(biāo)準(zhǔn)化交接班流程，確保溝通充分、有效；給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范目前十七頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)內(nèi)容給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施安全用藥無懲罰文化臨床用藥錯(cuò)誤報(bào)告體系的介紹運(yùn)用RCA進(jìn)行典型案例分析目前十八頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)護(hù)士瑪麗發(fā)錯(cuò)藥之后目前十九頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)差錯(cuò)管理的2種觀點(diǎn)個(gè)人觀personalapproach系統(tǒng)觀systemapproach錯(cuò)誤原因個(gè)人原因。人們的心理失常如遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏忽、輕率等。系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。是人就會(huì)犯錯(cuò)誤，即使最好機(jī)構(gòu)內(nèi)的最優(yōu)秀的工作人員都有可能犯錯(cuò)誤。當(dāng)錯(cuò)誤發(fā)生后，事情的關(guān)鍵不是追究誰犯了這個(gè)錯(cuò)誤，而是弄清系統(tǒng)出了什么問題以及為什么出現(xiàn)這些問題。防范對(duì)策處罰犯錯(cuò)誤的人，如點(diǎn)名批評(píng)、教育、罰款、甚至起訴威脅等，以提醒當(dāng)事人和其他人更加小心，減少個(gè)人非正常行為的發(fā)生。從組織機(jī)構(gòu)的角度系統(tǒng)設(shè)計(jì)防御錯(cuò)誤的機(jī)制，減少犯錯(cuò)誤的環(huán)境和機(jī)會(huì)。英國心理學(xué)家Reason目前二十頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)觀念需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的用藥安全理念和文化：醫(yī)務(wù)工作者由于受到過良好的教育，具有較高知識(shí)水平的，不會(huì)出錯(cuò)。事實(shí)：

醫(yī)院是知識(shí)密集型的組織，醫(yī)療系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜而又特殊的系統(tǒng)，目前的這個(gè)系統(tǒng)存在著諸多不安全的隱患

——瑞士奶酪模型很多錯(cuò)誤來自系統(tǒng)本身！張曉樂.用藥安全和用藥錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng).中國處方藥2009.92:22-23目前二十一頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)懲罰性的制度和文化

因?yàn)楹ε卤粦土P，就習(xí)慣于掩蓋所發(fā)生的問題和尚未發(fā)生的差錯(cuò)，用藥安全問題變得秘不可宣，形成了一個(gè)對(duì)用藥錯(cuò)誤隱患保持沉默的風(fēng)氣。這樣，就會(huì)導(dǎo)致同樣或是近似的錯(cuò)誤反復(fù)發(fā)生。張曉樂.用藥安全和用藥錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng).中國處方藥2009.92:22-23目前二十二頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)無懲罰呈報(bào)——護(hù)理安全管理的成功經(jīng)驗(yàn)?zāi)康模航?jīng)驗(yàn)共享教訓(xùn)共防提前預(yù)警方法：構(gòu)建無懲罰安全文化氛圍，創(chuàng)建“針對(duì)系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”結(jié)果：護(hù)理不良事件率下降！護(hù)理投訴率下降！患者安全性提高！徐慧敏,黎萍,徐勤蓉,黃美珍.無懲罰呈報(bào)在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用.中國醫(yī)院.2010,14(4):65-67目前二十三頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)內(nèi)容給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施安全用藥無懲罰文化臨床用藥錯(cuò)誤報(bào)告體系的介紹運(yùn)用RCA進(jìn)行典型案例分析目前二十四頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2011[11]號(hào)衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局總后勤部衛(wèi)生部

第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。國家政策

合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的，任何可以防范的用藥不當(dāng)目前二十五頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)美國安全用藥規(guī)范協(xié)會(huì)（ISMP）網(wǎng)站

快訊報(bào)告教育咨詢常見問題(18個(gè)）工具網(wǎng)絡(luò)會(huì)議目前二十六頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)目前二十七頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)NCCMERP關(guān)于ME的分類方法目前二十八頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)用藥錯(cuò)誤報(bào)告用藥錯(cuò)誤報(bào)告電話：69543901-3294用藥錯(cuò)誤報(bào)告表目前二十九頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)內(nèi)容給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施安全用藥無懲罰文化臨床用藥錯(cuò)誤報(bào)告體系的介紹運(yùn)用RCA進(jìn)行典型案例分析目前三十頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)根本原因分析法根本原因分析法（RootCauseAnalysis,RCA)是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。主要做系統(tǒng)及流程問題探討而非個(gè)人問題。目前三十一頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)問題：發(fā)生什么事？原因：事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步？措施：如何預(yù)防再次發(fā)生類似事件？目前三十二頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)案例***女，52歲，患慢性粒細(xì)胞白血病行骨髓非清除性異基因半匹配干細(xì)胞移植４年余。2010年11月5日病人在其家屬及熟人陪同下行小劑量抗排異治療：５％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤10mg靜脈輸注（甲氨蝶呤劑量為每支100mg），每天1次，連續(xù)２ｄ。當(dāng)天護(hù)士甲按照熟人的口頭醫(yī)囑書寫了輸液卡進(jìn)行配藥及輸液。目前三十三頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)輸完液后熟人將次日輸液的藥物交給護(hù)士乙保存在科室。11月6日護(hù)士乙按照病人家屬“把昨日給你的藥配好就行了”意會(huì)為5％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤100ｍｇ，于是就配好藥物并為該病人進(jìn)行了給藥治療。當(dāng)晚病人感渾身乏力，精神疲憊，皮膚灼痛。于11月7日來醫(yī)院就診，醫(yī)生懷疑為甲氨蝶呤藥物過量所致。經(jīng)查證11月6日確實(shí)是將甲氨蝶呤10mg的劑量誤用為100mg。案例目前三十四頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)近端原因①病人未出示門診病歷；②病人身份較特殊③醫(yī)生礙于情面，沒有堅(jiān)持要門診病歷書寫醫(yī)囑；④護(hù)士甲礙于情面未查對(duì)門診病歷的醫(yī)囑，在非緊急狀況下執(zhí)行了熟人的口頭醫(yī)囑，沒有把好第一關(guān)；⑤護(hù)士乙礙于情面接受熟人存放藥品，為后面的差錯(cuò)埋下了隱患；⑥護(hù)士乙礙于情面未堅(jiān)持要求查對(duì)門診病歷及醫(yī)囑，按照家屬的交代及自己的主觀臆斷進(jìn)行了給藥治療。目前三十五頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)根本原因分析門診化療給藥錯(cuò)誤人設(shè)備制度環(huán)境文化礙于情面人情觀點(diǎn)接受熟人存放藥品無防范措施未落實(shí)核對(duì)制度病人無門診病歷醫(yī)護(hù)人員病人醫(yī)生未寫病歷未配合護(hù)士的核對(duì)護(hù)士未堅(jiān)持查對(duì)病例缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S方式目前三十六頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)防范措施①建立化療給藥雙人核對(duì)，雙人簽字的安全管理制度。②培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員樹立新的人情觀與服務(wù)理念。③加強(qiáng)給藥安全的宣傳與領(lǐng)悟，營造安全給藥的文化氛圍。④加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)與執(zhí)行，門診病歷無醫(yī)囑不執(zhí)行、問題醫(yī)囑不執(zhí)行、非搶救緊急狀況口頭醫(yī)囑不執(zhí)行，增強(qiáng)護(hù)士的自我保護(hù)意識(shí)。目前三十七頁\總數(shù)四十一頁\編于七點(diǎn)RCA的好處改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行為干預(yù)。經(jīng)驗(yàn)分享，使分