急性腸系膜淋巴結(jié)炎

急性腸系膜淋巴結(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)化診療流程及服務(wù)規(guī)范(1)項目內(nèi)容ICD編碼（ICD-10：M30.301）概述定義急性腸系膜淋巴結(jié)炎又稱急性非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎 (acutenonspecificmesentericlymphadenitis)，由Brenneman(1921)首先提出，常見于兒童和青少年，以發(fā)燒、急性腹痛為其臨床特點(diǎn)，般病例藥物治療有效，少數(shù)腸系膜淋巴結(jié)炎化膿后形成膿腫，則需外科治療。病因主要由于侖晡、病毒及其毒素引起的感染，多在上呼吸道感染后發(fā)病。常見感染病原有：柯薩基B病毒(CoxsackieB病毒)臨床資料已證實(shí)，腸系膜淋巴結(jié)炎的主要致病因素是CoxsackieB病毒及其毒素，病毒及其產(chǎn)物經(jīng)血循環(huán)到達(dá)回腸系膜引起淋巴結(jié)的急性炎癥。鏈球菌及金黃葡萄球菌也是引起本病的重要因素，這些化膿菌及其產(chǎn)物從原發(fā)病灶經(jīng)血行或淋巴途徑引起腸系膜淋巴結(jié)的急性感染，炎癥通常較為劇烈。腸道內(nèi)的細(xì)菌及寄生蟲如沙門氏菌、耶爾森菌、血吸蟲、阿米巴原蟲等，可經(jīng)腸壁直接侵入腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)，引起特殊性炎癥，但臨床上較少見。流行病學(xué)腸系膜淋巴結(jié)炎多屬病毒感染，常在急性上呼吸道感染病程中并發(fā)，或繼發(fā)于腸道炎癥之后。診斷要點(diǎn)病史常有急性上呼吸道感染病或胃腸道炎病史。癥狀主要癥狀腹部癥狀：腹部疼痛是患者主要就醫(yī)的原因。(1)腹痛發(fā)生較急，常呈絞痛性及陣發(fā)性的特點(diǎn)。間歇期腹痛明顯好轉(zhuǎn)，或毫無不適，照?；顒?。腹痛部位常較廣泛，疼痛可始于上腹、臍周或全腹部，以后局限于右下腹部。常伴有輕度胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、食欲不振及腹瀉等。伴隨癥狀上呼吸道感染患者近期內(nèi)曾有低熱、咽痛及咳嗽等上呼吸道感染癥狀，或就醫(yī)時正值上感期，表現(xiàn)為腹痛的同時有發(fā)熱、頭痛及咽部充血等(約占42.5%)。體征表淺淋巴結(jié)腫大 頸側(cè)表淺淋巴結(jié)可有反應(yīng)性增大，觸診可及腫

大伴有壓痛的淋巴結(jié)，病愈后腫大的淋巴結(jié)可恢復(fù)正常。腹部壓痛以右下腹部為主，但范圍較廣泛，壓痛明顯的部位，經(jīng)常變化不恒定。左側(cè)臥位時，壓痛點(diǎn)也可移向左側(cè)。腹肌緊張較輕或無，反跳痛常為陰性。部分患者在右下腹可觸及結(jié)節(jié)狀伴壓痛的腫塊，很可能是腫大的腸系膜淋巴結(jié)輔助檢查必需檢查項目血常規(guī)外周血白細(xì)胞計數(shù)常不升高或反而降低，淋巴細(xì)胞比例相對增高。若發(fā)生化膿性腸系膜淋巴結(jié)炎伴明顯全身中毒癥狀時，常有外周血中性粒細(xì)胞增多伴核左移。B超聲像顯示：囊段回腸腸壁增厚，淋巴結(jié)腫大，未見闌尾。根據(jù)病情選擇檢查項目CT掃描 可見闌尾正常，淋巴結(jié)腫大。腹腔診斷性穿刺對鑒別診斷有一定意義。細(xì)菌學(xué)檢查取腹腔凈液行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)。淋巴結(jié)活檢剖腹探查時，可在切除闌尾的同時，作淋巴結(jié)活檢。鑒別診斷常需與以下疾病鑒別。急性闌尾炎或闌尾周圍膿腫腸系膜淋巴結(jié)炎誤診為急性闌尾炎的機(jī)會最多。本病壓痛部位較闌尾炎壓痛點(diǎn)稍高，且偏內(nèi)側(cè)，壓痛點(diǎn)不固定，少有反跳痛與腹肌緊張。而轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹明顯固定壓痛點(diǎn)的持續(xù)存在是闌尾炎的特點(diǎn)。原發(fā)性腹膜炎也多見于兒童，但女孩較多。腹痛較重，范圍較廣，下腹部的腹膜刺激征也較明顯。腹腔診斷性穿刺可抽出稀薄的膿性分泌物，涂片鏡檢，可發(fā)現(xiàn)大量革蘭染色陽性的球菌。腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核之后，病程較長，伴有明顯的結(jié)核性中毒癥狀，腹痛不劇烈，部位不明確，腹部體征較輕。治療原則急性非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎應(yīng)以非手術(shù)為主，決定手術(shù)應(yīng)慎重。分級及診治指引級別評估指標(biāo)首診醫(yī)生處理原則及技術(shù)支持責(zé)任醫(yī)師1級病情穩(wěn)定者（輕微嘔吐、腹痛、咽喉痛，無反復(fù)高熱，精神食欲好，生命體征穩(wěn)定），兒科門診治療.抗感染、降溫對癥支持。

2級反復(fù)高熱、腹痛、嘔吐明顯，精神食欲差，經(jīng)門診口服藥物治療無好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，無外科急腹癥，住兒內(nèi)科科病房治療；抗感染、降溫、補(bǔ)液對癥支持。3級生命體征平穩(wěn)，有外科急腹癥，住外科?？垢腥?、降溫、補(bǔ)液對癥支持，外科會診4級生命體征不平穩(wěn)，并發(fā)重癥腹膜炎、感染性休克炎住PICU治療。抗感染、抗休克、降溫、補(bǔ)液對癥支持，外科會診。入院標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱、腹痛、嘔吐明顯，經(jīng)門診口服藥物治療無好轉(zhuǎn)。入院護(hù)理評估健康教育清淡飲食為宜。少吃辛辣刺激的食物。住院診療時間重點(diǎn)醫(yī)囑（包括長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑）醫(yī)療文書記錄要點(diǎn)（包括住院醫(yī)師及上級醫(yī)師查房記錄要點(diǎn)等）護(hù)理工作要點(diǎn)住院第1天長期醫(yī)囑：□兒科護(hù)理常規(guī)□飲食：流質(zhì)、半流質(zhì)，□病重者予呼吸、心電監(jiān)護(hù)，吸氧□抗感染□胃腸粘膜保護(hù)劑臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)，CRP，淀粉酶，肝腎功能，電解質(zhì)，腹部癥狀體征：發(fā)熱、腹痛、嘔吐情況，腹部體征，診治方案，上級醫(yī)師指示意見。入院護(hù)理評估入院宣教定時測量體溫必要時記錄出入量

B超，必要時腹部CT□必要時做血?dú)夥治?、□根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果予以糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊舌L□按照脫水程度予以補(bǔ)液高熱時降溫處理□必要時請外科會診。住院第2~4天□飲食：半流質(zhì)、普食，□抗感染□胃腸粘膜保護(hù)劑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、CRP，必要時復(fù)查腹部B超、腹部CT，癥狀體征：發(fā)熱、腹痛、嘔吐情況，腹部體征，診治方案，上級醫(yī)師指示意見。每日護(hù)理評估定時測量體溫必要時記錄出入量住院第4~7天（出院日）□出院帶藥□門診隨診癥狀體征：發(fā)熱、腹痛、嘔吐情況，腹部體征，診治方案，上級醫(yī)師指示意見，出院醫(yī)囑。出院宣教特殊危重指征感染中毒癥狀明顯、昏迷、休克、生命體征不穩(wěn)定者，如神志改變，尿量減少，四肢末梢涼，心率增快，血壓不穩(wěn)需轉(zhuǎn)入ICU。無重度脫水及重度酸中毒，無明顯感染中毒癥狀，生命體征穩(wěn)定可轉(zhuǎn)入普通病房。會診標(biāo)準(zhǔn)有外科急腹癥，外科會診。并發(fā)重癥腹膜炎、感染性休克炎住PICU會診。并發(fā)癥及處理有外科急腹癥，轉(zhuǎn)外科治療。并發(fā)重癥腹膜炎、感染性休克炎住PICU治療。

談話要點(diǎn)（1） 患兒病情的嚴(yán)重程度；（2） 并發(fā)癥所能造成的后果和損害程度；（3） 治療方案；（4） 大概治療時間和治療費(fèi)用；（5） 對預(yù)后作出初步估計出院標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱、腹痛、嘔吐銷售，精神食欲好。腹部無異常體征。血常規(guī)、生化及腹部B超檢查恢復(fù)正常。出院指引再次出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及嘔吐等表現(xiàn)，病情穩(wěn)定者（輕微嘔吐、腹痛、咽喉痛，無反復(fù)高熱，精神食欲好，生命體征穩(wěn)定