2022咳嗽的診斷與治療指南

2022咳嗽的診斷與治療指南（最全版）

摘要

近年來(lái)，咳嗽的診斷、治療與發(fā)病機(jī)制研究取得了許多新的進(jìn)展。為及時(shí)

反映國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織了呼吸

內(nèi)科、消化內(nèi)科、反流外科、耳鼻咽喉科、兒科、中醫(yī)科等多個(gè)學(xué)科的專(zhuān)

家，對(duì)中國(guó)《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》重新進(jìn)行了修訂。對(duì)原有

的證據(jù)等級(jí)、推薦強(qiáng)度進(jìn)行了審核與更新，新增、刪除了部分推薦意見(jiàn)。

指南的基本結(jié)構(gòu)保持不變，主要內(nèi)容包括咳嗽的定義、流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)

制，咳嗽的診斷、評(píng)估與檢杳，急性、亞急性、慢性咳嗽的診斷與治療，

咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療與對(duì)癥治療等。

咳嗽是呼吸專(zhuān)科門(mén)診和社區(qū)門(mén)診患者最常見(jiàn)的癥狀。在國(guó)內(nèi)專(zhuān)科門(mén)診中，

慢性咳嗽患者占三分之一以上?？人圆∫驈?fù)雜且涉及面廣，診斷不易明確,

很多患者常反復(fù)進(jìn)行各種檢查或者長(zhǎng)期使用抗菌藥物和鎮(zhèn)咳藥物，收效甚

微并產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，對(duì)患者的工作、學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，

同時(shí)也帶來(lái)了嚴(yán)重的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1-41

為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)咳嗽的診斷和治療，指導(dǎo)咳嗽的臨床實(shí)踐和相關(guān)研究，

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織相關(guān)專(zhuān)家，根據(jù)國(guó)內(nèi)咳嗽研究結(jié)果

和臨床實(shí)踐，同時(shí)參考了美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofChest

Physicians,ACCP）、歐洲呼吸學(xué)會(huì)（EuropeanRespiratorySociety,

ERS）等發(fā)布的咳嗽指南，于2005年制訂了中國(guó)《咳嗽的診斷和治療指

南（草案）》［5］,并先后于2009、2015年進(jìn)行了修訂［6,7L指南制

訂以來(lái)，對(duì)臨床實(shí)踐起到了良好的指導(dǎo)作用，顯著提高了國(guó)內(nèi)的咳嗽診治

水平。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)咳嗽發(fā)病機(jī)制、病因分布、診斷與治療的研究取

得了許多新的進(jìn)展。為進(jìn)一步完善指南，及時(shí)反映國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果，

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組于2021年3月啟動(dòng)了新版"咳嗽的診斷

和治療指南”的修訂工作。

本次指南修訂采用循證醫(yī)學(xué)方法，在原版指南的基礎(chǔ)上，檢索了截至2021

年4月13日的所有文獻(xiàn)，對(duì)原有的證據(jù)等級(jí)、推薦強(qiáng)度進(jìn)行了審核與更

新，新增、刪除了部分推薦意見(jiàn)。新版指南主要增加和修訂了以下幾個(gè)方

面的內(nèi)容：（1）增加了流行病學(xué)方面的內(nèi)容，包括危險(xiǎn)因素與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（2）對(duì)病史與實(shí)驗(yàn)室檢查部分進(jìn)行了精簡(jiǎn)。（3）咳嗽的評(píng)估部分刪除了

缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的咳嗽癥狀積分，增加了新的簡(jiǎn)化咳嗽程度評(píng)分。（4）

增加了慢性咳嗽的少見(jiàn)病因，在原有不明原因慢性咳嗽、咳嗽高敏綜合征

的基礎(chǔ)上，引入了難治性慢性咳嗽的概念。關(guān)于心理性咳嗽，引入一個(gè)新

的診斷名詞:軀體性咳嗽綜合征（somaticcoughsyndrome［（5）適

當(dāng)擴(kuò)充兒童慢性咳嗽的病因與治療部分。（6）推薦強(qiáng)度由原來(lái)的3個(gè)級(jí)別

改為2個(gè)級(jí)別：強(qiáng)推薦與弱推薦，取消了中間級(jí)別。（7）總體推薦意見(jiàn)進(jìn)

行了精簡(jiǎn)，一些已為臨床實(shí)踐廣為接受的診斷治療原則改為描述性內(nèi)容，

不再以推薦意見(jiàn)形式出現(xiàn)。根據(jù)最新的研究結(jié)果，對(duì)少數(shù)推薦意見(jiàn)強(qiáng)度及

證據(jù)級(jí)別進(jìn)行了調(diào)整。少數(shù)內(nèi)容類(lèi)似的推薦意見(jiàn)進(jìn)行了整合。（8）有關(guān)咳

嗽診斷流程、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、食管反流監(jiān)測(cè)、咳嗽激發(fā)試驗(yàn)、咳嗽程

度評(píng)估等內(nèi)容統(tǒng)一放在附件1,2,3,4,5,6,70

指南設(shè)有專(zhuān)有名詞英文縮寫(xiě)中英文對(duì)照表以便讀者閱讀，具體見(jiàn)表1。

?i專(zhuān)有名詞英文縮寫(xiě)中英對(duì)照表

英文編寫(xiě)英文全稱中文

ACatopiccou^h變應(yīng)性咳嗽

AETacidexposuretime酸暴露時(shí)間

ACEIangiotensinconvertingenzymeinhibitor度管索張素轉(zhuǎn)換的抑制劑

CCIQchroniccoughimpactquestionnaire慢性咳啾影響問(wèn)卷

CETcou^hevaluationtest畸易咳啾程度評(píng)分表

CQLQcough-specificqualityoflifequentionnairr咳嗽專(zhuān)用生活質(zhì)量問(wèn)卷

CVAcoughvariantasthma咳啾變異性哮喘

CPAcoughpredomiiianlasthma咳啾優(yōu)勢(shì)型哮喘

DTTdithiothreitol二破蘇糖靜

EBeosinophilicbronchitis嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

FcNOfractionalexhalednitricoxide呼電氣一氧化鬣

FEV,forcedexpiratoryvolumeinfirstsecond第一秒用力呼氣容積

GERCgastroesophagealreflux-relatedcough目食管反流性咳啾

GERDgastmeflophagca)refluxdisease胃食管反流病

GenlQgastroe?ophagealrefluxdiseasequestionnaire胃食管反流病問(wèn)卷

HARQHullairwayrefluxquestionnaireHull氣道反流問(wèn)卷

ICSinhaledcorticosteroid吸入性篇皮質(zhì)激素

LCQLeicestercoughquestionnaire萊切斯特咳啾問(wèn)卷

LABAioiig-acting^-agonist長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑

LAMAk>?g-actingmuscarinicaiitagmiiAl長(zhǎng)效毒蕈腕拈抗劑

OSAobstructiveuleepapnea阻塞性睡眠呼吸暫停

PBBprotractedbacterialbronchitis遷延性細(xì)菌性支氣管炎

P1Bprotractedinfectiousbronchitis遷砥性感染性支氣管炎

PEFpeakexpiratoryflow呼氣峰漉量

PICpofitinfectiouficough感染后咳啾

PNDSpostnasal<lripsyndrotnc鼻后滴流粽合征

PPIprotonpumpinhibitor質(zhì)子泵抑制劑

SAPsymptomassociationprolml)ility癥狀相關(guān)概率

srrskinpricktest皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)

TRPtransientreceptorpotential瞬時(shí)受體電位通道蛋白

TRPAItransientreceptorpotentialankyrin1瞬時(shí)受體電位錨蛋白亞型1

TRPVItransientreceptorpotentialvanilloid1用時(shí)受體電位香草酸亞型1

UACSupperairwaycoughsyndrome上氣道咳嗽琮合征

VASvisualanaloguescale視覺(jué)饃擬評(píng)分

一、指南制訂方法學(xué)

1.指南目標(biāo)人群：咳嗽患者。

2.指南使用者：呼吸專(zhuān)科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、中醫(yī)科醫(yī)生、全科醫(yī)生、兒科

醫(yī)生及其他相關(guān)科室人員。

3.指南制訂工作組：本指南制訂工作組由呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、反流外科、

耳鼻咽喉科、兒科、中醫(yī)科等多個(gè)學(xué)科的專(zhuān)家，循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，臨床流行

病學(xué)專(zhuān)家，呼吸病學(xué)專(zhuān)業(yè)的研究生共同組成，分別成立指南修訂專(zhuān)家組、

指南方法學(xué)組、秘書(shū)組及資深專(zhuān)家評(píng)閱組，具體名單見(jiàn)文后。

4.文獻(xiàn)檢索：本指南系統(tǒng)檢索Pubmed/Medline,Embase、Cochrane

Library,中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)和中文科技期

刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間截至2021年4月13日。指南方法學(xué)組在指南

工作啟動(dòng)會(huì)后對(duì)各專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行方法學(xué)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括文獻(xiàn)檢索策略

的制訂、文獻(xiàn)篩選、證據(jù)提取和評(píng)價(jià)。各專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)若在證據(jù)檢索、評(píng)價(jià)等

過(guò)程中遇到疑問(wèn)，方法學(xué)組和秘書(shū)組成員將提供方法學(xué)支持，協(xié)助該團(tuán)隊(duì)

解決并進(jìn)行質(zhì)量控制。

5.證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：本指南推薦意見(jiàn)的證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)

準(zhǔn)，采用的是結(jié)合ACCP2014年"咳嗽診斷和管理循證實(shí)踐指南”所采用

的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［8,9］和GRADE(gradingofrecommendations

assessment,developmentandevaluation)方法［10］,具體見(jiàn)表2。

證據(jù)質(zhì)量分為"高、中、低、極低"4個(gè)等級(jí)，分別用A、B、C、D表示；

推薦意見(jiàn)分為"強(qiáng)推薦、弱推薦"2個(gè)級(jí)別，分別用1和2表示。

表2證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

證據(jù)質(zhì)量（等級(jí)）解釋

A證據(jù)來(lái)自高質(zhì)量的RCT或者系統(tǒng)評(píng)

價(jià)/Meta分析

B證據(jù)來(lái)自有研究缺陷的RCT或低質(zhì)量

的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、高質(zhì)量的觀

察性研究

C證據(jù)來(lái)白非隨機(jī)、病例對(duì)照或其他觀

察性研究

D專(zhuān)家意見(jiàn)

推薦強(qiáng)度（等級(jí)）解釋

1強(qiáng)推薦

2弱推薦

注:RCT：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

推薦強(qiáng)度根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、利弊平衡、患者價(jià)值觀和意愿，以及資源花費(fèi)等

因素綜合確定［10］?指南制訂工作組召開(kāi)多次全體共識(shí)會(huì)議，對(duì)每個(gè)具

體臨床問(wèn)題和干預(yù)措施進(jìn)行了充分的討論。最終所有推薦意見(jiàn)通過(guò)Delphi

法進(jìn)行投票表決。投票需遵守以下規(guī)則［11］：第一，對(duì)持續(xù)存在分歧的

部分，推薦或反對(duì)某一干預(yù)措施至少需要獲得50%的參與者認(rèn)可，且持相

反意見(jiàn)的參與者比例需低于20%,未滿足此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)將不產(chǎn)生推薦意見(jiàn)。第

二，一個(gè)推薦意見(jiàn)被列為強(qiáng)推薦而非弱推薦，則需要得到至少70%的參與

者認(rèn)可。

6.利益沖突的聲明：本指南制訂過(guò)程中，所有參與本指南專(zhuān)家研討會(huì)的專(zhuān)

家和指南工作組成員均已簽署書(shū)面利益聲明，與醫(yī)藥企業(yè)不存在指南相關(guān)

的利益沖突。

7.指南實(shí)施中的有利因素和不利因素估計(jì):（1）有利因素：①隨著循證醫(yī)

學(xué)的思想在中國(guó)呼吸科醫(yī)生中的普及和深入，對(duì)高質(zhì)量的循證指南的客觀

需求日益提高；②咳嗽是臨床上患者求診最常見(jiàn)的癥狀，大量患者得不到

有效診治，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，咳嗽循證

診治指南有著很好的臨床應(yīng)用需求；③前幾版咳嗽指南的推廣應(yīng)用為本次

指南的實(shí)施奠定了良好基礎(chǔ)。（2）不利因素：①鑒于不同層次的臨床醫(yī)生

對(duì)指南的重要性以及推薦意見(jiàn)理解的差異，全面推廣、宣傳和實(shí)施本指南

尚需時(shí)日；②有些單位尚未開(kāi)展支氣管激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、食

管反流監(jiān)測(cè)、呼出氣一氧化氮（fractionalexhalednitricoxide,FeNO）

等檢查，這些條件的限制可能會(huì)對(duì)本指南的推廣和應(yīng)用造成一定的影響。

8.指南的發(fā)布、傳播與更新：指南將在學(xué)術(shù)期刊發(fā)表，發(fā)布后將以學(xué)術(shù)會(huì)

議、學(xué)習(xí)班等形式在全國(guó)范圍進(jìn)行傳播，促進(jìn)指南在臨床上被廣泛使用，

使其能更好指導(dǎo)臨床實(shí)踐。指南制訂工作組將定期進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、證據(jù)更

新和評(píng)價(jià)，計(jì)劃每3~5年對(duì)指南進(jìn)行更新。

二、咳嗽的定義、分類(lèi)與流行病學(xué)

咳嗽是機(jī)體的防御性神經(jīng)反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。成

人咳嗽通常按時(shí)間分為3類(lèi)：急性咳嗽（＜3周）、亞急性咳嗽（3~8周）

和慢性咳嗽（＞8周）［5咳嗽按性質(zhì)又可分為干咳與濕咳，建議以每天

痰量＞10ml作為濕咳的標(biāo)準(zhǔn)。不同類(lèi)型的咳嗽具有不同的病因分布特點(diǎn)。

不同的流行病學(xué)與臨床研究采用的慢性咳嗽定義有所不同，通常將以咳嗽

為唯一或者主要癥狀，病程＞8周，且X線胸片無(wú)明顯異常者稱為慢性咳

嗽。隨著對(duì)慢性咳嗽研究的深入與指南的推廣普及，專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)慢性咳嗽

常見(jiàn)病因的診斷與治療水平不斷提高，國(guó)際上把一些伴有胸部影像學(xué)異常

的相關(guān)疾病的咳嗽如慢性阻塞性^疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺\典型支氣管哮喘

(簡(jiǎn)稱哮喘)、肺癌、間質(zhì)性肺炎的咳嗽等亦納入了慢性咳嗽研究的范疇

［12,13,14,15因此，廣義上的慢性咳嗽包括了影像學(xué)正常與異常的

患者。難治性慢性咳嗽與少見(jiàn)病因慢性咳嗽的發(fā)病機(jī)制與治療，近年來(lái)已

成為國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注的研究熱點(diǎn)。

由于環(huán)境以及遺傳因素的差異，不同國(guó)家地區(qū)的慢性咳嗽患病率不盡相

同。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示全球成人慢性咳嗽患病率為9.6%(95%CI:

7.6%~11.7%),歐美國(guó)家的患病率高于亞洲［16；國(guó)內(nèi)尚無(wú)全國(guó)性流行

病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，綜合國(guó)內(nèi)各地的研究報(bào)道，慢性咳嗽患病率為

2.0%~28.3%［4,17,18,19,20］?國(guó)內(nèi)慢性咳嗽患者以30-40歲年齡

段最多，男女比例接近；而歐美國(guó)家以50-60歲年齡段最多［21］,且女

性比例明顯高于男性。慢性咳嗽和空氣污染密切相關(guān)［22,23,24L大氣

污染、季節(jié)因素、飲食因素、職業(yè)因素、變應(yīng)原、吸煙、女性、高齡、肥

胖、合并哮喘/慢阻肺/胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,

GERD)/支氣管擴(kuò)張癥等均是慢性咳嗽的危險(xiǎn)因素［25,26,271但呼吸

專(zhuān)科門(mén)診的患者大部分為非吸煙患者［26

頻繁劇烈的咳嗽，特別是慢性咳嗽，對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成

嚴(yán)重影響。慢性咳嗽可引起心血管、消化、神經(jīng)、泌尿、肌肉骨骼等多個(gè)

系統(tǒng)的并發(fā)癥，如血壓升高、心律失常、血管破裂、氣胸、尿失禁、暈厥、

失眠、抑郁、焦慮等[2,27高達(dá)50%的女性慢性咳嗽患者因?yàn)榭人?/p>

誘發(fā)尿失禁，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2,28]

咳嗽對(duì)患者和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。頻繁就醫(yī)、各種檢查、大量使用

鎮(zhèn)咳藥物與抗菌藥物是咳嗽患者支出的最主要原因，咳嗽亦是抗菌藥物濫

用的重災(zāi)區(qū)。在美國(guó)，因急性咳嗽導(dǎo)致的年均經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)90億美元；

在英國(guó)，因急性咳嗽導(dǎo)致的年均經(jīng)濟(jì)損失達(dá)9.79億英鎊[29];在我國(guó)，

感冒止咳藥年銷(xiāo)售量位居零售藥店榜首，2016年銷(xiāo)售額高達(dá)516億元

[4]0然而目前尚未見(jiàn)單純針對(duì)慢性咳嗽經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和長(zhǎng)期預(yù)后方面的報(bào)

道，可能是因?yàn)槁钥人匀狈y(tǒng)一的國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）編碼，僅被認(rèn)

為是其他呼吸系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)或伴隨癥狀。

三、發(fā)病機(jī)制

非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧參與完成，咳嗽反射弧由咳嗽外周感

受器、迷走傳入神經(jīng)、咳嗽高級(jí)中樞、傳出神經(jīng)及效應(yīng)器（膈肌、喉、胸

部和腹肌群等）構(gòu)成。刺激支配氣管、肺的C纖維以及對(duì)機(jī)械、酸敏感的

有髓機(jī)械受體（A闿維），能夠直接誘發(fā)咳嗽。止矽卜，分布于上氣道、咽

喉、食管、外耳道的迷走神經(jīng)或其分支受到刺激亦可能導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生[30,

31]0咳嗽受延髓咳嗽中樞控制，大腦皮層對(duì)此具有調(diào)節(jié)作用?？人愿呙?/p>

感性是慢性咳嗽重要的臨床與病理生理學(xué)特征，其機(jī)制與瞬時(shí)受體電位

(transientreceptorpotential,TRP)通路如瞬時(shí)受體電位香草酸亞型

1(transientreceptorpotentialvanilloid1,TRPV1)以及瞬時(shí)受體電

位錨蛋白亞型1(transientreceptorpotentialankyrin1,TRPA1)激

活、氣道炎癥、神經(jīng)通路及咳嗽中樞的易化有關(guān)［32,33,34,35,36,37L

咳嗽敏感性增高包括外周咳嗽敏感性增高與中樞咳嗽敏感性增高。中樞咳

嗽敏感性增高是慢性咳嗽，特別是難治性慢性咳嗽與咳嗽高敏綜合征的重

要機(jī)制［341

四、病史與實(shí)驗(yàn)室檢查

通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查能縮小咳嗽的診斷范圍，提供病因診斷線

索，甚至得出初步診斷并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，或根據(jù)病史提供的線索選擇有

關(guān)檢查,從而能更快明確病因診斷［38L

1.詢問(wèn)病史：詢問(wèn)咳嗽的持續(xù)時(shí)間、時(shí)相、性質(zhì)、音色，以及誘發(fā)或加重

因素、體位影響、伴隨癥狀等，了解痰液量、顏色及性狀等和有無(wú)吸煙史、

職業(yè)或環(huán)境暴露史、服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin

convertingenzymeinhibitor,ACEI)類(lèi)藥物或其他藥物史等對(duì)診斷具

有重要價(jià)值［71有特殊職業(yè)接觸史時(shí)應(yīng)注意職業(yè)性咳嗽的可能。

2.體格檢查：包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等。除了肺部聽(tīng)診注意

雙肺呼吸音及有無(wú)哮鳴音、濕啰音和爆裂音，還需注意上氣道各部位是否

存在異常體征，如咽部黏膜充血，咽后壁淋巴濾泡增生(鵝卵石樣改變),

黏性分泌物附著，鼻黏膜蒼白水腫或充血，鼻腔分泌物等，提示可能存在

咽炎、鼻炎等基礎(chǔ)疾病。肥胖體型者應(yīng)注意阻塞性睡眠呼吸暫停

(obstructivesleepapnea,OSA)或胃食管反流合并慢性咳嗽的可能。

3.診斷檢查：主要包括影像學(xué)檢查、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、肺通氣功能和氣

道反應(yīng)性檢查、FeNO檢測(cè)、食管反流監(jiān)測(cè)、變應(yīng)原檢測(cè)等。

(1)影像學(xué)檢查：X線胸片為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)明顯病變，

根據(jù)病變特征進(jìn)一步選擇相關(guān)檢查。X線胸片如無(wú)明顯病變，則按慢性咳

嗽診斷流程進(jìn)行檢查。對(duì)于初診慢性咳嗽患者，不建議將胸部CT檢查作

為首選檢查［39,40,41］(2C)。對(duì)于既往檢查仍無(wú)法明確病因，或針對(duì)

常見(jiàn)病因治療無(wú)效，或懷疑支氣管擴(kuò)張、肺癌或異物等少見(jiàn)病因的慢性咳

嗽患者，建議進(jìn)行胸部CT檢杳［42］(2C\胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)氣

管壁增厚、氣管壁鈣化、氣管狹窄、支氣管擴(kuò)張等，對(duì)于一些少見(jiàn)的慢性

咳嗽病因，如支氣管結(jié)石、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、支氣管異物、早期間質(zhì)性肺

疾病等，X線胸片不易發(fā)現(xiàn)此類(lèi)病變，高分辨率CT則有助于診斷。懷疑

鼻竇炎時(shí)，首選鼻竇CT檢查［431慢性咳嗽患者應(yīng)避免短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行

胸部X線或CT檢查。

(2)肺功能檢查：肺通氣功能檢查及支氣管激發(fā)試驗(yàn)對(duì)慢性咳嗽的病因

診斷具有重要價(jià)值，有條件者應(yīng)作為慢性咳嗽診治的首選檢測(cè)項(xiàng)目。支氣

管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性是診斷咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma,CVA)

的重要標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)條件進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)的醫(yī)院也可監(jiān)測(cè)呼氣峰流量

(peakexpiratoryflow,PEF)變異率,PEF平均晝夜變異率＞10%(兒

童＞13%)則支持CVA的診斷［44L

(3)誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查：誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查是慢性咳嗽病因診斷和氣道

炎癥評(píng)估重要的無(wú)創(chuàng)檢查方法，安全性和耐受性較好［45,46］o誘導(dǎo)痰細(xì)

胞學(xué)檢查有助于慢性咳嗽的病因診斷與指導(dǎo)慢性咳嗽患者激素治療，推薦

誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢杳作為慢性咳嗽的一線檢查手段［45］(1C\痰嗜酸粒細(xì)

胞增高是診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(eosinophilicbronchitis,EB)的

必要指標(biāo)，亦可用于輔助CVA的診斷［46L建議采用高滲鹽水進(jìn)行超聲

霧化誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查，但應(yīng)避免在48h內(nèi)反復(fù)對(duì)患者行高滲鹽水霧化

誘導(dǎo)［47,48,49］(具體方法見(jiàn)附件4)。對(duì)于能自發(fā)咳痰的患者，自發(fā)痰

細(xì)胞學(xué)檢查具有與誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查類(lèi)似的診斷價(jià)值。

(4)FeNO檢測(cè)：是目前臨床上廣泛應(yīng)用的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)氣道炎癥檢測(cè)技術(shù),

可以作為氣道炎癥檢測(cè)的初篩手段。FeNO水平增高提示嗜酸粒細(xì)胞性氣

道炎癥，可用于預(yù)測(cè)慢性咳嗽患者對(duì)激素治療的反應(yīng)［50,51］(2B\ATS

推薦FeNO水平為25-50ppb時(shí)提示嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥，>50ppb

時(shí)存在嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥可能性大［52］,但國(guó)內(nèi)對(duì)成人慢性咳嗽患

者的研究顯示FeNO>32ppb提示嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥或激素敏感性

咳嗽的可能性大［511需注意的是，F(xiàn)eNO篩查慢性咳嗽相關(guān)嗜酸粒細(xì)

胞性氣道炎癥的敏感度不高，約40%的痰嗜酸粒細(xì)胞增高的患者FeNO

水平正常［51,531c目前市面上存在多種品牌的FeNO檢測(cè)儀器，但健

康人參考值尚未完全統(tǒng)一，且診斷嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥的臨界值尚未確

定。

(5)變應(yīng)原皮試和血清IgE檢查：用于檢測(cè)患者是否存在特應(yīng)質(zhì)和確定

變應(yīng)原類(lèi)型，有助于變應(yīng)性疾?。廴缱儜?yīng)性鼻炎和變應(yīng)性咳嗽(atopic

cough,AC)］的診斷。60%~70%的CVA和30%的EB患者存在特應(yīng)質(zhì)

［54L

(6)食管反流監(jiān)測(cè)：這是目前判斷患者是否存在胃食管反流最常用和最

有效的方法。通過(guò)酸暴露時(shí)間(exposuretime,AET\食管pH值＜4

的次數(shù)、總反流次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間等參數(shù)，以AET、DeMeester積分

和總反流(酸、非酸)次數(shù)為異常反流的主要判斷指標(biāo)。檢查時(shí)，實(shí)時(shí)記

錄咳嗽及反流相關(guān)癥狀，以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率(symptom

associationprobability,SAP)，確定反流與咳嗽的關(guān)系(方法見(jiàn)附件5%

推薦聯(lián)用AET＞6%和SAP295%判斷食管是否存在病理性酸暴露以及酸

暴露與咳嗽癥狀的相關(guān)性［55,56,57,58,59］(1C\癥狀指數(shù)＞75%或

DeMeester積分升高(214.7分)可輔助判斷是否存在胃食管反流［601

但需注意的是，AETW6%亦不能排除GERC,該標(biāo)準(zhǔn)可能造成非酸、弱酸

反流患者漏診，有些患者雖然沒(méi)有達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，但抗胃食管反流治療有

效，尤其AET在4%~6%者，可借助食管測(cè)壓等檢查手段，輔助GERC診

斷。

(7)支氣管鏡檢查：對(duì)于常規(guī)檢查未能明確的病因或針對(duì)常見(jiàn)病因治療

無(wú)效的不明原因慢性咳嗽患者，支氣管鏡檢查可用于排除此類(lèi)患者因氣道

病變，如支氣管肺癌、異物、結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等引起的咳嗽，但不

推薦將支氣管鏡檢杳作為慢性咳嗽初診患者的常規(guī)檢查［61,62］(2C)。

(8)其他檢查：外周血嗜酸粒細(xì)胞增高提示變應(yīng)性疾病，也有助于判斷

是否存在嗜酸粒細(xì)胞氣道炎癥［63唾液胃蛋白酶檢測(cè)已用于診斷

GERD，但最佳樣本類(lèi)型、取樣時(shí)間和診斷閾值等有待進(jìn)一步研究［64,65,

66]0另外，鼻咽鏡可用于發(fā)現(xiàn)一些隱匿性的上氣道病變，咽喉反流監(jiān)測(cè)

有助于反流性咽喉炎、GERD的診斷。

五、咳嗽診斷原則與流程

急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽的診斷流程分別參見(jiàn)附件1、2、3。

慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則[67]:(1)重視病史，包括耳

鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史、職業(yè)和環(huán)境因素暴露史、吸煙史、用藥史。

(2)根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。EB、CVA是慢性咳嗽的最

常見(jiàn)病因，約占國(guó)內(nèi)慢性咳嗽病因的50%[68],因此建議將肺通氣功能

檢查、支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查作為慢性咳嗽的一線檢查[7,

46,69]0建議將FeNO檢測(cè)作為氣道炎癥檢查的初篩手段[53,70,71,

72,73]0食管反流監(jiān)測(cè)、支氣管鏡、鼻咽鏡等檢杳，建議列為二線檢查。

(3)先考慮常見(jiàn)病，后考慮少見(jiàn)病。慢性咳嗽患者應(yīng)首先考慮上氣道咳

嗽綜合征(upperairwaycoughsyndrome,UACS)、CVA、EB、GERC、

AC等常見(jiàn)病因的可能[68,74,75I(4)診斷和治療應(yīng)同步或順序進(jìn)行。

如檢查條件不具備時(shí)，可以根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反

應(yīng)確定咳嗽病因[38],治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。如有典型的鼻炎、

鼻竇炎癥狀或鼻后滴流癥狀、體征，可先按UACS進(jìn)行治療。如有典型胃

食管反流相關(guān)癥狀或進(jìn)食后咳嗽，則先按GERC進(jìn)行治療。(5)治療有效

是明確病因的前提。治療部分有效但未完全緩解，應(yīng)評(píng)估影響療效的因素

和是否存在其他慢性咳嗽的復(fù)合病因，如UACS合并GERC、CVA或EB,

GERC合并EB或CVA等。(6)治療無(wú)效時(shí)應(yīng)評(píng)估是否診斷錯(cuò)誤、治療強(qiáng)

度和時(shí)間是否足夠、有無(wú)影響療效的因素，如職業(yè)或環(huán)境暴露因素。

六、咳嗽的評(píng)估

咳嗽的評(píng)估主要包括視覺(jué)模擬評(píng)分(visualanaloguescale,VAS\咳

嗽癥狀積分、生活質(zhì)量測(cè)評(píng)、咳嗽頻率監(jiān)測(cè)及咳嗽敏感性檢測(cè)等，有助于

病情評(píng)估及療效觀察［27,76L

1.VAS:由患者根據(jù)自己的感受在標(biāo)記0~10cm或者0~100mm的直

線上劃記相應(yīng)刻度以表示咳嗽嚴(yán)重程度。與咳嗽癥狀積分相比，VAS的評(píng)

分等級(jí)劃分更細(xì)，有助于治療前后的縱向比較［

76,77］0

2.簡(jiǎn)易咳嗽程度評(píng)分表(coughevaluationtest,CET)包括了對(duì)患者日

間咳嗽程度、夜間咳嗽對(duì)睡眠的影響、咳嗽的劇烈程度、咳嗽對(duì)日常生活

及心理的影響5個(gè)條目(具體見(jiàn)附件7),研究證實(shí)CET具有很好的重測(cè)

信度與反應(yīng)效度，與VAS評(píng)分、咳嗽生活質(zhì)量問(wèn)卷有良好的相關(guān)性。推薦

用于咳嗽嚴(yán)重程度及其對(duì)健康影響的簡(jiǎn)易評(píng)估［］(原有的咳

CET782B)0

嗽癥狀積分由于缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本指南不做推薦。

3.咳嗽生活質(zhì)量測(cè)評(píng):針對(duì)咳嗽的專(zhuān)用量表主要包括咳嗽專(zhuān)用生活質(zhì)量問(wèn)

卷(cough-specificqualityoflifequestionnaire,CQLQ)、萊切斯特

咳嗽問(wèn)卷(Leicestercoughquestionnaire,LCQ)和慢性咳嗽影響問(wèn)卷

(chroniccoughimpactquestionnaire,CCIQ),各問(wèn)卷均表現(xiàn)出良好

的信度、效度及反應(yīng)度，在系統(tǒng)評(píng)價(jià)咳嗽程度和療效過(guò)程中逐漸顯示其重

要作用［77,79,80,81,82］,推薦采用中文版LCQ對(duì)咳嗽相關(guān)生活質(zhì)量

進(jìn)行評(píng)估［80,83K1B）,具體見(jiàn)附件80

4.咳嗽頻率監(jiān)測(cè)：是對(duì)患者一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生的咳嗽頻次、強(qiáng)度及其特征所

進(jìn)行的客觀記錄和分析，是客觀評(píng)估咳嗽病情及療效觀察的理想方法［84,

85,86L由于患者的主觀耐受性的影響，咳嗽頻率不一定與患者自我感知

的咳嗽嚴(yán)重程度成正比。國(guó)內(nèi)尚無(wú)此類(lèi)儀器，臨床應(yīng)用受限。

5.咳嗽敏感性檢查：可用于療效判斷和咳嗽機(jī)制的研究。通過(guò)霧化方式使

受試者吸入定量的刺激物氣溶膠，刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并

以激發(fā)咳嗽25次的刺激物濃度（C5）作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。常用辣椒

素（TRPV1激動(dòng)劑）吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn)（方法見(jiàn)附件6X國(guó)內(nèi)健康

人辣椒素激發(fā)試驗(yàn)C5參考值2125pmol/L［87除了辣椒素外，檸檬

酸、異硫氧酸烯丙酯（TRPA1激動(dòng)劑）等激發(fā)物均可用于咳嗽激發(fā)試驗(yàn)

［33L咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽的重要特征，UACS、CVA、EB、AC

及GERC等均可能出現(xiàn)咳嗽敏感性增高，以GERC和AC更為顯著［35L

另外，病毒性的感染后咳嗽（postinfectiouscough,PIC）的咳嗽敏感

性往往也會(huì)升高［881女性咳嗽敏感性較男性高［89,90采用咳嗽激

發(fā)試驗(yàn)評(píng)估咳嗽敏感性的安全性、耐受性和可重復(fù)性好，有助于識(shí)別咳嗽

高敏患者，可作為定量評(píng)估咳嗽的客觀指標(biāo)，但不能取代主觀指標(biāo)來(lái)評(píng)估

咳嗽頻率和嚴(yán)重程度［29,91,92,93,94,951

七、急性咳嗽的診斷與治療

急性咳嗽的常見(jiàn)病因?yàn)槠胀ǜ忻昂图毙詺夤?支氣管炎。應(yīng)注意區(qū)分是否伴

有危重癥疾病，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及

異物吸入可能表現(xiàn)為急性咳嗽［96,97,98,99,100,1011一些急性傳染

性呼吸系統(tǒng)疾病，如流行性感冒(簡(jiǎn)稱流感)、嚴(yán)重急性呼吸綜合征

(SARSX新型冠狀病毒感染等，咳嗽亦是其主要癥狀，發(fā)生率通常可達(dá)

70%或更高［102,103］,臨床上要注意鑒別。這些急性傳染性呼吸系統(tǒng)

疾病除咳嗽癥狀外，還常伴隨明顯的發(fā)熱、乏力、肌肉疼痛等全身癥狀，

部分病情進(jìn)展者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難等癥狀。由于咳嗽可導(dǎo)致病毒經(jīng)飛

沫或氣溶膠傳播風(fēng)險(xiǎn)增高，在大流行期間，尤其需要注重咳嗽禮儀、佩戴

口罩、注意社交距離等衛(wèi)生措施。哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張等原

有疾病的加重也可導(dǎo)致咳嗽加重或急性咳嗽。止匕外，環(huán)境因素或職業(yè)因素

暴露越來(lái)越多地成為急性咳嗽的原因。

(-)普通感冒

病毒感染是感冒的主要病因［104,105｝感冒診斷主要依靠病史與體格

檢查，通常不需要進(jìn)行病原學(xué)檢查或影像學(xué)檢查［97,106L臨床表現(xiàn)除

咳嗽外，還伴有其他上呼吸道相關(guān)癥狀，如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流

感、咽喉刺激感或不適，可伴發(fā)熱，全身癥狀較少［104,105,106,107,108,

1091c普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。流感除了咳嗽癥狀外，常有發(fā)

熱、肌痛等全身癥狀［107工

普通感冒以對(duì)癥治療為主。(1)抗菌藥物：抗菌藥物無(wú)法縮短感冒病程或

減輕癥狀，且可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，不推薦感冒患者常規(guī)使用抗菌藥物［110,

111,112,113,114］(1A\(2)減充血?jiǎng)┡c抗組胺藥：減充血?jiǎng)┡c第一

代抗組胺藥物聯(lián)合應(yīng)用能明顯緩解咳嗽，改善打噴嚏、鼻塞等癥狀［115,

116,117,118,119,12O］(1A1但需注意不良反應(yīng),兒童用藥需謹(jǐn)慎。

單用第一代抗組胺藥物治療無(wú)明顯臨床獲益［118,12U(3)解熱鎮(zhèn)痛

藥：解熱鎮(zhèn)痛藥主要針對(duì)普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀，

建議短期應(yīng)用，且應(yīng)注意卒中等風(fēng)險(xiǎn)［119,122,1231對(duì)乙酰氨基酚是

臨床上使用最為廣泛的非笛體抗炎藥物之一。以咳嗽等呼吸道癥狀為主要

表現(xiàn)而無(wú)發(fā)熱、頭痛、肌痛癥狀的普通感冒患者，不推薦使用非笛體抗炎

藥物治療［119,122,124］(1A)O(4)鎮(zhèn)咳藥物:咳嗽劇烈者，必要

時(shí)可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥。對(duì)于普通感冒所致的咳嗽患者，不推薦

常規(guī)單獨(dú)使用中樞性止咳藥物(如右美沙芬、可待因)［118,125,126,

127］(2C\推薦由第一代抗組胺藥物、減充血?jiǎng)┞?lián)合鎮(zhèn)咳藥物的復(fù)方制

劑治療伴有咳嗽的普通感冒［128,129K1AX中醫(yī)中藥治療感冒有一定

的效果，但缺乏高質(zhì)量的臨床研究數(shù)據(jù)［130,1311

(二)急性氣管-支氣管炎

急性氣管-支氣管炎是由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜

的急性炎癥。病毒感染是最常見(jiàn)的病因，鼻病毒和流感病毒多見(jiàn)，少部分

可由細(xì)菌引起［105,132,133,134,135,136］0冷空氣、粉塵及刺激性

氣體也可引起此病。大部分患者呈自限性。嬰幼兒和年老體弱者有可能發(fā)

展為遷延性支氣管炎。

1.臨床表現(xiàn)：起病初期常有上呼吸道感染癥狀。隨后咳嗽可漸加劇，伴或

不伴咳痰，伴細(xì)菌感染者?？赛S膿痰。急性氣管-支氣管炎常呈自限性，全

身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2~3周。X線胸片檢查無(wú)

明顯異常或僅有肺紋理增加。體格檢查雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聞及濕性或

干性啰音。

2.診斷與鑒別診斷：診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，通常無(wú)需進(jìn)行病原學(xué)檢查

［97,132,137L咳嗽時(shí)間在3周以內(nèi)，伴或不伴咳痰，根據(jù)臨床癥狀

和(或)影像學(xué)檢查排除感冒、肺炎、哮喘、慢阻肺急性加重后，應(yīng)考慮

急性支氣管炎診斷［97,1381考慮急性支氣管炎的患者，如心率W100

次/min、呼吸頻率W24次/min、體溫438℃且胸部無(wú)異常體征者，患肺

炎的可能性?。?39,140,141L

3.治療：治療原則以對(duì)癥處理為主。劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物，有

痰而不易咳出者推薦使用祛痰藥物或黏痰溶解劑［142,143,144］(1B\

緩釋愈創(chuàng)甘油酸可緩解急性呼吸道感染的癥狀［145,146］(2B\國(guó)外證

據(jù)表明，抗菌藥物治療對(duì)急性氣管-支氣管炎患者的咳嗽緩解、病程無(wú)明顯

影響［97,112,147,148］,但國(guó)內(nèi)尚缺乏這方面的研究證據(jù)。不推薦

常規(guī)使用抗菌藥物治療急性氣管-支氣管炎(1A\對(duì)于咳黃膿痰的急性氣

管-支氣管炎患者，建議給予抗菌藥物治療(2DX如有細(xì)菌感染，如咳膿

性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可依據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗

菌藥物。在未得到病原菌陽(yáng)性結(jié)果之前，可選用斤內(nèi)酰胺類(lèi)、喋諾酮類(lèi)等

口服抗菌藥物［7,8］?伴咳喘的成人急性氣管-支氣管炎，建議使用陽(yáng)受

體激動(dòng)劑［149,150］(2A)。中草藥對(duì)于治療急性氣管-支氣管炎的有效

性和安全性目前尚沒(méi)有高質(zhì)量證據(jù)［131,151L

八、亞急性咳嗽的診斷與治療

亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因是Pic,其次為CVA、EB、UACS等[152,153L

在處理亞急性咳嗽時(shí)，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并

進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。治療無(wú)效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷流程

進(jìn)行診治。值得注意的是，有時(shí)單純依靠感冒或上呼吸道感染的病史和咳

嗽癥狀診斷PIC可能會(huì)造成EB、CVA的漏診，一些所謂"頑固性PIC"實(shí)際

上有可能為EB、CVA和GERC[152]對(duì)于按PIC常規(guī)治療無(wú)效的亞急

性咳嗽，建議有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查等，或

進(jìn)行其他病因的經(jīng)驗(yàn)性治療。

當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，持續(xù)3~8周，X

線胸片檢查無(wú)明顯異常者稱之為PIC[153,154],其中以病毒性感冒引起

的咳嗽最為常見(jiàn)，又稱為“感冒后咳嗽"。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增

加的患者更容易發(fā)生PIC[152,1541PIC常為自限性，多能自行緩解,

但也有部分患者咳嗽頑固，甚至發(fā)展為慢性咳嗽。病毒性PIC不必使用抗

菌藥物治療。對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥

加減充血?jiǎng)┑?。?fù)方甲氧那明治療PIC有一定效果[155](2C\不建議

使用吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaledcorticosteroid,ICS)和孟魯司特鈉治

療PIC[156,157,158,159](2BX中醫(yī)認(rèn)為PIC系風(fēng)邪犯肺、肺氣失

宣所致，治療宜疏風(fēng)宣肺、止咳利咽，采用蘇黃止咳膠囊治療PIC有一定

效果[160,161](2C\

由于抵抗力低下、排痰不暢、細(xì)菌耐藥或抗感染療效不佳等原因，細(xì)菌在

支氣管內(nèi)不能被及時(shí)有效清除，一些細(xì)菌性急性支氣管炎患者可能病程遷

延超過(guò)3周，被稱為遷延性細(xì)菌性支氣管炎(protractedbacterial

bronchitis,PBB\PBB多見(jiàn)于嬰幼兒，但成人有時(shí)亦可見(jiàn)到[162,163,

164L致病細(xì)菌常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。除了細(xì)菌外，肺炎支原

體、肺炎衣原體等感染氣管-支氣管亦可造成遷延性感染性咳嗽，但臨床上

常不容易獲得病原學(xué)診斷，本指南建議稱為遷延性感染性支氣管炎

(protractedinfectiousbronchitis,PIB\對(duì)于PIB,建議抗感染治療

1~2周甚至更長(zhǎng)時(shí)間。

血清學(xué)抗體檢測(cè)是診斷支原體/衣原體感染最有效的手段，有助于臨床早期

診斷，推薦作為常規(guī)輔助檢查[165,166](1C\血冷凝集素21：64,

急性期和恢復(fù)期雙份血清支原體IgM抗體滴度呈4倍增長(zhǎng)，表明近期有

支原體感染[166,167](2DX衣原體血清抗體效價(jià)24倍或單次抗體滴

度IgMNl：16或IgG2l：512對(duì)衣原體感染有診斷意義。肺炎支原體和

肺炎衣原體引起的PIB,建議使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或喋諾酮類(lèi)抗菌藥物治療

[167](2C\由革蘭陽(yáng)性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可使用阿莫西林

或者頭泡菌素類(lèi)藥物，療程需2~3周[168,169,170](2B)0

青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗體IgG滴度較高時(shí)，應(yīng)考慮百日

咳感染的可能性[171,172,173](2C)O對(duì)于成人急性或亞急性咳嗽患

者，如果存在咳嗽后嘔吐以及吸氣相喘鳴應(yīng)考慮百日咳的可能[174,175]

(2CX聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)、細(xì)菌培養(yǎng)可確診百日咳[176,177,178]

(2CX一旦診斷百日咳，建議盡早(起病后1~2周的卡他期)開(kāi)始大環(huán)

內(nèi)酯類(lèi)藥物治療，雖然治療不能改變疾病進(jìn)程，但能夠降低疾病的傳染性

[179,180](1B\對(duì)于非卡他期(遷延期)百日咳患者，不推薦使用抗

菌藥物治療[181,182](1A\不建議使用皮質(zhì)類(lèi)固醇、陽(yáng)-腎上腺素受

體激動(dòng)劑、百日咳特異性免疫球蛋白和抗組胺劑藥物治療百日咳［183,

184］(1AX

九、常見(jiàn)慢性咳嗽病因的診斷與治療

慢性咳嗽的診斷應(yīng)首先考慮CVA、UACS、EB、AC和GERC等常見(jiàn)病因，

上述疾病占慢性咳嗽病因的70%~95%［68,75,185,186L多數(shù)慢性

咳嗽與感染無(wú)關(guān)，因此應(yīng)避免濫用抗菌藥物治療。

(一)LIACS［鼻后滴流綜合征(postnasaldripsyndrome,PNDS)］

由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽

感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱PNDS0由于目前無(wú)法明

確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎癥刺激上呼吸道

咳嗽感受器所致，2006年美國(guó)咳嗽指南建議用UACS替代PNDSC187L

有關(guān)PNDS的概念，以及是否應(yīng)用上氣道疾病來(lái)替代PNDS及其與咳嗽

的聯(lián)系仍然存在異議［1881部分具有典型鼻后滴流癥狀和體征的患者，

使用PNDS的診斷更為直觀、形象。因此，本指南仍保留PNDS這一名

詞。

UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)病因之一，其基礎(chǔ)疾病以鼻炎、鼻竇

炎為主，需在針對(duì)性治療或經(jīng)驗(yàn)性治療有效后確認(rèn)［68,189］。除了鼻部

疾病外，UACS/PNDS可能還與咽喉部的疾病有關(guān)，如慢性咽喉炎、慢性

扁桃體炎等［6,7,189L咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能與喉部高敏感

性有關(guān)［190,191L

1.臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)鼻塞、鼻腔分泌物增加、

頻繁清嗓、咽后黏液附著及鼻后滴流感。變應(yīng)性鼻炎還表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、

水樣涕及眼癢等。鼻-鼻竇炎常有鼻塞和膿涕等癥狀，也可伴有面部疼痛/

腫脹感和嗅覺(jué)異常等［192］（2）體征：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為

蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或黏涕。非變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜多表

現(xiàn)為肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁

附有黏膿性分泌物。（3）輔助檢查：慢性鼻竇炎的影像學(xué)檢查征象為鼻竇

黏膜增厚、鼻竇內(nèi)液平面等?？人跃哂屑竟?jié)性提示與接觸吸入性變應(yīng)原（如

草花粉、塵蜻）有關(guān)，變應(yīng)原檢查有助于診斷。慢性鼻竇炎涉及多種類(lèi)型,

如病毒性、細(xì)菌性、真菌性和變應(yīng)性鼻竇炎，部分合并鼻息肉。懷疑鼻竇

炎時(shí)，首選CT檢查，必要時(shí)行鼻內(nèi)鏡、變應(yīng)原和免疫學(xué)檢查等。

2.診斷：UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病，癥狀及體

征差異較大且多無(wú)特異性，因此，必須綜合病史、體征、相關(guān)檢查及治療

反應(yīng)綜合判斷。UACS/PNDS診斷建議參考以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性咳嗽，以

白天或體位轉(zhuǎn)變后咳嗽為主，入睡后較少；（2）有鼻部和（或）咽喉疾病

的臨床表現(xiàn)和病史；（3）輔助檢查支持鼻部和（或）咽喉疾病的診斷；（4）

針對(duì)基礎(chǔ)疾病病因治療后咳嗽緩解。

3.治療：依據(jù)導(dǎo)致UACS/PNDS的基礎(chǔ)疾病而定。

（1）病因治療：①非變應(yīng)性鼻炎以及普通感冒：推薦首選口服第一代抗

組胺藥和減充血?jiǎng)┲委煟?93,194,195］（1B\大多數(shù)患者在初始治療

后數(shù)天至2周內(nèi)起效。②變應(yīng)性鼻炎：推薦首選鼻腔吸入鼻用糖皮質(zhì)激素

和口服第二代抗組胺藥治療[196,197,198,199,200,201](1A\鼻

用糖皮質(zhì)激素包括糠酸莫米松、丙酸氟地卡松和布地奈德鼻噴劑等。第二

代抗組胺藥常用的有氯雷他定、西替利嗪等。若無(wú)第二代抗組胺藥，第一

代抗組胺藥亦有同樣效果，但嗜睡等不良反應(yīng)較明顯。白三烯受體拮抗劑

治療變應(yīng)性鼻炎有效[197,202,203](1AX癥狀較重、常規(guī)藥物治療

效果不佳的變應(yīng)性鼻炎，特異性變應(yīng)原免疫治療可能有效，但起效時(shí)間較

長(zhǎng)[204,205,206,207](2BX避免或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)

性鼻炎的癥狀。③慢性鼻竇炎：A.慢性鼻竇炎患者鼻竇分泌物細(xì)菌培養(yǎng)以

金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌為主，但要注意的是多數(shù)情況

下為定植菌，可能與急性發(fā)作有關(guān)，另外培養(yǎng)菌群可有細(xì)菌生物膜形成

[208,209L細(xì)菌性鼻竇炎多為混合感染，抗感染是重要治療措施。建

議抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧菌，急性發(fā)作者應(yīng)用22周，

慢性者酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間(2B\常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭泡類(lèi)

或瞳諾酮類(lèi)[67,210,211,212,213LB.長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物

對(duì)慢性鼻竇炎的治療作用證據(jù)有限，不建議作為常規(guī)治療[214,215,216,

217,218,219,220,221,222](2B)OC.聯(lián)合鼻腔吸入鼻用糖皮質(zhì)激素,

療程3個(gè)月以上。推薦應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素激素治療伴有鼻息肉的慢性鼻

竇炎，可避免不必要的手術(shù)[223,224,225,226](1A\對(duì)于合并鼻息

肉的慢性鼻竇炎患者，口服激素序貫局部鼻吸入激素的治療效果優(yōu)于單用

鼻吸入激素治療[227,228](2A1D.藥物治療還是手術(shù)治療的效果更

佳，目前尚無(wú)定論。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，建議咨詢耳鼻咽喉科醫(yī)師，必

要時(shí)可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療[229,230,231](2B\

(2)對(duì)癥治療：①鼻用減充血?jiǎng)┛蓽p輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物

的引流，緩解鼻塞癥狀，但不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，需要警惕其導(dǎo)致藥物性鼻炎的

不良反應(yīng)。鼻用減充血?jiǎng)┋煶桃话悖?周［232,233,234］(1BX建議聯(lián)

合應(yīng)用第一代口服抗組胺藥和鼻用減充血?jiǎng)┋煶?~3周235,236,237］

(2D\②黏液溶解劑(竣甲司坦/厄多司坦)治療慢性鼻竇炎可能使患者

獲益［238,239,240］(2B\③生理鹽水鼻腔沖洗對(duì)慢性鼻竇炎治療有

效［241,242］(2B、

(-)CVA

CVA是哮喘的一種特殊類(lèi)型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn),無(wú)明顯喘息、

氣促等癥狀，但存在氣道高反應(yīng)性。CVA是慢性咳嗽的最常見(jiàn)病因［68,

75,243］,國(guó)內(nèi)多中心調(diào)杳結(jié)果顯示約占慢性咳嗽原因的三分之一［68L

有些哮喘患者肺功能已有明顯下降，但咳嗽仍為唯一癥狀或主要癥狀；也

有部分典型哮喘患者雖有一過(guò)性喘息癥狀，但持續(xù)性咳嗽是其主要癥狀

［244］，以上這兩種情況又稱之為咳嗽優(yōu)勢(shì)型哮喘(coughpredominate

asthma,CPA),近年來(lái)也成為我們臨床關(guān)注的重要問(wèn)題。2020年新版

ACCP咳嗽指南將CVA、CPA合稱為"chroniccoughduetoasthma",

在2020年新版ERS咳嗽指南中稱之為"asthmaticcough"。本指南建議

將CVA、CPA統(tǒng)稱為咳嗽型哮喘。

1.臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間及凌晨咳

嗽為其重要特征［245L感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發(fā)或加重咳

嗽，但其他原因的慢性咳嗽也同樣存在這些誘發(fā)因素［245L

2.診斷：根據(jù)慢性咳嗽病史、支氣管激發(fā)試驗(yàn)和抗哮喘治療有效綜合分析

作出診斷。支氣管舒張劑治療有效是CVA的一個(gè)重要臨床特征，但仍有

部分(30%~40%)CVA患者對(duì)單純支氣管舒張劑治療反應(yīng)不佳［246,

247］,因此，不再將支氣管舒張劑治療有效作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。但PEF平均

變異率可作為一條參考標(biāo)準(zhǔn)［248L誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高和FeNO增

高有助于CVA的診斷［46,72,73,249］有研究顯示FeNO水平升高

結(jié)合小氣道功能下降提示氣道高反應(yīng)性［250L國(guó)內(nèi)部分單位尚未開(kāi)展支

氣管激發(fā)試驗(yàn)，單純依靠病史進(jìn)行CVA的診斷需要謹(jǐn)慎，防止過(guò)度診斷。

符合以下全部標(biāo)準(zhǔn)可確診CVA:(1)慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性

咳嗽。(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或PEF平均晝夜變異率＞10%,或支氣

管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。(3)抗哮喘治療有效。

3.治療(1雎薦吸入ICS聯(lián)合支氣管舒張劑如長(zhǎng)效02受體激動(dòng)劑