心臟驟停后目標溫度管理專家共識

心臟驟停后目標溫度管理專家共識2021/10/101院外心跳驟?；謴妥灾餮h(huán)后主要死因SOS-KANTOstudygroup.Lancet.2007;367:920–926心臟驟停(cardiacarrest,CA)是全世界成人死亡的主要原因之一,每年罹患數百萬人。及時有效的心肺復蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)是其唯一救治措施,但救治成功率低,出院存活率<7%,神經系統(tǒng)損傷是其主要致死和致殘原因。2021/10/102“治療性低溫”

(therapeutichypothermia),國內習慣稱為“亞低溫”(mildhypotherima)是為了減輕患者神經系統(tǒng)損傷而進行誘導的輕中度低溫(32~34°C),是心臟驟停(cardiacarrest,CA)患者經過CPR恢復自主循環(huán)(returnofspontaneouscirculation,ROSC)后進一步腦復蘇治療的最重要環(huán)節(jié),也是目前唯一被臨床證實能夠改善患者遠期預后和神經功能恢復的方法。2021/10/103目標溫度管理的歷史和現(xiàn)狀2021/10/104目標溫度管理的歷史和現(xiàn)狀20世紀50年代20世紀80年代2010年2015年Holzer在報道一例ROSC后仍昏迷患者進行的低溫治療中首次提出了目標溫度管理(TTM)概念Williams等首次報道了ＣＡ患者因接受低溫治療獲得較好的預后大量動物和臨床實驗發(fā)現(xiàn)輕中度低溫（32-34°C)治療也可以改善神經功能預后,且不良反應較深度低溫明顯減少《2015年心肺復蘇和心血管急救指南》和協(xié)同指南建議:ROSC后仍昏迷患者進行TTM,目標溫度控制在32~36°C之間的一個恒定值2021/10/105

目標溫度管理(targetedtemperaturemanagement,TTM)CA后TTM就是應用物理方法把體溫快速降到既定目標水平,并維持在恒定溫度一段時間后緩慢恢復至基礎體溫,并且避免體溫反彈的過程。[推薦意見1]:ROSC后仍昏迷患者進行TTM,目標溫度控制在32~36°C之間的一個恒定值。2021/10/106低溫腦和全身保護機制降低腦代謝保護血腦屏障、減輕腦水腫降低腦熱稽留改善腦對缺氧的耐受性抑制細胞凋亡減輕氧化應激

抗凝效應抑制興奮性神經毒素，抑制癲癇發(fā)作改善細胞內外酸中毒，影響基因表達Contents1Contents2抑制免疫反應和炎癥2021/10/107[推薦意見2]:

TTM時低溫腦和全身性保護的可能機制包括降低腦代謝、保護血腦屏障、減輕腦水腫、降低腦熱稽留、改善腦對缺氧的耐受性、減輕氧化應激、抑制免疫反應和炎癥、抗凝效應等多方面。2021/10/108CA后TTM的適應人群[推薦意見3]:

無論是否為心源性CA(包括初始心律為可除顫心律或不可除顫心律的院外CA以及院內CA),成人患者ROSC后仍然昏迷(對于指令無反應者),盡早開始TTM。2021/10/109

TTM沒有絕對禁忌證。嚴重的感染以及感染性休克、難以控制的出血、頑固性休克是TTM的相對禁忌證。[推薦意見4]:相對禁忌癥：2021/10/1010TTM的實施方法

冰帽、冰毯、腋下腹股溝放置冰袋、溫水或酒精擦拭身體及風扇等不能等同于ＴＴＭ的降溫方法，但可以作為快速降溫的輔助手段，ArcticSun溫度管理系統(tǒng)更為合適，由覆蓋患者部分體表的能量傳遞墊和水循環(huán)溫度控制系統(tǒng)兩部分組成。2021/10/1011ArcticSun自動溫度控制系統(tǒng)，低溫誘導和升溫快速、簡便粘附性好，熱傳導性能好覆蓋40%體表每小時降溫1.2℃監(jiān)測膀胱溫度2021/10/1012血管內降溫

血管內降溫系統(tǒng)是通過血管內熱交換裝置和體外的冷卻泵完成,其工作原理是將生理鹽水在體外的機器中冷卻,然后由一個動力泵把冷卻的生理鹽水注入下腔或上腔靜脈內的封閉式熱交換導管中,此種封閉式熱交換導管有三個球囊,經過溫度控制的鹽水在位于深靜脈的球囊導管中密閉式循環(huán),以達到溫度控制的目的。2021/10/10132021/10/1014血管內降溫自動溫度控制系統(tǒng)可以迅速、精確的降低體溫及復溫NS循環(huán)是通過一個有紋理的表面帶氣囊的導管置入腔靜脈直接接觸導管冷卻靜脈血在2-3小時內可達到目標溫度通過導尿管內置探針探測溫度2021/10/1015ＴＴＭ的實施方法的爭議兩者達到目標溫度的速度，出院存活率和神經功能恢復兩者之間均無顯著差異。體表和血管內降溫的比較2021/10/1016[推薦意見5.1]:

TTM的根本是溫度控制,國內外常應用于TTM有體表降溫和血管內低溫溫度管理系統(tǒng)。TTM的體表降溫方法,如ArcticSun降溫的效果理想,可快速達到和維持恒定的目標溫度,緩慢復溫。

。2021/10/1017TTM的開始時間《２０１６年加拿大ＴＴＭ指南》建議最好ＲＯＳＣ后８ｈ之內開始ＴＴＭ，雖然超出８ｈ也是有益的，但延誤時間越長獲益就越少院前是否開始亞低溫？有爭議2021/10/1018快速輸液使右房壓增加，降低了冠脈灌注壓，且可以導致肺水腫心臟溫度低使得對除顫反應性差，這一點有爭議2021/10/1019[推薦意見5.2]:

TTM開始越早越好;但對于院外CA患者ROSC后不推薦常規(guī)即刻輸冷鹽水低溫治療;其他的低溫治療策略和復蘇中低溫治療在院外CPR時的應用目前研究尚不充分,證據不多,有待進一步研究證實。

。2021/10/1020目標溫度首選［推薦意見5.3]對于CA后進行的TTM,核心溫度應控制在32~36°C之間一個恒定的目標溫度。2021/10/1021目標溫度的持續(xù)時間及復溫[推薦意見5.4]:目標溫度的持續(xù)時間應至少24h。[推薦意見5.5]:復溫速度應該控制在每小時0.25~0.5°C,復溫以后也應該把核心體溫控制在37.5°C以下,至少維持到復蘇后72h。

2021/10/1022TTM分期及注意事項[推薦意見5.6]:關注TTM誘導期、維持期、復溫期各時間段目標控制管理的方法,可能出現(xiàn)并發(fā)癥的風險等。2021/10/1023并發(fā)癥及處理寒顫：處理：鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥，鎂，肌松藥，皮膚保暖高血糖：低溫降低胰島素敏感性及胰島素的分泌，血糖增高，需要強化胰島素治療復溫時注意低血糖發(fā)生低鉀血癥：低溫導致細胞外鉀離子轉移至細胞內；導致腎小管功能障礙，分泌鉀增多凝血功能障礙藥物清除感染風險增加2021/10/1024[推薦意見6]:

TTM時可能出現(xiàn)的上述不良反應和并發(fā)癥均是可控的;在進行TTM時應對患者進行嚴密監(jiān)護和積極的對癥處理,盡可能避免或減少并發(fā)癥和不良反應的發(fā)生。

。2021/10/1025總結TTM是目前唯一被臨床證實能提高CA-ROSC后昏迷患者的生存率并改善神經功能預后