狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范(2009年版)及暴露后免疫操作

狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2009年版）及暴露后免疫操作2021/10/101第一條狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或破損皮膚處，或者開放性傷口或粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或組織。

2021/10/102第二條按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級

I級：接觸或喂養(yǎng)動物，或者完好的皮膚被舔；Ⅱ級：裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷；Ⅲ級：單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口或粘膜被污染。2021/10/103暴露分級釋義I級：符合以下情況之一者

1.接觸或喂養(yǎng)動物

2.完好的皮膚被舔

簡單說就是有接觸未受傷2021/10/104暴露分級釋義II級：符合以下情況之一者

1.裸露的皮膚被輕咬

2.無出血的輕微抓傷或擦傷

簡單說受傷了但沒有出血注：肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級.，無疼痛為I級.不能夠肯定時算II級。2021/10/105暴露分級釋義III級：符合以下情況之一者

1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血

2.破損皮膚被舔：應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損

3.粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染

出血的損傷或者粘膜接觸2021/10/106狂犬病暴露后的風險頭面部多處咬傷：50－80％手指手掌手臂多處咬傷：15－40％一般情況：10％以下是否發(fā)病跟很多因素有關(guān)2021/10/107第三條狂犬病預防處置門診的醫(yī)師在判定暴露級別后，根據(jù)需要，要立即進行傷口處理；在告知暴露者狂犬病危害及應當采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應處置措施2021/10/108第四、五條第四條判定為I級暴露者，無需進行處置第五條判定為Ⅱ級暴露者，應當立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認為Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置2021/10/109第六條判定為Ⅲ級暴露者，應當立即處理傷口，并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗2021/10/1010三步處理同等重要Ⅲ級暴露者必須是三步處理；重要性是同等的！缺一步必須說明原因并且要簽字標準化處理是保護自己最好的方法！2021/10/1011第七、八、九條傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進行傷口處理。清洗或者消毒時如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉傷口縫合特殊部位的傷口處理2021/10/1012第十條接種程序

程序一（五針法）0、3、7、14、28天各注1個劑量程序二（四針法）0天上臂雙側(cè)2個劑量，7、21天各1個劑量2021/10/1013第十條首次暴露后的狂犬病疫苗接種應當越早越好接種程序：一般咬傷者于0（注射當天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個劑量。狂犬病疫苗不分體重和年齡，每針次均接種1個劑量。注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。如不能確定暴露的狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應當按照接種程序接種疫苗2021/10/1014第十一條正在進行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。理解：可能的話盡可能先停用計劃免疫接種目的是區(qū)別副反應來源2021/10/1015第十二條接種狂犬病疫苗應當按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應順延。必須強調(diào)按時全程病人自己沒按時來可以但是醫(yī)務(wù)人員不能夠算錯時間具體工作：第二針可以適當錯一兩天、第三針兩三天、第四針可以時間長點、最后一針可以取消。錯后了原免疫程序間隔時間相應順延前三針錯后時間太多重來，沒特別情況不要提前2021/10/1016第十三條應當盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應當繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射

2021/10/1017第十四條狂犬病病死率達100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個別人的反應可能較重，應當及時就診。發(fā)現(xiàn)接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴重不良反應時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序2021/10/1018第十五條稀釋液應當按照說明書要求使用2021/10/1019第十六條狂犬免疫球蛋白20IU/K抗狂犬血清40IU/K浸潤注射劑量不足時，可用生理鹽水稀釋再進行浸潤注射2021/10/1020第十七、十八、十九條被動免疫制劑全部浸潤到傷口周圍剩余部分注射到遠離疫苗注射部位的肌肉接種首針狂苗7天內(nèi)仍可注射被動免疫制劑狂苗與被動免疫制劑不得注射同一部位不得用同一注射器注射兩種制劑粘膜暴露者，應當將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上，剩余部分注射到遠離疫苗注射部位的肌肉2021/10/1021第二十條

抗狂犬血清必須嚴格按照說明書進行過敏試驗2021/10/1022第二十一條再次暴露處理1.傷口處理：任何一次暴露后均應當首先、及時、徹底地進行傷口處理。2.疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，繼續(xù)按照原有程序完成全程接種；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應當全程接種疫苗。3.被動免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動免疫制劑。2021/10/1023第二十二條使用合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無需對免疫效果進行檢測。如需檢測抗體水平，應當采取中和抗體試驗進行檢測，包括快速熒光灶抑制試驗（RFFIT）、小鼠腦內(nèi)中和試驗2種方法2021/10/1024第二十四、二十五條（新增）狂犬病高暴露風險者應進行暴露前免疫高暴露風險者定義從事狂犬病研究的實驗室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等暴露前基礎(chǔ)免疫程序0、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗持續(xù)暴露于狂犬病風險者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強1針次，以后每隔3-5年加強1針次2021/10/1025第二十六條（新增）妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫免疫缺陷病人不建議暴露前免疫，如處在高暴露風險中，亦可進行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進行中和抗體檢測對一種疫苗過敏者，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序

2021/10/1026第二十七條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應當對轄區(qū)內(nèi)狂犬病暴露預防處置門診進行合理布局。從事狂犬病暴露預防處置的醫(yī)師須經(jīng)縣級以上地方衛(wèi)生行政部門培訓考核合格后，方可上崗2021/10/1027第二十八、二十九條第二十八條狂犬病暴露預防處置門診應當具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備和應急搶救藥品。

第二十九條狂犬病暴露預防處置門診應當建立健全相應的管理制度。主要包括冷鏈管理、知情同意書、接種登記、不良反應登記報告等2021/10/1028第三十條如藥典或者產(chǎn)品說明書的內(nèi)容發(fā)生變更，本規(guī)范的相關(guān)內(nèi)容從其規(guī)定發(fā)布日期：2009年12月11日說明書是有法律效力規(guī)范是衛(wèi)生部發(fā)的2010年最新的藥典是2010年1月出版的，產(chǎn)品說明書是由衛(wèi)生部下的國家食品藥品監(jiān)督管理局批準使用。

2021/10/1029傷口處理傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。

局部傷口處理越早越好，就診時如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進行傷口處理。清洗或者消毒時如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉。2021/10/1030

傷口沖洗：用20%的肥皂水（或弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動清水交替清洗至少15分鐘。然后用生理鹽水（清水）洗凈傷口，用無菌脫脂棉吸盡殘留液。較深傷口沖洗時，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底。消毒處理：2-3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應當首先予以清除。2021/10/1031規(guī)范的處理可大大降低傷口內(nèi)病毒殘留量

傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理患者拒絕必須簽字2021/10/103293歲老人被自家貓咬傷。2021/10/1033傷口縫合建議如傷口情況允許，應當盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預防性使用應當在考慮暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露后時間間隔的基礎(chǔ)上區(qū)別對待。傷口輕微時可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應當先用被動免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射。數(shù)小時后(不少于2小時)再行縫合和包扎；傷口深而大者應當放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。傷口較深、污染嚴重者酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。2021/10/1034特殊部位的傷口處理眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑?？谇唬嚎谇坏膫谔幚碜詈迷诳谇粚I(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應當向外，避免污染深部粘膜。

以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復。2021/10/1035病人左手指、無名指指節(jié)粉碎性骨折2021/10/1036頭面部傷口2021/10/1037深部傷口2021/10/103860歲老人，被自家狗咬傷2021/10/1039多處傷口2021/10/1040多處傷口2021/10/1041被動免疫制劑的使用被動免疫制劑嚴格按照體重計算使用劑量，一次性足量注射?？袢∪嗣庖咔虻鞍装凑彰抗矬w重20個國際單位（20IU/kg）如計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠體積再進行浸潤注射(稀釋不應超過三倍)。2021/10/1042被動免疫制劑的注射部位注射部位如解剖學結(jié)構(gòu)可行，應當按照計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應當