抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則—一.常用抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)I青霉素類抗生素本類藥物可分為：主要作用于革蘭氏陽性細(xì)菌的藥物如青霉素(G),苯氧甲基青霉素等。耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林，苯唑西林，氯唑西林等。廣譜青霉素，對部分腸桿菌有抗菌活性如氨芐西林，阿莫西林，對多數(shù)革蘭氏陰性桿菌包括銅綠假胞菌有抗菌活性，如哌拉西林，美洛西林等。適應(yīng)癥：青霉素：適用于溶血鏈球菌，肺炎鏈球菌，對青霉素敏感的金葡菌等革蘭氏陽性菌感染，包括敗血癥，肺炎，腦膜炎，呼吸道感染，中耳炎以及破傷風(fēng)，氣性壞疽，炭疽，白喉，流腦，梅毒，淋病，回歸熱，鉤端螺旋體病，放線菌病等。普魯卡因青霉素可供肌注，芐星青霉素為長效制劑，苯甲氧基青霉素耐酸可口服，其抗菌譜與青霉素相仿。耐青霉素酶青霉素：抗菌譜與青霉素相仿，效稍差，但對青霉素酶穩(wěn)定，可用于因產(chǎn)酶而對青霉素耐藥的葡萄球菌感染。廣譜青霉素：對革蘭氏陽性菌與青霉素相仿，同時(shí)對革蘭氏陰性菌有效，還可用于腸道，尿路，膽道，腹腔等感染。注意事項(xiàng)（1） 無論何種途徑給藥，用前必須詢問有無青霉素過敏史及其他過敏史，并須先做皮試。（2） 一旦發(fā)生青霉素過敏性休克，立即給予注射腎上腺素，吸氧，并用升壓藥，皮質(zhì)激素等治療。（3） 全身大劑量應(yīng)用可引起反射增強(qiáng)，肌肉痙攣，抽搐，昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦病），此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年或腎功能減退者。（4） 青霉素不用于鞘內(nèi)注射。（5） 青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。（6） 本類藥物在堿性溶液中易失活。II.頭孢菌素類抗生素：頭孢菌素類根據(jù)抗菌譜，抗菌活性，對。內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一代主要作用于需氧革蘭氏陽性球菌，以頭孢拉定為代表，口服劑尚有頭孢氨芐，頭孢羥氨芐等。第二代對革蘭氏陽性球菌作用與第一代相仿或略差，但對部分革蘭氏陰性革菌有效，有頭孢克洛，頭孢吠辛酯，頭孢丙烯等。第三代對腸桿菌科細(xì)菌等革蘭氏陰性桿菌有強(qiáng)大的抗菌作用，頭孢他定，頭孢哌酮還對銅綠假單胞菌有高度抗菌活性，除上述二種外尚有頭孢噻肟，頭孢曲松，口服品種有頭孢克肟，頭孢泊肟脂等，口服制劑對銅綠假單胞菌無效。第四代常用藥為頭孢毗肟，對腸桿菌科細(xì)胞作用與第三代相仿，但能高度耐受多數(shù)。內(nèi)酰胺酶水解，并對大多數(shù)革蘭氏陽性菌有效，包括產(chǎn)酶的金葡菌，還對類桿菌，產(chǎn)氣莢膜桿菌等厭氧菌有效。1.適應(yīng)癥：第一代頭孢菌素：注射劑主要用于對甲氧西林敏感葡萄球菌，溶血性鏈球菌，肺炎鏈球菌所致的上下呼吸道感染，皮膚軟組織感染，敗血癥，心內(nèi)膜炎，流感嗜血桿菌等，頭孢唑林常用于預(yù)防切口感染，口服制劑主要用于治療敏感菌的輕度感染。第二代頭孢菌素：對革蘭氏陽性菌的指證與第一代相仿，亦可用于一些敏感的大腸埃希菌，，奇異變形桿菌等引起的尿路，腹腔，盆腔感染。后者可與抗厭氧菌藥物合用。頭孢克洛，頭孢吠辛，頭孢丙稀等口服劑，主要用于上述感染的輕癥病例。頭孢吠辛脂尚可用于淋病奈瑟球菌的感染。第三代頭孢菌素：適用于敏感腸桿菌科等革蘭氏陰性桿菌所致嚴(yán)重感染。頭孢他定，頭孢哌酮尚對銅綠假單胞菌有效，三代口服制劑用于輕-中度感染，也用于感染基本好轉(zhuǎn)后病例的序置治療。第四代頭孢菌素：國內(nèi)應(yīng)用者為頭孢毗肟。適應(yīng)癥與第三代相同，并可用于對第三代耐藥的產(chǎn)氣腸桿菌，陰溝桿菌，沙雷菌屬等感染，以及敏感的革蘭氏陽性菌感染。2.注意事項(xiàng):（1） 禁用于對任何一種頭孢類有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。發(fā)生過敏性休克時(shí)搶救同青霉素過敏性休克。（2） 本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎排泄，中度以上腎功能不全者應(yīng)調(diào)整劑量，中度以上肝功能減退時(shí)頭孢哌酮，頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。（3） 第一代頭孢與氨基糖苷類合用，可能加重腎毒性。（4） 頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用Vitk可預(yù)防出血。III.碳青霉烯類抗生素目前在國內(nèi)應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素有亞胺培南/西司他丁，美羅培南和帕尼培南/倍他米隆。本類抗生素對各種革蘭氏陽性球菌，革蘭氏陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具有強(qiáng)大的抗菌活性，對。內(nèi)酰酶高度穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌抗菌作用差。適應(yīng)證：多重耐藥但對本類抗生素敏感的嚴(yán)重感染。并適用于尚未查明病原菌的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。由于亞胺培南/西司他丁可能引起癲癇，肌陣攣，意識障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，美羅培南，帕尼培南則可用于年齡在3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎。注意事項(xiàng)：禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者，本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。本類藥對原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患及腎功能減退者應(yīng)避免使用亞胺培南，確有指證使用美羅培南，帕尼培南者需嚴(yán)密觀察抽搐等不良反應(yīng)，對腎功能不全及老年患者應(yīng)酌情減量。IV.P內(nèi)酰胺類/。內(nèi)酰胺酶抑制劑目前應(yīng)用臨床的有阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦等。適應(yīng)癥：本類藥適用于因產(chǎn)p內(nèi)酰胺酶而對。內(nèi)酰胺類耐藥的感染。不推薦用于對復(fù)方制劑中抗生素敏感的感染和非產(chǎn)p內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。阿莫西林/克拉維酸適用于流感嗜血桿菌，大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌，亦可用于對甲氧西林敏感的金葡菌感染，如中耳炎，鼻竇炎，下呼吸道感染，泌尿生殖系感染，皮膚軟組織感染，骨，關(guān)節(jié)感染，腹腔感染，敗血癥等，氨芐西林/舒巴坦與上藥相同。頭孢哌酮/舒巴坦等適用于產(chǎn)p內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌,肺炎克雷伯菌等腸桿菌，銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌感染。注意事項(xiàng)：（1）本類藥物應(yīng)用前應(yīng)詢問藥物過敏史，并做青霉素皮膚試驗(yàn)，有青霉素過敏史及以上合劑中任何一種過敏者禁用。（2） 有青霉素過敏史者確存在指征應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦都應(yīng)嚴(yán)密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史者禁用。（3） 一旦發(fā)生過敏性休克搶救同青霉素過敏性休克。（4） 中度以上腎功能減退者應(yīng)調(diào)整劑量。（5） 本類藥品不推薦用于新生兒，早產(chǎn)兒，哌拉西林/三唑巴坦也不推薦用于兒童。V.氨基糖苷類抗生素臨床常用的氨基糖苷抗生素主要有：（1） 對腸桿菌和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用的鏈霉素，卡那霉素等，對結(jié)核分枝桿菌有作用。（2） 除上述抗菌譜外，尚對銅綠假單胞菌有強(qiáng)大抗菌治療的有慶大霉素，妥布霉素，奈替米星，阿米卡星，依替米星，小諾米星等。（3） 抗菌譜與卡那霉素相似，由于毒性大，僅供口服或局部應(yīng)用的有新霉素，巴龍霉素，此外尚有大觀霉素用于單純淋病治療。1.應(yīng)證：（1）中，重度腸桿菌科等革蘭氏陰性桿菌感染。（2）中，重度銅綠假單適胞菌感染，常與具有抗此類菌作用的。內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用。（3）嚴(yán)重的葡萄球菌或腸球菌感染的聯(lián)合用藥這一（非首選）（4）鏈霉素用于抗結(jié)核菌感染的聯(lián)合用藥之一。"（5）新霉素口服可用于結(jié)腸手術(shù)前準(zhǔn)備或局部用藥。。^（6）大觀霉素僅適用于單純性淋病。2.注意事項(xiàng)：（1） 對此類藥過敏者禁用。（2） 任何一種氨基糖苷類均有耳毒性和神經(jīng)阻滯作用及腎毒性，一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)應(yīng)立即停藥（3） 由于本類藥物的耳，腎，神經(jīng)毒性一般慎用于為首選；腹腔，膽道，盆腔感染可與抗厭氧菌藥物合用治療；部分品種可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用在耐藥結(jié)核分枝桿菌的治療（二線藥物）。注意事項(xiàng)：對本類藥物過敏者禁用；18歲以下的未成年人應(yīng)避免使用；與制酸劑如含鈣，鎂等離子的藥物同用將減少本藥的吸收；本類藥物偶可引起抽搐，癲癇，神志改變，視力損害等，因此不宜用于有闐癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；腎功能減退時(shí)亦減量用藥；偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間注意觀察。五.急危重病人的抗生素應(yīng)用嚴(yán)格適應(yīng)癥：應(yīng)用抗生素應(yīng)盡力根據(jù)致病菌和藥物敏感試驗(yàn)選用。經(jīng)驗(yàn)用藥也應(yīng)提高其質(zhì)量，選用時(shí)一方面要熟悉藥物的特性，另一方面應(yīng)熟悉感染性疾病的特點(diǎn)，進(jìn)行仔細(xì)分析，作出正確的診斷，分析其可能的致病菌，選用適當(dāng)?shù)目股?。掌握抗生素的作用特點(diǎn)：一是掌握不同抗生素的特點(diǎn)，如抗菌譜，避免盲目用藥；二是適當(dāng)?shù)膭┝?，給藥方法，避免給藥劑量過大或過小。為使血液或組織內(nèi)較快地達(dá)到有效濃度，危重病人應(yīng)靜脈給藥。了解病人的體質(zhì)，肝，腎，心臟功能狀態(tài)：選用抗生素時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，避免應(yīng)用可能加重肝，腎等重要臟器的損害的藥物，避免藥物過敏反應(yīng)的發(fā)生，及不必要的副反應(yīng)發(fā)生。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心，肝，腎，血液等重要臟器，系統(tǒng)的情況。合理選擇抗生素（1）病原菌未明病人的治療：目前，臨床上應(yīng)用抗生素不少是根據(jù)病史，臨床表現(xiàn),及普及的輔助檢查來作出診斷，然后憑經(jīng)驗(yàn)用藥。如何選擇好抗生素至關(guān)重要。首先應(yīng)判斷系院外感染亦或醫(yī)院內(nèi)感染，院外感染一般以革蘭氏陽性菌占多數(shù)，而醫(yī)院內(nèi)感染則以革蘭氏陰性菌為主，分別選用其可能敏感抗生素；其次可根據(jù)感染部位推測可能感染的病原菌進(jìn)行選擇，呼吸道感染，輕者可選用青霉素類，大環(huán)內(nèi)酯類，中重度感染者還需考慮有革蘭氏陰性菌感染，可選用第三代頭孢菌素，或氟喹諾酮類藥物;膽道感染以革蘭氏陰性菌為多，還可伴厭氧菌的感染，可選用氨基糖苷類，頭孢類，獨(dú)鄭州綠城醫(yī)院、Zh^isgzliougrt?cncityliosp-iral喹諾酮類等并可聯(lián)合應(yīng)用替硝唑抗厭氧菌；腹，盆腔感染，多為混合感染，但革蘭氏陰性菌較多見，可選用廣譜青霉素或頭孢菌素加氨基糖苷類，氟喹諾酮類也可應(yīng)用。必要時(shí)亦可加用抗厭氧菌藥物。（2）病原菌確定后的治療：對疑有感染的病人，在抗生素治療之前，采集標(biāo)本，作培養(yǎng)如涂片及藥物敏感試驗(yàn)對指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用十分重要。致病菌確定后應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整用藥，多數(shù)情況下，體外藥敏結(jié)果和臨床療效是符合的，符合率約約70-80%，但有時(shí)尚需結(jié)合臨床原有治療效果綜合考慮。目前，肺炎鏈球菌對青霉素仍相當(dāng)敏感，對金葡菌感染，耐青霉素可使用苯唑西林，氯唑西林等加一種氨基糖苷類藥；耐甲氧西林的金葡菌（MRSA），因?qū)Υ蠖鄶?shù)。內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，一般選萬古霉素，每日1.5-2克，最多每日不超過4克，療效5-7日，不超過14日；對綠膿桿菌感染可用哌拉西林或羧芐西林加用一種氨基糖苷類藥物，第三代頭孢對綠膿桿菌效果較好，尤以頭孢他定更明顯。聯(lián)合應(yīng)用抗生素：（1）抗生素的分類：根據(jù)作用性質(zhì)不同可分為四類：I類繁殖期殺菌藥如青霉素，頭孢菌素類；II類靜止期殺菌藥，如氨基糖苷類；III類速效抑菌藥如大環(huán)內(nèi)酯類，氯霉素，林可霉素；IV類慢效抑菌藥如磺胺類。上述四類聯(lián)合使用可發(fā)生協(xié)同，相加，無關(guān)和拮抗四種作用。I類+II類有抑同作用；I類+III類產(chǎn)生拮抗作用；II類或III類+IV有相加作用；I類+IV類一般無重要影響，但治療流腦時(shí)青霉素透過血腦屏障較差，與易透過血腦屏障的磺胺類，氯霉素聯(lián)合應(yīng)用，可提高療效.⑵聯(lián)合用藥的指征：聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)療效，降低毒性，減少和延緩耐藥性的產(chǎn)生。聯(lián)合用藥指征:嚴(yán)重感染，如敗血癥，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，感染性休克等；混合感染如COPD，化膿性腹膜炎等；病情危重而感染原因未明者；為減少或延緩耐藥性的產(chǎn)生如結(jié)核??；中性粒細(xì)胞缺乏或免疫缺陷者。除結(jié)核病外一般以二聯(lián)為主。一些藥物不能聯(lián)合應(yīng)用如氨基糖苷類之間，林可霉素與紅霉素之間有拮抗作用，不能合用。（3）常用的聯(lián)合用藥舉例：草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎：青霉素+鏈霉素（或慶大霉素）金葡菌感染：利福平+慶大霉素；利福平+萬古霉素（或頭孢唑林）；頭孢唑林（或氯唑西林）+萬古霉素.腸球菌性心內(nèi)膜炎或敗血癥：青霉素G+慶大霉素；萬古霉素+鏈霉素（或慶大霉素）革蘭氏陰性桿菌感染：氨芐西林+氨基糖苷類；二，三代頭孢+氨基糖苷類；酶抑制藥+3內(nèi)酰胺類綠膿桿菌感染：慶大霉素+哌拉西林（或羧芐西林）；頭孢他啶+氨基糖苷類（或喹諾酮類）；頭孢哌酮+酶抑制藥結(jié)核：異煙肼+鏈霉素+利福平深部真菌?。簝尚悦顾谺+氟胞嘧啶（完）藥品的副作獨(dú)鄭州綠城醫(yī)院、Zh^iagzhougrrcncityliospiral用和不良反應(yīng)有區(qū)別嗎？藥品能治病但也可能有有害的反應(yīng)，我們常常把這類有害的反應(yīng)叫藥品不良反應(yīng)（英文AdverseDrugReaction，縮寫為ADR）。我國對藥品不良反應(yīng)的定義為合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應(yīng)。它不包括無意或故意超劑量用藥引起的反應(yīng)以及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。藥品的副作用，也叫副反應(yīng)，是指藥品按正常劑量服用時(shí)所出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的其它作用。這些作用本來也是其藥理作用的一部分，例如阿托品具有解除胃腸道肌肉組織痙攣?zhàn)饔?，同時(shí)也具有擴(kuò)大瞳孔的作用。當(dāng)患者服用阿托品治療胃腸道疼痛時(shí)，容易產(chǎn)生看物不清的副作用。藥品不良反應(yīng)包括藥品的副作用（副反應(yīng)），還包括藥品的毒性作用（毒性反應(yīng)）等；副反應(yīng)只是藥品不良反應(yīng)中的一部分。根據(jù)藥品不良反應(yīng)與藥理作用的關(guān)系，藥品不良反應(yīng)一般分為兩種類型：A型反應(yīng)和B型反應(yīng)。A型反應(yīng)為藥品本身藥理作用的加強(qiáng)或延長，一般發(fā)生率較高、容易預(yù)測、死亡率也低，如阿托品引起的口干等。而B型反應(yīng)與藥品本