住院醫(yī)師教學(xué)管理模式分析

住院醫(yī)師教學(xué)管理模式分析摘要：聯(lián)合應(yīng)用計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理（plan-do-check-act，PDCA）循環(huán)、人工智能（artificialintelligence，AI）及標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（standardoperationprocedures，SOPs），形成基于AI的教學(xué)管理PAS（PDCA-AI-SOPs）模式，探索其在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考核管理中的應(yīng)用。PAS模式運(yùn)行后，對386名教師及676名出科考核學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)研，82.9%的教師和88.3%的學(xué)員表示滿意；PAS管理模式前后各32場次出科考試督導(dǎo)評價(jià)得分為（19.11±0.63）分和（19.48±0.59）分，差異有顯著性（t=-2.425，P=0.018）。PAS模式能夠有效優(yōu)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考核環(huán)節(jié)，提升培訓(xùn)考核質(zhì)量。關(guān)鍵詞：計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理循環(huán)；人工智能；標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序；教學(xué)管理質(zhì)量是醫(yī)學(xué)教育的“生命線”。近年來，國家在深化醫(yī)教協(xié)同、加快“雙一流”建設(shè)及醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展等方面做出的重要部署，有力推動(dòng)了我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的高質(zhì)量發(fā)展[1-2]。出科考核工作是培訓(xùn)過程考核的重要環(huán)節(jié)，發(fā)揮著反饋評估和質(zhì)量監(jiān)督的關(guān)鍵作用[3]。如何構(gòu)建完善的出科考核體系，已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要議題[4]。自2013年開始采用計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理（Plan-Do-Check-Act，PDCA）的管理方法，聚焦住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考核體系建設(shè)，形成了統(tǒng)一、規(guī)范的出科考核管理流程及質(zhì)控舉措[5]。近年來，本院進(jìn)一步采用PDCA結(jié)合人工智能（arti?cialintelligence，AI）及標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（standardoperatingprocedures，SOPs）形成教學(xué)管理PAS（PDCA-AI-SOPs）模式，充分運(yùn)用現(xiàn)代化信息技術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，助力住院醫(yī)師過程考核同質(zhì)化管理，探索卓越醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才的智慧教學(xué)新途徑。1基于PAS模式優(yōu)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考核的設(shè)計(jì)PAS模式是將PDCA、AI及SOPs三種管理工具有機(jī)結(jié)合后的交叉應(yīng)用。以PDCA循環(huán)為主線，將AI和SOPs貫穿其中，使得這一閉環(huán)的過程管理效果呈現(xiàn)螺旋式提升。PDCA循環(huán)通常包括計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理四個(gè)環(huán)節(jié)[6]。對應(yīng)醫(yī)學(xué)教育過程管理，通常包括制訂教學(xué)計(jì)劃、組織教學(xué)活動(dòng)、檢查教學(xué)效果、分析問題并持續(xù)改進(jìn)四個(gè)步驟。研究表明，PDCA循環(huán)是提升臨床教學(xué)質(zhì)量的有效措施[7]。AI是指通過計(jì)算機(jī)程序來呈現(xiàn)人類智能的技術(shù)，AI技術(shù)與教育教學(xué)的深入融合，直接影響著教育變革的方向[8-9]。SOPs是將某一事件的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟和要求以統(tǒng)一的格式進(jìn)行描述，通過對關(guān)鍵控制點(diǎn)的細(xì)化，形成標(biāo)準(zhǔn)管理體系和指導(dǎo)性規(guī)范[10]，SOPs理論在臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)中已得到應(yīng)用[11]。本院將PDCA、AI及SOPs聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)合教學(xué)改革實(shí)踐進(jìn)行了前期探索，形成新的PAS模式。在出科考核質(zhì)控管理中，持續(xù)貫徹PDCA循環(huán)中四個(gè)環(huán)節(jié)，并在各環(huán)節(jié)實(shí)施中將SOPs和AI貫穿運(yùn)用，通過閉環(huán)管理上對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考核體系存在的問題的梳理、整改和優(yōu)化，最終提高出科考核的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，推動(dòng)規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的提升。2運(yùn)用PAS模式優(yōu)化住院醫(yī)師出科考核體系的實(shí)施2.1梳理出科考核過程中存在的問題過程考核是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。出科考核既是檢驗(yàn)住院醫(yī)師所輪轉(zhuǎn)專業(yè)基地的教學(xué)效果，也是檢驗(yàn)住院醫(yī)師對專業(yè)知識(shí)、技能操作水平、臨床思維、溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)等崗位勝任力的重要手段[3]。強(qiáng)化出科考核體系建設(shè)，優(yōu)化出科考核流程是提高培訓(xùn)質(zhì)量的有效途徑。作為住院醫(yī)師培訓(xùn)過程考核的重要手段之一，出科考核要求具有時(shí)效性、全面性及規(guī)范性。目前，本院住院醫(yī)師出科考核工作已形成了較規(guī)范的體系。然而，部分環(huán)節(jié)仍有提升改進(jìn)的空間。通過前期對本院各臨床醫(yī)技科室組織的出科考核情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)研，對出科考核相關(guān)材料進(jìn)行整理分析，發(fā)現(xiàn)主要存在以下問題。2.1.1教學(xué)管理制度落實(shí)有待完善全面建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，形成較為完善的政策支持和過程考核體系，提高我國臨床醫(yī)師隊(duì)伍的素質(zhì)和水平，是目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的重中之重。出科考核實(shí)行教學(xué)院長統(tǒng)籌、教育處專人負(fù)責(zé)、專業(yè)基地教學(xué)主任及教學(xué)秘書組織實(shí)施、教學(xué)管理委員會(huì)專家督導(dǎo)的組織管理體系分層遞進(jìn)管理的諸多環(huán)節(jié)仍存在協(xié)調(diào)和落實(shí)方面的薄弱環(huán)節(jié)。2.1.2考核內(nèi)容全面性有待加強(qiáng)構(gòu)建新醫(yī)科背景下基于崗位勝任力的出科考核體系，是出科考核質(zhì)量質(zhì)控的重要手段[12]。住院醫(yī)師崗位勝任力的評價(jià)涉及多維度，如自我評價(jià)、同級(jí)醫(yī)師評價(jià)、上級(jí)醫(yī)師評價(jià)、管理者評價(jià)等。因此，綜合評估住院醫(yī)師綜合應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)和詮釋判斷疾病特征的能力、接受咨詢并解釋患者疑問的能力、臨床基本技能和操作掌握情況、人際溝通交流能力等，是當(dāng)前需要重點(diǎn)加強(qiáng)的方向。2.1.3教學(xué)管理效率有待提高隨著高校教學(xué)改革的不斷深化，現(xiàn)代化信息技術(shù)在教學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用越來越廣泛。能否與時(shí)俱進(jìn)，在教學(xué)管理方面用對用好AI，是值得探討的問題。以往的出科考核工作中流程繁瑣、相關(guān)材料分類歸檔困難，引入AI可以將原有的部分流程實(shí)現(xiàn)無紙化，有望減輕繁重的教學(xué)管理工作臺(tái)賬，提高管理效率。2.1.4考核過程規(guī)范性有待強(qiáng)化臨床出科考核的內(nèi)容應(yīng)具有全面性，包括病史采集、體格檢查、病歷書寫、臨床思維（病例分析）、臨床技能（或?qū)？铺厥鈾z查項(xiàng)目）和理論考試（專業(yè)知識(shí)及專業(yè)英語）。存在單項(xiàng)考核時(shí)間掌控不嚴(yán)、考核考官與住院醫(yī)師的師生比不合理、考核形式不規(guī)范等問題，需要加強(qiáng)過程管理。2.1.5考核督導(dǎo)力度有待加強(qiáng)需加強(qiáng)對考核過程的規(guī)范化監(jiān)督，尤其是落實(shí)臨床專家與教育管理者相結(jié)合的雙監(jiān)督與雙評估。2.2基于PAS的出科考核整改和優(yōu)化2.2.1健全教學(xué)管理制度根據(jù)本院教學(xué)管理的組織架構(gòu)和各專業(yè)基地特點(diǎn)，實(shí)行分層遞進(jìn)管理模式（如圖1），各專業(yè)基地設(shè)立出科考核專員，專人專管。教育處統(tǒng)籌管理監(jiān)督，規(guī)范出科考核的全過程。將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教工作量、出科考核工作情況與臨床教師職稱晉升及個(gè)人年度考核掛鉤。出臺(tái)管理規(guī)定，規(guī)范出科考核各分項(xiàng)占比，明確出科考核具體的分流機(jī)制，基于崗位勝任力篩選出考核薄弱的學(xué)生，以利于后期進(jìn)行必要的引導(dǎo)，為大力推進(jìn)出科考核規(guī)范化提供了有利政策保障。2.2.2持續(xù)優(yōu)化出科考核的考核內(nèi)容為了更加全面客觀地考核住院醫(yī)師的臨床綜合素質(zhì)，秉承住院醫(yī)師多維度能力評估的導(dǎo)向，對部分考核的核心環(huán)節(jié)提出了改進(jìn)意見。總體原則上，要求考核內(nèi)容體現(xiàn)專業(yè)特色，分層遞進(jìn)。如各科室加強(qiáng)了病例分析（臨床思維）、專業(yè)知識(shí)及專業(yè)英語的考核。其中，病例分析采用面試的形式，考核內(nèi)容包括詢問病史（醫(yī)療面談技能、溝通技巧、組織效能）、體格檢查（含人文關(guān)懷）、輔助檢查結(jié)果分析、診斷、鑒別診斷、診療方案等；專業(yè)知識(shí)筆試要求包括選擇題、問答題、填空題和名詞解釋；專業(yè)英語試題則以中英文互譯為主。要求各科室保證考核試題充足，每年重復(fù)率不超過30%，保障考核內(nèi)容的全面性及一定的試題難度。2.2.3引入AI技術(shù)，構(gòu)建線上線下相結(jié)合的出科考核方式人工智能在智能識(shí)別、數(shù)據(jù)挖掘、深度學(xué)習(xí)等方面有著獨(dú)特優(yōu)勢。本院教育處主導(dǎo)開發(fā)的出科考核軟件學(xué)醫(yī)酷（教師端）（IOS版/安卓版）應(yīng)用于線上臨床考核過程中，已開發(fā)的模塊功能包括線上出科考核申請、成績上報(bào)、迷你臨床演練評估（mini-clinicalevaluationexercise，Mini-CEX）評價(jià)反饋等。以考核申請功能為例，專業(yè)基地教學(xué)秘書通過教師端向教育處提出組織出科考核的申請，教育處對考核組織形式、考官資質(zhì)、考核時(shí)間等進(jìn)行審核通過后，參與考核工作的考官自動(dòng)接受出科考核的考務(wù)通知；考核現(xiàn)場，考核考官通過APP則依據(jù)臨床能力評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場在線對學(xué)員考核表現(xiàn)進(jìn)行量化評分，后臺(tái)自動(dòng)計(jì)算學(xué)員成績并歸檔管理。通過手機(jī)學(xué)醫(yī)酷APP，形成了線上線下有機(jī)結(jié)合的出科考試形式。2.2.4結(jié)合SOPs規(guī)范出科考核管理流程進(jìn)一步規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)出科考核文件，細(xì)化出科考核評估標(biāo)準(zhǔn)，制訂出科考核SOPs流程圖，將出科考核重要性、具體要求等傳達(dá)至各專業(yè)基地教學(xué)管理人員、骨干教師和住院醫(yī)師，形成理念上的高度認(rèn)同。2.2.5出科考核全程監(jiān)督評價(jià)針對出科考核的過程管理，重點(diǎn)落實(shí)專家及教育處的現(xiàn)場雙督導(dǎo)。專業(yè)基地應(yīng)客觀、公正地進(jìn)行出科考核。將PAS理念貫穿整個(gè)管理：科室在提出出科考核申請到成績反饋的全流程中，可將線上監(jiān)督評價(jià)與現(xiàn)場督導(dǎo)相結(jié)合；對于排名靠后及不合格的住院醫(yī)師，擇期重新組織出科考核，加強(qiáng)監(jiān)管力度。3運(yùn)用PAS模式優(yōu)化住院醫(yī)師出科考核體系的效果3.1帶教教師的效果評價(jià)對于臨床科室而言，通過人工智能、大數(shù)據(jù)技術(shù)優(yōu)化出科考核申請流程，實(shí)現(xiàn)出科考核檔案電子化、無紙化管理；參照SOPs文件，各科室可逐項(xiàng)落實(shí)，嚴(yán)格規(guī)范其考核組織和實(shí)施流程。對于帶教教師，Mini-CEX線上的“實(shí)時(shí)反饋”，使得他們能及時(shí)發(fā)現(xiàn)教學(xué)過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)以及培訓(xùn)住院醫(yī)師存在的共性問題。通過語音錄入功能，帶教教師可以便捷地將考評意見及時(shí)反饋給住院醫(yī)師，要求其進(jìn)行相應(yīng)的再學(xué)習(xí)。通過對使用學(xué)醫(yī)酷（教師端）的386名帶教教師進(jìn)行調(diào)研，82.9%（320/386）的教師表示滿意或非常滿意；共有216名教師（56%）就學(xué)醫(yī)酷的使用提出了具體的建議，涉及軟件功能優(yōu)化、軟件使用的便捷性、性能穩(wěn)定性、考核題庫建設(shè)及推廣普及五個(gè)方面，其中“軟件功能優(yōu)化”的建議110條，占51%，顯示出帶教教師在出科考核組織實(shí)施過程中對AI的應(yīng)用需求，為后續(xù)PAS模型的推廣實(shí)施提供了改進(jìn)的方向。分析督導(dǎo)專家基于同一評級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（滿分20分）對臨床科室組織考核情況的現(xiàn)場評分，學(xué)醫(yī)酷APP使用前后各32場次出科考試的督導(dǎo)得分比較為（19.11±0.63）分和（19.48±0.59）分，差異有顯著性（t=-2.425，P=0.018）。3.2培訓(xùn)學(xué)員的效果評價(jià)對于住院醫(yī)師，可通過學(xué)生端與教師端的實(shí)時(shí)聯(lián)通，第一時(shí)間了解出科考核成績及排名分布，結(jié)合帶教教師的語音或文字版考評反饋，針對自身的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行針對性的強(qiáng)化訓(xùn)練。通過對676名學(xué)員使用學(xué)醫(yī)酷半年后的情況開展問卷調(diào)查，80.8%（546/676）的培訓(xùn)學(xué)員表示會(huì)在出科考核結(jié)束后及時(shí)通過APP查詢成績及排名情況，70.6%（477/676）的學(xué)員表示會(huì)在考核結(jié)束后收到考核小組的考評反饋，83.7%（566/676）的學(xué)員表示會(huì)通過成績查詢和教師端的反饋明確自身薄弱環(huán)節(jié)，88.3%（597/676）的學(xué)員對學(xué)醫(yī)酷APP表示滿意且愿意繼續(xù)使用。4運(yùn)用PAS模式優(yōu)化住院醫(yī)師出科考核體系的思考4.1PAS模式需強(qiáng)調(diào)PDCA、AI及SOPs三要素交叉運(yùn)用PAS管理模式需要對PDCA、AI及SOPs三個(gè)要素進(jìn)行交叉應(yīng)用，形成交互協(xié)同效應(yīng)，才能對過程考核標(biāo)準(zhǔn)化起到螺旋式推進(jìn)作用。臨床出科考核標(biāo)準(zhǔn)化需要就組織實(shí)施、線上線下督導(dǎo)、形成性評價(jià)等關(guān)鍵步驟進(jìn)行固化，再依據(jù)持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)控理念，進(jìn)行必要的動(dòng)態(tài)調(diào)整。如通過學(xué)醫(yī)酷教師端和學(xué)生端的智能連通，加強(qiáng)師生互動(dòng)，推進(jìn)住院醫(yī)師多維度評估及SOPs的動(dòng)態(tài)調(diào)整，在出科考核標(biāo)準(zhǔn)的更迭及對標(biāo)教改政策的適應(yīng)性調(diào)整中，需要繼續(xù)采用PAS模式對臨床出科考核進(jìn)行持續(xù)探索。4.2AI在PAS模式應(yīng)用中的“潤滑”作用AI的引入不僅優(yōu)化了出科考核的形式，還有助于臨床考核測評工具的優(yōu)化提升。Mini-CEX兼具教學(xué)與評估的功能。通過Mini-CEX，可直接觀察住院醫(yī)師的臨床表現(xiàn)、不受空間限制、耗時(shí)短（20～30min）、可多次重點(diǎn)式評估。通過改良臨床能力測評反饋表，對學(xué)員問診技巧、體格檢查、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、溝通技能、組織效能、技能操作及整體表現(xiàn)8個(gè)方面進(jìn)行綜合評價(jià)。因此，AI在整個(gè)PAS管理過程中，扮演著潤滑劑的作用，值得后續(xù)進(jìn)一步提升。綜上所述，融合PDCA、AI及SOPs的PAS管理模式，能夠持續(xù)有效地優(yōu)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考核的各個(gè)環(huán)節(jié)。通過促進(jìn)帶教教師教學(xué)相長，帶動(dòng)不同角色間的多邊互動(dòng)，最終提高教學(xué)管理效率，全面提升受訓(xùn)住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：[1]楊紅軍,魏波曼,楊園園.北京市7家教學(xué)醫(yī)院的臨床護(hù)理本科生教師教學(xué)能力及培訓(xùn)現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)刊,2021,56(12):1384-1387.[2]王冬欣,張婧,高冉,等.信息化助力醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)化教學(xué)的思考[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2022,50(5):626-627.[3]余情,鄭玉英,王葆青,等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中出科考核的實(shí)踐與思考[J].中國衛(wèi)生資源,2011,14(6):370-371.[4]谷士賢,曾輝.構(gòu)建住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員出科考核體系[J].中國醫(yī)院管理,2011,31(10):66-67.[5]谷士賢,盧貴勝,李顏,等.戴明環(huán)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)形成性評價(jià)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2015,35(3):438-440.[6]衛(wèi)彬,吳晶晶,陳月.基于PDCA循環(huán)的教學(xué)模式在血液科實(shí)習(xí)生帶教中的應(yīng)用實(shí)踐[J].安徽醫(yī)藥,2023,27(1):195-198.[7]黃楠,王婷婷.PDCA理論在《生物化學(xué)檢驗(yàn)》課程實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2022,40(4):518-520.[8]蔡虹,胡西厚,李建昌.人工智能時(shí)代醫(yī)學(xué)院校教學(xué)改革的堅(jiān)守與創(chuàng)新[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2021,13(2