免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療

免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第1頁(yè)背景因?yàn)槿丝诶淆g化造血干細(xì)胞移植和實(shí)體器官移植開(kāi)展腫瘤放化療技術(shù)進(jìn)步、糖皮質(zhì)激素等高強(qiáng)度免疫抑制劑長(zhǎng)久廣泛應(yīng)用

HIV感染和AIDS蔓延免疫低下宿主(ICH)展現(xiàn)不停增加趨勢(shì)免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第2頁(yè)免疫低下患者易感原因Phase1Phase2Phase3機(jī)體免疫功效低下

外周血白細(xì)胞降低或粒細(xì)胞缺乏機(jī)體皮膚和粘膜屏障破壞

對(duì)各類(lèi)病原微生物易感性增高

各種病原微生物輕易進(jìn)入血并發(fā)生SIRS形成敗血癥免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第3頁(yè)免疫低下宿主感染特點(diǎn)感染菌群分布與其它患者不一樣感染臨床表現(xiàn)多不經(jīng)典

感染發(fā)展快速，易發(fā)生感染性休克治療困難，死亡率高中山大學(xué)從屬第三醫(yī)院免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第4頁(yè)感染對(duì)受體死亡貢獻(xiàn)率歐洲44286例肝移植調(diào)查分析原因1周4周6月1年1年＋死亡貢獻(xiàn)率細(xì)菌感染真菌感染病毒感染不明毒血癥排斥反應(yīng)腎功效衰竭237242127161791525957292369784368732951141073691248162063160527％4%4％10％4%2％AdamR,McmasterP,DGradyJG,etal.

EvolutionoflivertransplantationinEurope:reportoftheEuropeanlivertransplantregistry.,9:1231-1243.

中山大學(xué)從屬第三醫(yī)院免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第5頁(yè)免疫功效低下患者感染類(lèi)型機(jī)會(huì)性感染發(fā)生率高，二重感染發(fā)生率較高細(xì)菌感染：G+球菌發(fā)生率高真菌感染：發(fā)生率高病毒感染：有一定發(fā)生率，如CMV腸道菌群失調(diào)發(fā)生率高免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第6頁(yè)肝移植術(shù)后感染菌群分布特點(diǎn)感染率高，國(guó)外報(bào)道為47%~80%，我移植中心感染率為60.75%國(guó)外報(bào)道真菌感染率為2％～42％，我中心為17.1％我中心流行病學(xué)資料

感染菌群所占百分比依次是：

G+球菌所占百分比為37%

G－桿菌所占百分比為37%，真菌所占百分比為26%多數(shù)真菌感染患者多合并一個(gè)以上細(xì)菌感染，我中心真菌合并細(xì)菌二重感染率為（86.1％）中山大學(xué)從屬第三醫(yī)院免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第7頁(yè)G+球菌菌株分布情況中山大學(xué)從屬第三醫(yī)院免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第8頁(yè)肝移植術(shù)后G+球菌感染高危原因

1術(shù)前肝功效不良膽汁酸腸肝循環(huán)功效殺菌功效內(nèi)毒素

門(mén)靜脈系統(tǒng)

體循環(huán)3術(shù)后免疫抑制劑、廣譜抗生素和制酸劑應(yīng)用也是腸道細(xì)菌發(fā)生易位高危原因2術(shù)中無(wú)肝期腸道低灌注及腸道淤血術(shù)后腸道粘膜腫脹和損傷腸道生理屏障功效破壞中山大學(xué)從屬第三醫(yī)院免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第9頁(yè)醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌

MRSA腸桿菌肺克，大腸桿菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第10頁(yè)英國(guó)23家醫(yī)院ICU中G+菌分離率細(xì)菌分離株數(shù)A.P.Johnsonetal.JournalofHospitalInfection()54,179–187免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第11頁(yè)金葡菌耐藥變遷金葡菌青霉素1940s青霉素耐藥金葡菌1950s甲氧西林1959甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)1960s，1970s萬(wàn)古霉素1990s萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(VRE)1997萬(wàn)古霉素耐藥金葡菌(VRSA)斯沃利奈唑胺萬(wàn)古霉素耐(藥)量(MBC/MIC)萬(wàn)古霉素中耐金葡菌(VISA)免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第12頁(yè)166601337219823463195544683079292呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原體NNIS:1996.1~1997.4NosocomialPneumonia.editedbyW.R.Jarvis.免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第13頁(yè)不恰當(dāng)抗菌治療相關(guān)原因出現(xiàn)，或先前暴露于，耐藥菌感染1,2先前使用抗生素3,4先前使用侵襲性裝置1長(zhǎng)久住ICU(重癥監(jiān)護(hù)室)4,5與治療失敗相關(guān)原因抗菌治療開(kāi)始較遲2較遲開(kāi)始充分治療病原菌對(duì)初始治療選取抗菌藥耐藥,比如:MRSA1,3,5耐藥革蘭陰性菌1,3,5念珠菌屬11.IbrahimEH,etal.Chest.;118:146-155.2.HyleEP,etal.ArchInternMed.;165:1375-1380.3.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-474.4.

KollefMH,etal.CritCareMed.;28:3456-3464.5.PatersonDL,RiceLB.ClinInfectDis.;36:1006-1012.免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第14頁(yè)1.IbrahimEH,etal.Chest.;118:146-155.2.VallesJ,etal.Chest.;123:1615-1624.3.KhatibR,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.;25:181-185.

4.TeixeiraPJZ,etal.JHospInfect.;65:361-367.5.TheAmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.;171:388-416.a

研究使用了名詞“不充分治療”01020304050607080菌血癥小區(qū)取得性-菌血癥金葡菌菌血癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病死率(患者%)正確抗菌治療不恰當(dāng)抗菌治療P<.0011a3P<.05P=.0224aP=

.02不恰當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療影響不恰當(dāng)初始治療使死亡率上升研究顯示，不恰當(dāng)治療是病死率高主要獨(dú)立危險(xiǎn)原因1-4不恰當(dāng)初始治療定義為：分離到病原菌對(duì)所使用藥品不敏感5免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第15頁(yè)1.LodiseTP,etal.ClinInfectDis.;36:1418-1423.2.IreguiMI,etal.Chest.;122:262-268.051015202530354045菌血癥1

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎2病死率(患者%)早期治療延誤治療P

=.05P

<.01金葡菌延誤正確抗菌治療造成病死率上升免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第16頁(yè)優(yōu)化初始抗菌治療1.KollefMH.Drugs;63(20):2157-2168.2.TheAmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.;171:388-416.初始治療常為經(jīng)驗(yàn)性，需要覆蓋全部常見(jiàn)病原菌反抗菌藥耐藥危險(xiǎn)原因和當(dāng)?shù)乜咕V了解可改進(jìn)治療方案正確抗菌治療包含了對(duì)病原菌有效藥品常推薦廣譜抗菌治療或聯(lián)適用藥不應(yīng)延誤充分經(jīng)驗(yàn)治療免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第17頁(yè)經(jīng)驗(yàn)性治療要求廣譜覆蓋不等于

“大萬(wàn)能”依據(jù)不一樣類(lèi)型感染病原譜流行病學(xué)分布：

結(jié)合當(dāng)?shù)啬退庂Y料參考先期用藥情況宿主情況和藥品不良反應(yīng)免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第18頁(yè)是否需要覆蓋G+菌？G+菌感染率在↑表葡、糞球菌致死率低鏈球菌、金葡萄感染致死率高達(dá)20%預(yù)防濫用萬(wàn)古霉素免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第19頁(yè)

G+球菌應(yīng)用指征臨床疑有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)性感染已知有耐藥陽(yáng)性菌寄殖血培養(yǎng)出現(xiàn)MRSA/MRSE出現(xiàn)低血壓或其它心血管損害表現(xiàn)疑有G+菌感染，但對(duì)β-內(nèi)酰胺酶過(guò)敏滅滴靈治療無(wú)效抗生素相關(guān)性腸炎免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第20頁(yè)肝移植術(shù)后感染防治標(biāo)準(zhǔn)

高危病人應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療

Ⅲ～Ⅳ級(jí)肝性腦病

高齡患者（超出65歲）

術(shù)前存在肝肺綜合征或肺動(dòng)脈高壓

慢性重型肝炎，移植術(shù)前住院時(shí)間超出兩周大量腹水術(shù)前兩周有感染史依據(jù)術(shù)前MELD評(píng)分區(qū)分對(duì)待中山大學(xué)從屬第三醫(yī)院免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第21頁(yè)含有抗MRSA活性藥品包含:個(gè)別藥品局限包含：出現(xiàn)耐藥，敏感性改變抑菌作用，而不是殺菌作用個(gè)別組織中穿透性或活性較低(比如,肺部)副作用/毒性萬(wàn)古霉素利奈唑胺達(dá)托霉素替加環(huán)素TMP-SMXDrewRH.Pharmacotherapy.;27:227-249.TMP-SMX=甲氧芐啶-磺胺甲惡唑克林霉素治療MRSA感染免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第22頁(yè)美國(guó)每百萬(wàn)張病床萬(wàn)古霉素使用量為8.0噸35%用于預(yù)防32%用于經(jīng)驗(yàn)治療33%用于感染癥治療我國(guó)臨床廣泛使用糖肽類(lèi)抗生素主要有萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧全球萬(wàn)古霉素使用量逐年增加/news/news/show.php?id=57612世界每年萬(wàn)古霉素需求量總計(jì)約20～25噸美國(guó)、法國(guó)、意大利、英國(guó)等國(guó)家使用萬(wàn)古霉素現(xiàn)實(shí)狀況DonaldP.LevineClinicalInfectiousDiseases;42:S5–12免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第23頁(yè)萬(wàn)古霉素肺組織藥品濃度遠(yuǎn)低于血清濃度給藥后采樣時(shí)間平均濃度肺組織濃度/血清濃度血清濃度(mg/L)肺組織濃度(mg/kg)1小時(shí)40.589.610.242小時(shí)20.045.710.293-4小時(shí)12.304.170.356小時(shí)6.872.440.3612小時(shí)6.742.770.41Mcrucianietal.JournalofAntimicrobialChemotherapy.1996;38:865-869.一項(xiàng)對(duì)萬(wàn)古霉素*在30例肺葉切除患者體內(nèi)肺組織濃度研究結(jié)果顯示*萬(wàn)古霉素單劑量1g,靜脈滴注1h免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第24頁(yè)斯沃?在肺上皮細(xì)胞襯液中含有很高濃度一項(xiàng)前瞻性，開(kāi)放性研究比較斯沃?在25名健康受試者肺組織中達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)肺上皮襯液/血漿濃度研究結(jié)果ConteJEJretal.AntimicrobAgentsChemother.;46:1475-1480.給藥后采樣時(shí)間平均濃度ELF/血漿濃度血漿濃度(ug/ml)ELF(ug/ml)4小時(shí)15.5±4.964.3±33.14.158小時(shí)8.9±3.231.4±33.03.5312小時(shí)10.2±2.324.3±13.32.38二十四小時(shí)1.8±0.67.6±6.04.2248小時(shí)0.2±0.20.7±0.83.50*口服斯沃600mg，每12小時(shí)一次，共給藥5劑免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第25頁(yè)P(yáng)ro.Wunderink1于年斯沃治療醫(yī)院取得性肺炎研究提醒：斯沃治療MRSA所致醫(yī)院取得性肺炎：生存率較萬(wàn)古霉素提升16.5%臨床治愈率較萬(wàn)古霉素提升23.5%Prof.Kollef

2于年斯沃治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎研究提醒：斯沃治療MRSA所致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：生存率較萬(wàn)古霉素提升22.4%臨床治愈率較萬(wàn)古霉素提升41%細(xì)菌去除率較萬(wàn)古霉素提升37.6%2篇被ATS指南引用研究

對(duì)G＋進(jìn)行更深入亞組分析

1.WunderinkR.etal.Chest.;124:1789-97.2.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.;30:388-94.免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第26頁(yè)教授指出：斯沃治療G+菌感染臨床療效顯著優(yōu)于β-內(nèi)酰胺類(lèi)/糖肽類(lèi)抗菌藥斯沃對(duì)金葡菌細(xì)菌去除率顯著高于β-內(nèi)酰胺類(lèi)/糖肽類(lèi)抗菌藥FalagasMEetal.LancetInfectDis.;8:53-66.

免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第27頁(yè)使用斯沃不良反應(yīng)發(fā)生率低

不良反應(yīng)發(fā)生率(％)StevensetalsharpeetalweigeltetallipskyetalKaplanetalSanPedroetal累計(jì)FalagasMEetal.LancetInfectDis.;8:53-66.

免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第28頁(yè)我中心應(yīng)用斯沃經(jīng)驗(yàn)近期使用22例，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用12例，靶向治療10例診療：13例肝移植術(shù)后合并肺部感染，其中6例痰培養(yǎng)為陽(yáng)性球菌3例移植術(shù)后CMV感染合并細(xì)菌感染5例肝移植術(shù)后膽道感染1例肝移植術(shù)后腹腔感染合并肺部感染，腹腔感染培養(yǎng)為MRSA免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第29頁(yè)我中心應(yīng)用斯沃經(jīng)驗(yàn)22例病人中14例合并腎功效不全治療時(shí)間7-31天治療效果：痊愈13例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效4例在用藥期間仍培養(yǎng)出G+球菌3例14例腎功效損壞病人均無(wú)顯著加重免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第30頁(yè)因暴發(fā)性肝衰竭行肝移植，肝移植術(shù)后10天發(fā)燒，TIBL、Cr升高，2天后繼發(fā)肺部感染，呼吸衰竭診療為肝移植術(shù)后膽道感染，無(wú)病原學(xué)結(jié)果因存在腎功效損害，G+經(jīng)驗(yàn)性使用斯沃

病例1：普通情況概述患者林某某，女，年紀(jì)57歲免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第31頁(yè)與感染相關(guān)高危原因與感染相關(guān)癥狀及體征

中度發(fā)燒，膽紅素升高肺部聽(tīng)診：雙肺濕啰音

X-ray示雙肺感染腹部B超：肝內(nèi)膽管未見(jiàn)擴(kuò)張、膽管壁增厚

免疫功效低下：肝移植術(shù)后年紀(jì)大 白細(xì)胞低（2.5×109/L）

入院后免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第32頁(yè)

雙下肺肺炎

輔助檢驗(yàn)

結(jié)果免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第33頁(yè)結(jié)果斯沃使用5天后體溫逐步降低使用7天后肺部感染顯著改進(jìn)，脫呼吸機(jī)，拔氣管導(dǎo)管腎功效未繼續(xù)惡化10天后轉(zhuǎn)出ICU免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第34頁(yè)因肝硬化上消化道出血于7月26日行急診行肝移植手術(shù)順利，術(shù)后24小時(shí)脫機(jī)拔氣管導(dǎo)管移植術(shù)后3天開(kāi)始發(fā)燒，呼吸衰竭，腎功效不全診療為肝移植術(shù)后肺部感染合并MODS

病例2：普通情況概述患者吳某某，男，年紀(jì)65歲免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第35頁(yè)與感染相關(guān)高危原因與感染相關(guān)癥狀及體征

高熱，呼吸衰竭，腎功效不全白細(xì)胞升高（16.5×109/L）

肺部聽(tīng)診：雙肺濕啰音

X-ray示雙肺感染

免疫功效低下：肝移植術(shù)后年紀(jì)大 術(shù)前上消化道出血大劑量激素

入院后免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第36頁(yè)革蘭染色結(jié)果

微生物學(xué)檢驗(yàn)及藥敏結(jié)果

第一次：G—，第二次：G+

細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果第一次：嗜麥芽假單胞菌第二次：MRSA

免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第37頁(yè)

雙肺感染

輔助檢驗(yàn)

結(jié)果免疫低下宿主g感染的預(yù)防與治療第38頁(yè)治療經(jīng)過(guò)：1、停頓全部免疫抑制劑2、開(kāi)始抗感染治療：舒普深+替考拉寧+米卡芬凈3、一周后肺部感染略好轉(zhuǎn)，但仍連續(xù)高熱，并腎功效不全4、遂開(kāi)始連續(xù)CRRT，改替考拉寧為萬(wàn)古霉素5、CRRT8天，仍高熱，改萬(wàn)古霉素為斯沃，5天病情好轉(zhuǎn)，停CRRT，