優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才結(jié)業(yè)考核的應(yīng)對思路與方法

優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才結(jié)業(yè)考核的應(yīng)對思路與方法第一頁，共60頁。

國家中醫(yī)藥管理局優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目第三批學(xué)員明年即將進(jìn)行結(jié)業(yè)考核。有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)指示我為大家對結(jié)業(yè)考核的應(yīng)對思路與方法進(jìn)行講解。水平所限，自知難以滿足大家的要求與預(yù)期目的，不妥、不足之處還望在座諸位不吝賜教。講解結(jié)束之后，歡迎大家提出問題，共同探討。第二頁，共60頁。

一、結(jié)業(yè)考核的內(nèi)容1.中醫(yī)經(jīng)典理論考試：采取密封試卷筆答的方式進(jìn)行考核。2.策論考評：采取在專家組已命就的題目中自選一題開卷撰寫的方式進(jìn)行考核。3.結(jié)業(yè)論文考評：采取自選題開卷撰寫的方式進(jìn)行考核。4.中醫(yī)臨床典型醫(yī)案考評（90例精選3例）：關(guān)于醫(yī)案的書寫格式與方法，孫光榮教授已經(jīng)第三頁，共60頁。

做過專題講座，請大家按照要求書寫。寫作過程中可以孫光榮教授編著的《當(dāng)代名老中醫(yī)典型醫(yī)案集》為參考資料。這部分內(nèi)容這里不再講解。5.中醫(yī)臨床科研設(shè)計(jì)方案考評：請按照翁維良教授講座中的要求書寫，這里也不再重復(fù)講解。本次講座主要講解經(jīng)典著作考試，策論、論文的撰寫這三部分內(nèi)容的應(yīng)對思路與方法。第四頁，共60頁。

二、經(jīng)典著作考試的應(yīng)對思路與方法經(jīng)典著作考試的試卷構(gòu)成共分為四大板塊。1.選擇題：一般采用單項(xiàng)選擇題（即A型題）。這種試題因?yàn)槎绦【?，所占分?jǐn)?shù)比例低，所以題量較大，考查面廣，主要是考查受試者掌握知識的廣度，每道試題的答題時(shí)間一般平均不超過1分鐘。這種試題的應(yīng)對思路與方法是，會(huì)答的題目先答，以求在短時(shí)間內(nèi)答完，不要在不會(huì)答的題目上過第五頁，共60頁。

分地消耗時(shí)間。不會(huì)答的題目可先不答，等全部試題都答完后，如有富余時(shí)間再重新思考。2.名詞術(shù)語解釋題：這種試題是要求受試者對經(jīng)典著作中的某個(gè)名詞術(shù)語的含義作出解釋，一般所占分?jǐn)?shù)不多，以一般書寫速度計(jì)算，答題時(shí)間按每分鐘10個(gè)字計(jì)分。這種試題的應(yīng)對思路與方法是，會(huì)答的題目先答，一般來說，答題字?jǐn)?shù)在20~30字之間，簡明扼要地答出要點(diǎn)即可，不要過多消耗時(shí)間。第六頁，共60頁。

3.醫(yī)案分析題：這部分試題分為古代醫(yī)案與現(xiàn)代或當(dāng)代醫(yī)案兩類，答題方法是一樣的。這種試題的應(yīng)對思路與方法是，要就本案的內(nèi)容從理、法、方、藥幾個(gè)方面進(jìn)行分析。所謂理，是指證候分析；法，是指分析立法；方，是指分析處方；藥，是指分析藥物的君臣佐使。答題時(shí)不要貪大求全，要簡明扼要，點(diǎn)出要害即可。也就是說，“知其要者，一言而中”。點(diǎn)中要點(diǎn)者，一兩句話即可以說清楚，如果抓不住要點(diǎn)，長篇大論也不能得分。第七頁，共60頁。4.問答題：這種試題都是取經(jīng)典著作中的內(nèi)容命題，每道試題都沒有標(biāo)點(diǎn)符號，要求先標(biāo)點(diǎn)然后翻譯成現(xiàn)代漢語，再進(jìn)行解答。答題時(shí)要求對某個(gè)問題進(jìn)行較深入的論述。實(shí)際上，每道題的答案都是一篇短小精練的論文。這種試題的應(yīng)對思路與方法是，要對題目中的論點(diǎn)進(jìn)行論述，論述時(shí)要求簡明，但必須充分，論據(jù)必須能說明論點(diǎn)，論據(jù)可以是一項(xiàng)，也可以是多項(xiàng)，知多少答多少，不要東拼西湊，以免浪費(fèi)時(shí)間。特別要強(qiáng)調(diào)第八頁，共60頁。

的是，答此類試題最好能結(jié)合自己的臨床實(shí)踐講出自己的體會(huì)，如果能答出創(chuàng)新性見解，更會(huì)取得高分。

第九頁，共60頁。三、策論題的應(yīng)對思路與方法“策”字在漢語中的含義較多，具體到與文字有關(guān)的方面，一種含義是指竹簡，多是指串編起來的竹簡，所以也指書籍，如《戰(zhàn)國策》。又一種含義是指策問，古代考試時(shí)把問題寫在簡策上，令受試者作答，如《漢書》中說：“上，策招諸儒?！痹谶@里，策字是指“策問”，是指皇帝給儒生們擬出了考試題。第十頁，共60頁。策字的另一種含義是指受試者對答的文字，如《漢書》中說：“策奏，天子擢弘對為第一。”在這里，策字是指“射策”，也稱“對策”。是指漢武帝認(rèn)為公孫弘的策論最優(yōu)秀，據(jù)此把他取為第一名。在國家最高級別的科舉考試中，一般是由皇帝命題，舉子們在金殿答題，稱為“金殿對策”。以清代為例，在太和殿舉行進(jìn)士考試，考取的第一名稱為“狀元”，封授翰林院修撰（從六品），第二名稱為“榜眼”，第三名稱為第十一頁，共60頁。“探花”，這兩名封授翰林院編修（正七品），這前三名統(tǒng)稱“一甲進(jìn)士”，賜“進(jìn)士及第”。以下根據(jù)得分高低錄取第二等若干名，稱為“二甲進(jìn)士”，賜“進(jìn)士”出身，第三等若干名，稱為“三甲進(jìn)士”，賜“同進(jìn)士出身”。由此可以看出，在封建社會(huì)，策論寫作水平的高低對仕途的重要性。策字的再一種含義是指一種政論性的文件，如《后漢書》說：“著詩、頌、碑、銘、書、策凡幾十篇。”策字還有一種含義是指謀劃、第十二頁，共60頁。

籌劃，如《孫子》說：“策之而知得失之計(jì)?！辈邉澋膬?nèi)容如果形成文字，也就是策論性的文章。關(guān)于優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目結(jié)業(yè)考核采用策論題為考核內(nèi)容之一的目的和意義，王永炎院士在已出版的第一批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目策論精選《中醫(yī)臨證思辨錄》的序中說：“本期研修項(xiàng)目結(jié)業(yè)考核的方法之一是開卷的策論筆試。‘策論’是一種文體，屬問答題一類。策論即要求第十三頁，共60頁。‘書之于策’，應(yīng)試者依據(jù)‘策問’作答，即按試題答問。應(yīng)試者以其意圖而闡發(fā)議論稱為‘射策’；針對策問陳述事理，經(jīng)提煉引申可為‘對策’。回顧漢代晁錯(cuò)撰著《賢良對策》多為后世學(xué)人所尊崇，可見策論是依據(jù)策問而寫出的議論文。本次擬就策問試題30則，應(yīng)試者結(jié)合自身學(xué)科與臨床閱歷的不同任選其中之一，開卷答題。約定策論之要求在3000~5000字之間，少不可低于3000字，多則一般控制在5000字以內(nèi)。策論內(nèi)容要求：第十四頁，共60頁。一是以臨證為主體，論‘理法’為內(nèi)涵，寫出臨床心得，落實(shí)到提高療效；二是圍繞主題較為系統(tǒng)地復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，有策有論、夾敘夾議地作出回答；三是期望在匯總臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)提煉升華而提出個(gè)人的新見解?？傊?，以策問作試題，以策論答試卷作為研修項(xiàng)目高層次中醫(yī)臨床人才醫(yī)療、教學(xué)、科研水平的考核模式確是一種探索。與此同時(shí)，部分部門與單位還邀聘專家組織策論答辯會(huì)，給予應(yīng)試學(xué)員展示其學(xué)習(xí)收獲的機(jī)會(huì)。本次策論考評共收到215篇，由國家中醫(yī)藥管理局第十五頁，共60頁。人事教育司委托局中醫(yī)師資格認(rèn)證中心組織專家閱卷評分，每份策論按評閱要求由5~9名專家評閱，而后按積分排序，遴選優(yōu)等文章120篇，又經(jīng)中國中醫(yī)藥出版社再度邀聘研修項(xiàng)目專家指導(dǎo)委員會(huì)秘書組資深專家，依‘策問’題目分門別類精選出111篇，名為《中醫(yī)臨證思辨錄》出版面世?！庇梢陨纤隹梢钥闯?，通俗地說，本次考核的策論就是由專家指導(dǎo)委員會(huì)組織資深專家命題，學(xué)員在數(shù)十個(gè)題目中任選自己熟悉第十六頁，共60頁。的題目撰寫論文。關(guān)于撰寫策論的思路與方法，因?yàn)榇蠹叶际侵魅吾t(yī)師，曾經(jīng)撰寫過多篇論文，都是內(nèi)行，無須多說。在這里我謹(jǐn)提出幾點(diǎn)建議，供大家參考：1.認(rèn)真審題，明確文章的論點(diǎn)。每道試題就是一個(gè)策問，在寫作前首先要搞清楚問的是什么，這就是文章的論點(diǎn)。搞清了論點(diǎn)，要首先點(diǎn)題，也就是點(diǎn)出策問的中心思想，這就是“射策”。然后再針對這一中心思想展開論述。第十七頁，共60頁。

2.論點(diǎn)確定之后，就要分層次展開論述，也就是“對策”。所論述的內(nèi)容，要有充分的論據(jù)，論據(jù)可以是一個(gè)，也可以是幾個(gè)，但不宜過多，以2~3個(gè)為宜，過多則文章過長、過散，令人眼花繚亂，反而不能突出重點(diǎn)。論述的層次，應(yīng)先引證古代文獻(xiàn)中的有關(guān)內(nèi)容加以說明，進(jìn)而引證近現(xiàn)代的文獻(xiàn)加以印證，最后要落實(shí)到自己的臨床體會(huì)，這也是文章的重點(diǎn)內(nèi)容，是文膽。無論是理論性的題目，還是臨床題目，最終都要落實(shí)到自己第十八頁，共60頁。的臨床實(shí)踐上來，要寫出自己的切身體會(huì)，最好寫出自己的創(chuàng)新性見解。當(dāng)然，不可能要求大家都具有張仲景、金元四大家、吳又可、葉天士這些大家那樣的創(chuàng)建，但是做為一名主任醫(yī)師，在多年的臨床實(shí)踐中總會(huì)有自己的獨(dú)到之處，希望大家一定要寫出來，這就是創(chuàng)新點(diǎn)。3.“文似看山不喜平”，寫文章不能平鋪直敘，要有跌宕起伏，在自己有獨(dú)特體會(huì)之處要著意發(fā)揮，濃墨重彩，這樣才能突出重點(diǎn)，吸引別人的注意力。第十九頁，共60頁。4.關(guān)于文章的字?jǐn)?shù)要求，王永炎院士在序言中已經(jīng)說明，這里不再重復(fù)?？傊?，是以3000字~5000字為準(zhǔn)。第一批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目結(jié)業(yè)后，在他們的策論中分門別類精選出111篇文章，題名為《中醫(yī)臨床思辨錄》，已由中國中醫(yī)藥出版社出版發(fā)行，大家可以參考借鑒。每一門類的文章后都有專家點(diǎn)評，建議大家詳讀細(xì)品，對自己撰寫策論會(huì)有所裨益。我從這本書中選出一篇策論，這篇策論第二十頁，共60頁。是由我點(diǎn)評的，在這里把原文與點(diǎn)評的內(nèi)容提供給大家，以期對大家的思路有所啟發(fā)。第二十一頁，共60頁。論生脈散、復(fù)脈湯與“復(fù)脈輩”的臨床應(yīng)用×××第二十二頁，共60頁。

生脈散、復(fù)脈湯與由復(fù)脈湯發(fā)展而來的“復(fù)脈輩”在臨床上有著廣泛的應(yīng)用。生脈散益氣生津，斂陰止汗；復(fù)脈湯益氣通陽，滋陰養(yǎng)血。兩方均能益氣滋陰，但生脈散主生脈中之氣，而復(fù)脈湯主復(fù)脈中之陽?，F(xiàn)就生脈散、復(fù)脈湯與“復(fù)脈輩”的臨床應(yīng)用闡釋如下。一、生脈散的臨床應(yīng)用生脈散是主要治療氣陰兩虛證的常用方劑，最早源于金代醫(yī)家張?jiān)厮夺t(yī)學(xué)第二十三頁，共60頁。啟源·卷下》“麥門冬”條內(nèi)。其弟子李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》一書，闡明其方義為“氣充脈復(fù)，故名生脈”。清代醫(yī)學(xué)家吳昆的《醫(yī)方考》謂之“一補(bǔ)、一清、一斂，養(yǎng)氣之道備也，名曰生脈”。該方由人參、麥冬各五分，五味子七粒組成。生脈散還有別名，如《丹溪心法·卷一》稱為“生脈湯”，《蘭臺(tái)軌范》稱為“生脈飲”等。生脈散主治的氣陰兩虛主要是指上焦心肺氣虛和陰液虧損的證候。心肺相通，同在第二十四頁，共60頁。上焦。心為君主之官，主血脈，主藏神；肺為相傅之官，主氣，朝百脈，助心行血。君主失職，則相傅最先受累。心氣虛，運(yùn)血無力，則肺朝百脈受累，主氣失職而氣短，故“喘為心不足”。肺氣虛，不能助心行血，則心氣亦會(huì)受累。氣血同源，心肺二臟息息相關(guān)。心氣虛和肺氣虛相互影響，最終發(fā)展成為心肺氣虛證。氣虛日久，必?fù)p及陰液，從而形成氣陰兩虛。心的氣陰兩虛證形成，與思慮太過、年老第二十五頁，共60頁。體衰、罹病日久、煩勞過度或感受外邪有關(guān)。肺的氣陰兩虛證可見于多種疾病中，多因久患肺病，長期咳喘，肺之氣陰耗損所致。還可見于外感溫?zé)峄蚴顭岬葻嵝圆∵^程中，究其成因是由于熱耗津傷，汗出太過，甚則導(dǎo)致“氣隨津脫”。氣陰兩虛證臨床可見：氣短懶言，神疲乏力，動(dòng)輒尤甚，自汗盜汗，潮熱顴紅，口燥咽干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力等。若氣陰兩虛久咳傷肺而致，臨床上還可見干咳少痰，第二十六頁，共60頁。動(dòng)輒喘促。心之氣陰兩虛者，除一般見癥外，還會(huì)有心悸怔忡，失眠多夢，胸悶，健忘，脈結(jié)代等表現(xiàn)。另外，在熱病過程中，由于汗出過多，氣隨津脫，還可出現(xiàn)冷汗淋漓，呼吸微弱，面色蒼白，四肢厥冷，脈微欲絕之虛脫表現(xiàn)。生脈散組方之初，本不以治心為其立方之意，但費(fèi)伯雄在《醫(yī)方論·卷三·清暑之劑》中云：“肺主氣，心主血，生脈散養(yǎng)心肺之陰，使氣血得以榮養(yǎng)一身?！敝赋錾}散具有益氣養(yǎng)陰，生津斂汗之功，進(jìn)而第二十七頁，共60頁。說明是治療心系疾病氣陰兩虛證的代表方劑。方用人參甘溫補(bǔ)肺，益氣生津，大補(bǔ)元?dú)鉃榫?。麥冬甘寒，養(yǎng)陰生津，清熱潤肺除煩，為臣藥。兩藥合用則益氣養(yǎng)陰之功益彰。五味子酸溫，收斂止汗，生津止渴，為佐藥，即《素問·藏氣法時(shí)論》中，“肺欲收，急食酸以收之”之意。三藥相伍，一補(bǔ)一清一斂，補(bǔ)肺，養(yǎng)心，滋陰，共奏益氣養(yǎng)陰，生津止渴，斂陰止汗之效，使氣復(fù)津生，汗止陰存，脈氣得充，則可復(fù)生?！夺t(yī)方集解》說：第二十八頁，共60頁?！叭擞袑⑺烂}絕者，服此能復(fù)生之，其功甚大?！崩顤|垣以本方加黃芪、甘草，名“生脈保元湯”，補(bǔ)氣之力更佳，再加當(dāng)歸、白芍，名“人參飲子”，治氣虛喘咳，吐血衄血。生脈散的臨床應(yīng)用要注意把握氣陰兩虛這個(gè)基本證候，并在此基礎(chǔ)上，靈活辨證。例如，出現(xiàn)心悸氣短，神疲自汗等心肺氣虛證較重者，可加黃芪、茯苓、白術(shù)、天冬等健脾益氣；若肺陰虛較甚，癥見干咳少痰，或第二十九頁，共60頁。痰少而黏不易咯出，咳喘無力，動(dòng)則益甚者，可去人參，加北沙參、天花粉、桑葉、川貝母、地骨皮、百合、黃芩等以滋陰潤肺，化痰止咳；對心陰不足較甚，癥見心煩心悸，少寐多夢，潮熱盜汗者，可加生地、玄參、柏子仁、酸棗仁、丹皮等以滋陰清熱，養(yǎng)心安神；若出現(xiàn)亡陽證，癥見突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色蒼白，脈微欲絕者，可重用紅參致50g，并加用附子、肉桂、龍骨、牡蠣、大劑量山萸肉等以回陽救逆固脫。第三十頁，共60頁。

等以回陽救逆固脫。由此可見，生脈散不僅用于多種慢性疾病，也常用于急病重證，屬補(bǔ)虛之劑，對氣陰兩虛證，有益氣養(yǎng)陰，生津斂汗之功，但對實(shí)證不可妄投，以免閉門留寇，加重病情?，F(xiàn)代臨床應(yīng)用生脈散主要治療慢性心力衰竭、冠心病、心肌病、病毒性心肌炎、肺心病等心血管疾病。此外，也常用于肺結(jié)核、矽肺、慢性支氣管炎、低血壓、神經(jīng)衰弱、休克、婦科功能性子宮內(nèi)膜出血等多種疾患。第三十一頁，共60頁。

二、復(fù)脈湯和“復(fù)脈輩”的臨床應(yīng)用復(fù)脈湯即炙甘草湯，出自漢代張仲景的《傷寒論·辨太陽病脈證并治》篇，其條文云：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。”其證是因寒邪損傷心陽所致。心陽虛衰，失于溫養(yǎng)，鼓動(dòng)無力，心動(dòng)失常，故可見心中動(dòng)悸不寧。心主血脈，心陽虛弱，無力鼓動(dòng)血脈，則脈氣不相接續(xù)，故脈象結(jié)代。治療應(yīng)益心氣，溫心陽，滋心陰，養(yǎng)心血，以復(fù)脈定悸。復(fù)脈湯以炙甘草為君藥，配伍第三十二頁，共60頁。人參大補(bǔ)元?dú)?。桂枝溫通?jīng)脈，助陽化氣。生地黃、阿膠補(bǔ)血，滋陰潤燥?？傊?，本方以炙甘草、人參、大棗益心氣，補(bǔ)脾氣；生地黃、麥門冬、阿膠、麻仁滋陰養(yǎng)血潤燥；姜、桂、酒辛溫，具有溫通心陽，通行血脈之功。諸藥合用，溫而不燥，通陽而不傷陰，滋陰而不損陽，陰陽調(diào)和，共奏益氣溫陽，滋陰養(yǎng)血，復(fù)脈定悸之功?？梢姳痉綖殛庩枤庋⒀a(bǔ)之劑，凡屬陰血不足，陽氣衰憊，心氣虛弱者，均可加減應(yīng)用。復(fù)脈湯中“復(fù)脈”之重點(diǎn)，在于復(fù)脈中之陽。第三十三頁，共60頁。

1.復(fù)脈湯的臨床應(yīng)用近年來，復(fù)脈湯廣泛應(yīng)用于心血管系統(tǒng)疾病的治療，主要治療心率失常（早搏、心動(dòng)過緩、房顫），病毒性心肌炎，病竇綜合征，擴(kuò)張性心肌病等。也常用于汗證，白細(xì)胞減少，季節(jié)性低血壓，特發(fā)性血小板減少性紫癜等。復(fù)脈湯治療以虛為主的心臟病療效顯著。但由于心臟病癥狀較多，因此臨證時(shí)要注重藥物的加減運(yùn)用。如出現(xiàn)心前憋悶疼痛，連及后背，可合用瓜蔞薤白半夏湯，第三十四頁，共60頁。

并加葛根、厚樸、枳實(shí)等以助其寬胸散結(jié)，行氣通陽。如出現(xiàn)氣虛便溏，可去生地、麻仁，加山藥、茯苓、白術(shù)以健脾利濕。如出現(xiàn)頭暈，耳鳴，頭脹痛，可合用天麻鉤藤飲以平肝潛陽。此外，要重視方中清酒的應(yīng)用，清酒能夠溫通經(jīng)脈行藥勢，亦能佐制生地滑腸之弊，增強(qiáng)藥性。2．復(fù)脈湯的衍變與“復(fù)脈輩”的化裁運(yùn)用（1）復(fù)脈湯的衍變：觀古今醫(yī)案可見，自復(fù)脈湯創(chuàng)立以后，應(yīng)用甚廣，常用于治療第三十五頁，共60頁。以“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”為主癥的臨床疾病。如孫思邈用其“治虛勞”病，癥見“汗出而悶，脈結(jié)、悸”；《外臺(tái)秘要》用治熱病傷陰的肺痿；《張氏醫(yī)通》用治“虛勞少血，津液內(nèi)耗，心火自炎，致令燥熱乘肺，咯唾膿血”的病證。至清代之葉天士，進(jìn)一步闡發(fā)了立方之意，擴(kuò)大了臨床應(yīng)用。應(yīng)用重點(diǎn)主要是肝腎陰血虧的虛證，于仲景之論雖有陰陽緩急之異，但善師仲景之法，變通、擴(kuò)大而用之，且具第三十六頁，共60頁。

創(chuàng)新之舉。葉天士《外感溫?zé)崞分赋觯骸吧嗟t無色者，或干而色不榮者，當(dāng)是胃津傷而氣無化液也，當(dāng)用炙甘草湯，不可用寒涼藥?！辈⒃凇杜R證指南醫(yī)案》中提出“顧陰液，須投復(fù)脈”。臨證之時(shí)，每根據(jù)辨證減去參、桂、姜、酒等味，變剛?cè)嵯酀?jì)之方為“柔緩之法”。（2）“復(fù)脈輩”的化裁運(yùn)用：吳鞠通在《溫病條辨》中結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，在復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物加減變化，創(chuàng)造出加減復(fù)脈第三十七頁，共60頁。

湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠等一系列復(fù)脈輩方劑，用于溫病后期肝腎陰虧之證，很好地發(fā)揮了臨床療效。吳鞠通說：“在仲景當(dāng)日，治傷于寒者之脈結(jié)代，自有取于參、桂、姜、棗以復(fù)脈之陽，今傷于溫者之陽亢陰竭，不得再補(bǔ)其陽也，用古法而不拘用古方，醫(yī)者之化裁也?！奔訙p復(fù)脈湯：是由《傷寒論》炙甘草湯去人參、桂枝、生姜、大棗、清酒加白芍而成，以甘潤存津立法，為滋陰養(yǎng)液之方，第三十八頁，共60頁。用于治療溫?zé)岵∩钊胂陆?，肝腎陰傷。方中炙甘草益氣扶正。地黃、麥冬、白芍、阿膠養(yǎng)血滋陰退熱，麻仁潤燥。主治下焦溫?zé)醾案文I之陰者。一甲、二甲、三甲復(fù)脈湯：溫病熱在下焦，出現(xiàn)陰虛熱熾，陰液下泄，癥見便溏者，則宜滋陰固攝，當(dāng)選一甲復(fù)脈湯，方由加減復(fù)脈湯去麻仁加牡蠣而成。若真陰欲竭，虛風(fēng)將起，癥見手指蠕動(dòng)者，治宜滋陰潛陽，以加減復(fù)脈湯加生牡蠣五錢，生鱉甲八錢，以第三十九頁，共60頁。滋陰潛陽熄風(fēng)，名二甲復(fù)脈湯。方中以加減復(fù)脈湯諸藥復(fù)其陰，用生牡蠣、生鱉甲兩味質(zhì)地沉重的甲殼藥滋陰清熱，重鎮(zhèn)潛陽，以熄虛風(fēng)。若兼心中憺憺大動(dòng)，甚則心中痛，脈象細(xì)促，此乃溫?zé)醾?，陰虧已甚，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，治宜滋陰熄風(fēng)，用三甲復(fù)脈湯主之，即在二甲復(fù)脈湯中加生龜板一兩以助滋陰熄風(fēng)之力。大定風(fēng)珠：臨證若見神倦瘛瘲，脈氣虛弱，舌絳苔少，有時(shí)時(shí)欲脫之勢者，為真陰大虧，第四十頁，共60頁。虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，急宜味厚滋補(bǔ)之品以滋陰養(yǎng)液，柔肝熄風(fēng)，用大定風(fēng)珠主之。大定風(fēng)珠是由三甲復(fù)脈湯加五味子、雞子黃組成。五味子味酸性溫，有益氣斂陰，益精，養(yǎng)五臟之功，乃生津之要藥，收斂之妙品，雞子黃能補(bǔ)脾經(jīng)而益胃液，具有滋陰潤燥，養(yǎng)血熄風(fēng)之功，兩藥合用補(bǔ)陰液而熄內(nèi)風(fēng)；麥門冬、生地黃、白芍滋陰柔肝；龜板、鱉甲滋陰潛陽；麻仁養(yǎng)陰潤燥；牡蠣平肝潛陽。五味子、炙甘草酸甘化陰。諸藥相合，有滋陰養(yǎng)液，柔肝熄第四十一頁，共60頁。風(fēng)之效。原書方后加減云：“喘，加人參；自汗者，加龍骨、人參、小麥；悸者，加茯神、人參、小麥。”可見，氣虛明顯時(shí)，可加用人參補(bǔ)氣生津，龍骨、小麥?zhǔn)諗抗虧灾购?，茯神開心益智，安魂養(yǎng)神以治心悸。大定風(fēng)珠中有麥冬、五味子，再加人參即成生脈散，合二方于一劑之中，兼俱滋陰養(yǎng)血，潛陽熄風(fēng)與補(bǔ)氣生津，斂陰固脫之功，是挽回陰陽俱亡的急救之方。諸方分癥有異，主律相同，故統(tǒng)稱“復(fù)脈輩”。第四十二頁，共60頁。

三、生脈散和復(fù)脈湯的區(qū)別、聯(lián)系與存在的問題生脈散和復(fù)脈湯有著密切的聯(lián)系。許多醫(yī)學(xué)家認(rèn)為，生脈散脫胎于復(fù)脈湯。因?yàn)閮煞椒揭庀嗤?，均針對脈虛氣弱之證而設(shè)。生脈散主生脈中之氣，具有益氣養(yǎng)陰，斂汗生津作用，主治心之氣液虛損所致的汗多體倦，口干舌燥，短氣口渴，脈虛弱或虛數(shù)，故為補(bǔ)益心臟氣液之方。復(fù)脈湯主復(fù)脈中之陽，具有益氣溫陽，養(yǎng)血通脈之功，主治心之陰第四十三頁，共60頁。陽受傷所致的“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”，故此方為振奮心陽，滋養(yǎng)心陰之劑。兩方均可使虛弱之脈得以復(fù)常。但因病因不同，故立方出發(fā)點(diǎn)亦不同，“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”，緣傷寒而起。寒則傷陽，故復(fù)脈湯中有溫補(bǔ)心陽之品。陽損及陰，故方中又有滋養(yǎng)陰血之藥，側(cè)重補(bǔ)心陽，兼顧養(yǎng)心陰。生脈散所治之證，乃由暑熱耗氣傷津所致，故李東垣僅用復(fù)脈湯中之人參、麥冬，并加五味子以治之，側(cè)重益心氣，增心液?？傊?，脈者，血之府也，心主血脈，故復(fù)脈必須治心。第四十四頁，共60頁。生脈散和復(fù)脈湯在治療心血管疾病中，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的優(yōu)勢特色。對于病竇、低血壓、頑固性休克等疾病，有顯著療效。但同時(shí)也存在一些問題，如缺乏用藥和療效之間的最佳量效關(guān)系；不同制劑對于疾病的治療效果是否有差別尚不明確；在臨床用藥上缺乏客觀化指標(biāo)指導(dǎo)；只是停留在一般回顧性總結(jié)上，少見嚴(yán)格科研設(shè)計(jì)及嚴(yán)格的隨機(jī)對照試驗(yàn)、重復(fù)性實(shí)驗(yàn)。因此，今后研究方向應(yīng)在確立統(tǒng)一診斷及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，進(jìn)行第四十五頁，共60頁。臨床實(shí)驗(yàn)研究，使其臨床應(yīng)用客觀化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。四、結(jié)語生脈散和復(fù)脈湯以及“復(fù)脈輩”在臨床上有著廣泛的應(yīng)用。其中生脈散和復(fù)脈湯用于心血管系統(tǒng)疾病的治療。生脈散益氣生津，斂陰止汗，主生脈中之氣，是治療氣陰兩虛證的代表方劑，不但用于多種慢性疾病，還可用于急重病證?，F(xiàn)代根據(jù)不同的醫(yī)療需要，相繼研制出生脈飲、生脈片、生脈沖劑、生第四十六頁，共60頁。脈袋泡劑及生脈注射液等，臨床應(yīng)用范圍擴(kuò)大，且療效明顯。復(fù)脈湯益氣通陽，滋陰養(yǎng)血，主復(fù)脈中之陽，治療以虛為主的心臟病，療效肯定。但目前對復(fù)脈湯多局限于抗心律失常研究，并將該方視為治心律失常的專方，成績固然可喜，卻不利于經(jīng)方應(yīng)用拓展。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，生脈散和復(fù)脈湯的有效成分復(fù)雜，作用于人體的確切機(jī)制仍不明確。故結(jié)合現(xiàn)代科研手段，進(jìn)一步探討生脈散和復(fù)脈湯的有效成分、藥理藥效學(xué)作用的物質(zhì)第四十七頁，共60頁?；A(chǔ)及組方關(guān)鍵藥物、用量用法與療效的關(guān)系，并結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的要求開展臨床研究，將是十分必要的。這對于今后挖掘、整理、繼承、發(fā)揚(yáng)古方的優(yōu)勢特色和現(xiàn)代應(yīng)用，具有積極的示范作用。第四十八頁，共60頁。評

按第四十九頁，共60頁。

按：這道策論題“策問”的著眼點(diǎn)在于生脈散、復(fù)脈湯與“復(fù)脈輩”的臨床應(yīng)用，要求作者在“對策”中重點(diǎn)講述自己在臨床實(shí)踐中對其應(yīng)用的發(fā)揮與創(chuàng)新。生脈散方出自《內(nèi)外傷辨惑論》，李杲用其治療暑熱耗氣傷津而致汗多，體倦氣短，口渴，脈虛細(xì)之證。在《溫病條辨》中，吳鞠通用其治療手太陰暑溫汗多，脈散大，喘喝欲脫之證。無論脈虛細(xì)還是散大，皆因氣陰兩傷，脈無以充所致，所以必用補(bǔ)益氣第五十頁，共60頁。

陰之品以充脈而使脈搏重生。方中人參甘溫，大補(bǔ)元?dú)?；麥冬甘寒，養(yǎng)陰生津；五味子酸溫，收斂津氣。三藥配伍，補(bǔ)益氣陰，斂汗固脫而生脈，故以“生脈”取名。復(fù)脈湯即《傷寒論》中的炙甘草湯，主治“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸”之證。其病機(jī)是因寒邪損傷心之陽氣，因陽氣無力推動(dòng)血行而致心悸不寧，脈象結(jié)代。故方中用炙甘草、人參、生姜、大棗、桂枝、清酒補(bǔ)氣通陽，以復(fù)脈中之陽，陽復(fù)則脈復(fù)。又輔以第五十一頁，共60頁。生地、麥冬、阿膠、麻仁，一以滋陰養(yǎng)血潤燥，一以制約補(bǔ)氣通陽藥物之剛燥，使方劑剛?cè)嵯酀?jì)，溫而不燥，因其有使結(jié)代脈恢復(fù)正常搏動(dòng)之功，故方名“復(fù)脈”。“復(fù)脈輩”是《溫病條辨·下焦篇》中滋陰復(fù)脈的系列方。其以加減復(fù)脈湯為基礎(chǔ)，根據(jù)病情不同，加減化裁而有救逆湯，一甲、二甲、三甲復(fù)脈湯，大定風(fēng)珠等六方，主治熱邪耗損真陰，以致心陰大虧，脈中陰液不充，血液黏稠，運(yùn)行澀滯而見“脈虛大”、第五十二頁，共60頁。“脈結(jié)代”、“甚則脈兩至”、“脈細(xì)促”等表現(xiàn)。因其脈象之變化是由陰傷所致，故吳鞠通在仲景復(fù)脈湯原方中“去參、桂、姜、棗之補(bǔ)陽，加白芍收三陰之陰”而組成加減復(fù)脈湯。根據(jù)病情不同進(jìn)而又創(chuàng)立“復(fù)脈輩”諸方，其大定風(fēng)珠方中實(shí)際也含有生脈散。這三類方劑的區(qū)別在于：生脈散通過補(bǔ)益氣陰而生脈；復(fù)