微生物病例討論

微生物病例討論

主訴：1.4天前突起畏寒、發(fā)熱，體溫38-39℃，無咳嗽、流涕：說明非感冒，畏寒發(fā)熱，說明是急性全身性感染。2.頭額部癤腫，擠壓流出膿液，疼痛出血：結(jié)合全身感染癥狀，可能為菌血癥，毒血癥，敗血癥，膿毒血癥，需結(jié)合其他臨床表現(xiàn)。。問題1.癥狀檢查等的異常表現(xiàn)主訴3.右大腿進行性疼痛且關節(jié)活動受限：考慮膿液集聚壓迫神經(jīng)4.氣促心慌，偶有咳嗽無痰：可能有肺部感染，無化膿。5.一天前高熱，氣促，呼吸困難：進行性感染加重。6.患者家境較差，且長期偏食，故體質(zhì)較差，營養(yǎng)不良，易感冒：抵抗力弱，可能有貧血。入院查體異常表現(xiàn)：1.T39.5℃，P150次/分，R50次/分，BP100/60mmHg：高熱，呼吸頻率加快，血壓正常，心率加快2.雙下肢皮膚可見多個0.5×0.5cm褐色斑疹，口唇發(fā)紺，張口呼吸：紫癜，累及肺。3.氣管居中，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音：支氣管炎，無肺炎4.右股部腫脹，表面不紅，觸痛明顯，無波動感，髖關節(jié)處無紅腫，壓痛明顯，被迫制動：深部膿腫，無積液，深部關節(jié)腫脹疼痛但是紅熱不明顯，考慮化膿性關節(jié)炎。實驗室檢查：WBC14.6×109/L（高），Neutrophil91%（高），Lymphocyte8%（低），Monocyte1%（低）。RBC2.9×1012/L（低），Hb84g/L（低）：中性桿狀核粒細胞增高見于急性化膿性感染、大出血、嚴重組織損傷、慢性粒細胞膜性白血病及安眠藥中毒等。中性分葉核粒細胞減少多見于某些傳染病、再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥等。淋巴細胞減少見于淋巴細胞破壞過多，如長期化療、X射線照射后及免疫缺陷病等。實驗室檢查：血紅蛋白減少多見于各種貧血，如急性、慢性再生障礙性貧血、缺鐵性貧血等。貧血與查體相關營養(yǎng)狀態(tài)等相對應。實驗室檢查結(jié)合臨床考慮急性化膿性感染可能性較大。問題2.患者最可能的初步臨床診斷是什么？有哪些疾病需作鑒別診斷？敗血癥（高度懷疑由金葡菌引起）。需要與其他致病菌敗血癥，其他致病菌膿毒血癥，化膿性關節(jié)炎，風濕熱，過敏性紫癜鑒別診斷。若為敗血癥？結(jié)合臨床心率快，氣促加劇，呼吸困難以及其他表現(xiàn)，懷疑發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫，肺部為血源性肺膿腫，心臟為心包炎或者心內(nèi)膜炎等。血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的癥狀。經(jīng)數(shù)日至兩周才出現(xiàn)肺部癥狀，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，極少咯血。不同致病菌引起的敗血癥癥狀有所不同：若為敗血癥？金葡菌敗血癥原發(fā)病灶常系皮膚癤癰或傷口感染，少數(shù)系機體抵抗力很差的醫(yī)院內(nèi)感染者，其血中病菌多來自呼吸道，臨床起病急，其皮疹呈瘀點，蕁麻疹，膿皰疹及猩紅熱樣皮疹等多種形態(tài)。眼結(jié)膜上出現(xiàn)瘀點具有重要意義。關節(jié)癥狀比較明顯，有時紅腫，但化膿少見，遷徙性損害可出現(xiàn)在約2/3患者中，最常見的是多發(fā)性肺部浸潤，膿腫及胸膜炎，其次有化膿性腦膜炎，腎膿腫，肝膿腫，心內(nèi)膜炎，骨髓炎及皮下膿腫等。感染性休克較少發(fā)生。若為化膿性關節(jié)炎？化膿性關節(jié)炎是一種由化膿性細菌直接感染，并引起關節(jié)破壞及功能喪失的關節(jié)炎，急性期主要癥狀為中毒的表現(xiàn)：患者突有寒戰(zhàn)高熱，全身癥狀嚴重，小兒患者則因高熱可引起抽搐。局部有紅腫疼痛及明顯壓痛等急性炎癥表現(xiàn)。關節(jié)液增加，有波動。關節(jié)紅、腫、熱、痛，壓痛明顯，活動受限。深部關節(jié)如髖關節(jié)感染時，局部腫脹、疼痛，但紅熱不明顯。起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、乏力、納差等全身中毒癥狀。若為風濕熱？風濕熱是一種與A組R溶血性鏈球菌感染有關的全身性結(jié)締組織的非化膿性疾病。臨床癥狀有：關節(jié)炎，心臟炎，環(huán)形紅斑，皮下結(jié)節(jié)，Sydenham舞蹈癥（病變后期，表現(xiàn)為面部肌肉和四肢不自主的動作和情緒不穩(wěn)定）。若為過敏性紫癜？過敏性紫癜又稱Henoch-Schonlein紫癜，是一種侵犯皮膚和其他器官細小動脈和毛細血管的過敏性血管炎，常伴腹痛、關節(jié)痛和腎損害，但血小板不減少。伴有關節(jié)腫脹、疼痛、甚至關節(jié)積液者稱為關節(jié)型紫癜。需與風濕性關節(jié)炎區(qū)分。問題3.該患者還需要做哪些檢查以幫助診斷？（一）病原學檢查以血培養(yǎng)最為重要，應在抗菌藥物應用前及寒戰(zhàn)、高熱時進行、并宜多次反復送驗、每次采血量新生兒和嬰兒為5ml，年長兒和成人為10ml。有條件者宜同時作厭氧菌和真菌培養(yǎng)。（二）直接涂片鏡檢膿汁可直接涂片進行革蘭染色，鏡檢觀察如果有特征性菌，可初步診斷。（三）風濕熱：抗O實驗。化膿性關節(jié)炎：關節(jié)滑液檢查和關節(jié)鏡檢查和X線檢查。（四）中性粒細胞四唑氮藍（NBT）試驗此試驗僅在細菌感染時呈陽性，可高達20%以上（正常在8%以下），有助于病毒性感染和非感染性疾病與細菌感染的鑒別。（五）血清學試驗①鱟試驗可測定血液及其它體液中的內(nèi)毒素，有助于判斷革蘭