椎管內(nèi)麻醉教學(xué)中西醫(yī)結(jié)合系

關(guān)于椎管內(nèi)麻醉教學(xué)中西醫(yī)結(jié)合系第1頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月教學(xué)目的1．掌握椎管內(nèi)麻醉的概念及麻醉方法。2．了解椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥及處理措施。第2頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第3頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛術(shù)中麻醉第4頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月椎管內(nèi)麻醉

IntraspinalAnesthesia

概念：將麻醉藥物（局麻藥、阿片）注入椎管內(nèi)不同腔隙，可逆性地阻斷脊髓中樞神經(jīng)傳導(dǎo)或減弱其興奮性的一種麻醉方法。為一種脊髓水平的中樞神經(jīng)阻滯法。包括：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（Subarachnoid

Anesthesia）硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）第5頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊柱骨骼---雙C形，分為頸、胸、腰、骶和尾五段骨性標(biāo)志點(diǎn)：C7—頸部棘突最突出一塊椎體T7－肩胛下角連線與脊柱交點(diǎn)L3-4－髂嵴最高點(diǎn)連線與脊柱交點(diǎn)椎管(Spinalcanal)---由33塊椎骨的椎板和椎弓上下相連而成的管狀結(jié)構(gòu)。椎管范圍：枕骨大孔骶骨裂孔。一、椎管內(nèi)麻醉解剖C7肩胛下角線T7雙側(cè)髂棘最高點(diǎn)連線L3枕骨大孔骶管裂孔第6頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓三層被膜---軟膜（piamater），蛛網(wǎng)膜（arachnoidmater），硬膜（duralmater）

一、椎管內(nèi)麻醉解剖三條韌帶(Ligaments)---

脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶第7頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月蛛網(wǎng)膜下腔（subarachnoid

space）---為軟膜和蛛網(wǎng)膜之間的腔隙，止于S2.最寬處：Ｌ３－４，稱(chēng)終池．為腰穿最佳穿刺點(diǎn)硬膜外腔（epiduralspace）--為硬脊膜與黃韌帶之間的腔隙，止于骶骨裂孔骶管（sacralcanal）---位于骶骨內(nèi)的硬膜外腔，富含血管網(wǎng)和淋巴網(wǎng)．容積為25-30ml。為骶麻的注藥部位．一、椎管內(nèi)麻醉解剖第8頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓、31對(duì)脊神經(jīng)---

成人脊髓下端終止于L1-Ｌ２，新生兒止于Ｌ３椎體．每對(duì)脊神經(jīng)由前后根組成．按功能分為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和植物神經(jīng)。一、椎管內(nèi)麻醉剖第9頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、椎管內(nèi)麻醉作用機(jī)制和生理變化（一）.椎管內(nèi)麻醉藥物的作用部位和機(jī)制作用部位:

神經(jīng)根作用機(jī)制:

穿過(guò)神經(jīng)膜，抑制Na+通道，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)第10頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、椎管內(nèi)麻醉作用機(jī)制和生理變化（二）神經(jīng)阻滯順序阻滯順序：

交感Ｎ（sympatheticnerve）→感覺(jué)Ｎ(sensorynerve)→運(yùn)動(dòng)Ｎ(motornerve)

1.交感神經(jīng)，感覺(jué)神經(jīng)阻滯→內(nèi)臟和軀體鎮(zhèn)痛

2.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯→肌肉松弛作用第11頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SympatheticNSensoryNMotorN肌肉松弛軀體痛內(nèi)臟痛神經(jīng)阻滯規(guī)律：細(xì)易、粗難；先無(wú)髓、后有髓熱麻木沉重順序：血管舒張n→冷、溫覺(jué)→痛覺(jué)→觸覺(jué)→運(yùn)動(dòng)n→壓力覺(jué)→本體感覺(jué)第12頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、椎管內(nèi)麻醉作用機(jī)制和生理變化（三）脊神經(jīng)阻滯對(duì)其它器官功能的影響（脊Ｎ以外的影響）第13頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、椎管內(nèi)麻醉作用機(jī)制和生理變化第14頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月低血壓→嘔吐中樞興奮手術(shù)牽拉內(nèi)臟S2-4副交感阻滯→尿潴留（urinaryretention）第15頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SA三、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（Subarachnoid

orSpinalAnesthesia）（二）操作—體位：側(cè)臥或坐位穿刺點(diǎn)：L3-4,L2-3,L4-5

給藥方法：?jiǎn)未瓮谱ⅲㄒ唬┒x--又稱(chēng)腰麻或脊麻。將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔而產(chǎn)生的脊髓神經(jīng)阻滯的一種麻醉方法。第16頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月注藥部位－蛛網(wǎng)膜下腔麻醉藥直接作用于蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液浸泡的裸露神經(jīng)根第17頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體位：側(cè)臥，低頭屈膝位or坐位選擇穿刺點(diǎn)：L3-4;L2-3；L4-5第18頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月photo第19頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月蛛網(wǎng)膜下腔麻醉腦脊液第20頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）局麻藥種類(lèi)---地卡因（10-20mg)、布比卡因(8-20mg),（羅哌卡因、普魯卡因、利多卡因）與腦脊液相比分為輕、等、重比重藥分別用注射用水、腦脊液或10%葡萄糖配制。重比重下沉，輕比重上浮

第21頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的管理麻醉效果—影響因素注藥部位最先阻滯（馬尾神經(jīng)），然后向頭擴(kuò)散。1-2

min后起效,１０min后平面固定2.

劑量：最重要—?jiǎng)┝吭酱螅矫嬖綇V3.體位：藥物隨腦脊液擴(kuò)散,頭低位時(shí)，重比

重藥向頭擴(kuò)散。(單側(cè)腰麻、鞍麻)

4.其他影響因素：注藥速度、腹壓、血管收縮藥、穿刺部位第22頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月麻醉手術(shù)期間并發(fā)癥及處理方法—1.ＢＰHR：補(bǔ)充血容量，麻黃素15-30mg，阿托品0.3-0.5mg2.呼吸抑制：主訴胸悶氣短。予吸氧或輔助呼吸3.惡心嘔吐：依情況而治，必要時(shí)給予氟哌啶2.5mg、5-HT3受體拮抗劑第23頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SA手術(shù)后并發(fā)癥及處理方法—1.

頭痛（PDPH）：術(shù)后1-3天。特點(diǎn)為坐起時(shí)明顯，平臥后減輕或者消失，中年女性多見(jiàn)。預(yù)防及治療：細(xì)針穿刺，術(shù)后去枕平臥6H。補(bǔ)液，止痛，硬膜外鹽水、右旋糖酐或自體血填充。2.尿潴留：中醫(yī)針灸，熱敷下腹部膀胱區(qū)，副交感興奮藥。3.蛛網(wǎng)膜下腔感染：后果最嚴(yán)重。4.暫時(shí)性神經(jīng)癥狀（TransientNeurologicSymptoms,TNS）

臨床表現(xiàn):腰麻后12-36h，持續(xù)2-3天背痛,并放射到臀部下肢，與局麻藥種類(lèi)和手術(shù)體位有關(guān)，與濃度無(wú)關(guān)。治療：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥第24頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（五）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉適應(yīng)證下肢，下腹部，會(huì)陰部，中短手術(shù)（２－3ｈ）（六）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉禁忌證穿刺點(diǎn)感染，菌血癥，重度低血容量（shock），凝血障礙，顱內(nèi)壓增高，病人拒絕，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，脊柱外傷。第25頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月EA四、硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）（一）定義—將局麻藥注入硬膜外腔而產(chǎn)生的節(jié)段性脊髓神經(jīng)阻滯的一種麻醉方法。特點(diǎn)：節(jié)段性神經(jīng)阻滯。硬膜外置管后，可連續(xù)注藥，產(chǎn)生連續(xù)硬膜外阻滯，稱(chēng)連續(xù)硬膜外麻醉（ＣＥＡ）。第26頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）應(yīng)用范圍手術(shù)麻醉：Anesthesia急性疼痛治療：?jiǎn)为?dú)使用與全麻聯(lián)合術(shù)后疼痛分娩痛頑固性心絞痛慢性疼痛治療：腰腿痛癌痛鎮(zhèn)痛Analgesia第27頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月局麻藥：Lidocaine，Bupivacaine，RopivacaineDicaine，阿片類(lèi)：Morphine, Fentanyl麻醉藥作用于硬脊膜外被硬脊膜包繞的脊神經(jīng)根，通過(guò)滲透穿過(guò)硬脊膜與脊神經(jīng)根結(jié)合而發(fā)生作用第28頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體位：側(cè)臥，低頭屈膝位or坐位選擇穿刺點(diǎn)：切口中點(diǎn)相對(duì)應(yīng)脊間隙（三）操作第29頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月突破感回吸無(wú)腦脊液、血液注液無(wú)阻力注麻藥無(wú)全脊麻現(xiàn)象硬膜外穿刺負(fù)壓現(xiàn)象第30頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（四）硬膜外麻醉管理麻醉效果—影響因素1.注藥部位最先阻滯，然后向兩側(cè)（上下、左右）擴(kuò)散。5

min后起效,15-20

min后阻滯作用完善2.神經(jīng)阻滯的廣度：取決于劑量、注藥方式、容量、年齡；與注藥速度、比重、體位關(guān)系不大3.神經(jīng)阻滯深度：劑量、濃度第31頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月EA術(shù)中并發(fā)癥―全脊麻、毒性反應(yīng)、ＢＰ、R1.全脊髓麻醉：最嚴(yán)重發(fā)生原因-

硬膜外藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔致死原因-

呼吸停止，循環(huán)抑制重在預(yù)防-

注藥前回抽、試驗(yàn)量治療

-

呼吸循環(huán)支持

第32頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.

局麻藥中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)：發(fā)生原因—藥物注入血運(yùn)豐富區(qū)或直接入血進(jìn)入大腦中樞表現(xiàn)—輕者耳鳴、口唇發(fā)麻，重者驚厥治療—立即停止注藥，予安定，硫噴妥鈉等對(duì)癥治療。預(yù)防—控制局麻藥劑量，注藥前回抽，加用血管收縮藥。術(shù)前應(yīng)用咪唑安定？第33頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.心臟毒性反應(yīng)(CardiovascularToxicity)

機(jī)制—阻斷蒲肯耶氏纖維上Na離子通道影響心臟傳導(dǎo)；植物神經(jīng)阻滯；動(dòng)脈血管擴(kuò)張

臨床表現(xiàn)—低血壓，房室傳導(dǎo)阻滯，室性心律失常（室顫）

易感危險(xiǎn)因素—妊娠，低氧血癥，呼酸局麻藥中以Bupivacaine心臟毒性最強(qiáng)第34頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.ＢＰ↓，呼吸抑制表現(xiàn)：同腰麻,為呼吸儲(chǔ)備功能減弱。補(bǔ)吸氣量降低。預(yù)防：防止過(guò)高平面，降低局麻藥濃度。治療：吸氧，擴(kuò)容，升壓藥。5.內(nèi)臟牽拉痛

輔助用靜脈鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥術(shù)后并發(fā)癥－

1.血腫，膿腫后果嚴(yán)重-截癱

2.背痛，尿潴留，神經(jīng)損傷同腰麻第35頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

局麻藥過(guò)敏反應(yīng)（allergyreaction）酯類(lèi)局麻藥致敏源：局麻藥衍生物p-氨基苯甲酸酰胺類(lèi)局麻藥致敏源：保存劑羥苯甲酯臨床表現(xiàn)：皮疹、結(jié)膜、氣管黏膜水腫，嚴(yán)重時(shí)喉頭水腫痙攣治療：常規(guī)抗過(guò)敏治療，必要時(shí)腎上腺素0.05-0.5mgih或iv常規(guī)皮試？不推薦第36頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(四）硬膜外麻醉適應(yīng)證較腰麻廣。頸到足（除開(kāi)胸手術(shù)）（五）硬膜外麻醉禁忌證同腰麻第37頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腰麻與硬膜外麻醉比較：SA CEA相同點(diǎn)

脊神經(jīng)阻滯 禁忌證第38頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

向兩側(cè)

（節(jié)段性麻醉）

向頭

(截?cái)嘈月樽恚┚S持時(shí)間

SA CEA

擴(kuò)散方式

生理反應(yīng)快慢

麻藥用量

少多

第39頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于