CRRT治療的原理及模式

?歷史及由來?治療原理?治療模式?CRRT的應(yīng)用目前一頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點定義

連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。傳統(tǒng)的CRRT技術(shù)持續(xù)治療24小時以上，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時間做適當(dāng)調(diào)整。CRRT的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。目前二頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點發(fā)展概況

1960年Scribner等人提出CRRT1977年Kramer等人將CAVH首次應(yīng)用于臨床1979年Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者1982年美國FDA批準CAVH在ICU應(yīng)用1984年CRRT被全世界大多數(shù)學(xué)者認可1995年第一節(jié)國際CRRT學(xué)術(shù)會議命名為CRRT2000年第五屆CRRT國際會議提名為CBP目前三頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點

CRRT作為一種新技術(shù)是醫(yī)療領(lǐng)域的一項突破性進展，是近20年來血液凈化領(lǐng)域最新成就之一，其在腎性和非腎性重癥疾病治療方面都顯示出不可替代的優(yōu)勢，合適的治療時機/劑量和方式的選擇，藥物濃度的調(diào)整等,能有夠有效地挽救患者的生命。國內(nèi)外的ICU對CRRT的應(yīng)用很普遍，由于CRRT的良好清除效應(yīng)，液體平衡系統(tǒng)及營養(yǎng)補充等支持療法的功能，成為ICU中多臟器功能衰竭患者治療中的重要器官支持手段。目前四頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點合并腎功能喪失危重病人的死亡率目前五頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點

多臟器支持療法目前六頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點

?歷史及由來?治療原理?治療模式?CRRT的應(yīng)用目前七頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點原

理

分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理彌散作用

高→低（濃度差）對流作用

高→低（壓力差）吸附作用

粘附（陰陽離子電荷復(fù)雜）液體轉(zhuǎn)運機理

超濾作用目前八頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點原

理

彌散對流、吸附目前九頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點原

理

目前十頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點原

理

目前十一頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點原

理

目前十二頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點原

理

目前十三頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點原

理

目前十四頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點原

理

目前十五頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點原

理

目前十六頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點原

理

目前十七頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點中分子、大分子物質(zhì)多肽778維生素B121355

β2微球蛋白11800肌球蛋白17000白介素1β17000蛋白酶35000腫瘤壞死因子39000-225000白蛋白66000小分子物質(zhì)尿素60肌酐113尿酸168常見溶質(zhì)的分子量目前十八頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點代表物質(zhì)

清除機制小分子溶質(zhì)（MW<500）

尿素、肌苷

彌散

中分子溶質(zhì)（MW500～5000）多肽、VitB12

對流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介質(zhì)β-微球蛋白

對流吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白腫瘤壞死因子

吸附常見溶質(zhì)的清除機制目前十九頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點?歷史及由來?治療原理?治療模式?CRRT的應(yīng)用目前二十頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點CRRT常用的治療模式

模式特點SCUF緩慢超濾單純超濾水分；高通濾器；不用透析液、置換液；不加熱CVVH持續(xù)濾過對流為主，清除中大分子毒素；高通濾器；不用透析液、需用置換液；加熱CVVHD持續(xù)透析彌散為主，清除小分子毒素；低通濾器；需用透析液、不用置換液；加熱CVVHFD持續(xù)高流量透析彌散＋對流；清除小分子、中大分子；高通濾器；

需用透析液、不用置換液；加熱CVVHDF持續(xù)透析濾過彌散＋對流；清除小分子、中大分子；高通濾器；需要透析液、置換液；加熱HVHD高容量透析以高容量清除，主要用于中大分子毒素，尤其是炎癥因子、免疫因子；PEX

血漿置換去除致病性血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換液輸回體內(nèi)。PAP血漿吸附

分離的血漿通過吸附器，吸附血漿里的大分子物質(zhì)，目前二十一頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點CVVH含鈣置換液自配不含鈣目前二十二頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點目前二十三頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點原

理

目前二十四頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點原

理

目前二十五頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點原

理

血漿容量約35-40ml/kg以血細胞比容（Hct)為基準理想的血流速度為100-150ml/min分漿速度不超過血流速的25%目前二十六頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點血漿置換

目前二十七頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點血漿吸附（免疫吸附）

目前二十八頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點MARS（分子循環(huán)再吸附）目前二十九頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點DFPP（雙重血漿置換）目前三十頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點?歷史及由來?治療原理?治療模式?CRRT的應(yīng)用目前三十一頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點CRRT的特點

血流動力學(xué)穩(wěn)定性高持續(xù)的控制液體平衡持續(xù)緩慢的清除液體溶質(zhì)清除率高通過液體補給營養(yǎng)支持清除炎性介質(zhì)大多數(shù)學(xué)者認為高容量血液濾過，增加治療劑量，可大大提高炎性介質(zhì)的清除率建對議血流動力學(xué)不穩(wěn)的病人采用CRRT，而非間斷RRT

目前三十二頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點

酸堿和電解質(zhì)紊亂

代謝性酸中毒

代謝性堿中毒

低鈉血癥

高鈉血癥

高鉀血癥

全身性炎癥反應(yīng)綜合征

膿毒癥重癥急性壞死性胰腺炎擠壓綜合征嚴重?zé)齻樗崴嶂卸拘姆闻月仿孕牧λソ吒涡阅X病藥物或毒物中毒熱射病腫瘤溶解綜合征腎臟疾病非腎臟疾病CRRT的適應(yīng)癥目前三十三頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點CRRT的治療劑量

指南建議經(jīng)常測評實際達成劑量來調(diào)整處方根據(jù)患者需要，提供可以達到電解質(zhì)，酸堿

和液體平衡需要的劑量建議CRRT達成的流出液量至少20-25ml/kg/h，

這常需要給以25-30ml/kg/h

根據(jù)患者的實際情況選擇治療模式，設(shè)計劑量應(yīng)增加20-30%，用以補償損失的治療時間和濾器效能。最低治療劑量為25-30ml/kg/h最高治療劑量為45-50ml/kg/h最低治療劑量為25-35ml/kg/h目前三十四頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點CRRT的缺點

需要連續(xù)治療，所以抗凝是關(guān)鍵目前三十五頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點濾器管路凝血

目前三十六頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點濾器凝血

目前三十七頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點指南目前三十八頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點血流不可發(fā)生斷流保證有效的血流量（速）避免血泵停轉(zhuǎn)防止置換液走空血路管的血液不可分層濾器纖維顏色不可變暗如何預(yù)防濾器凝血

目前三十九頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點指南目前四十頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點治療開始時機有利于尿毒癥