ICU患者昏迷的常見原因及其處理

（優(yōu)選）ICU患者昏迷的常見原因及其處理目前一頁\總數(shù)二十七頁\編于十四點根據(jù)程度分為：①淺昏迷：對強烈痛刺激有反應，基本生理反應存在，生命體征正常。②中度昏迷：對痛刺激的反應消失，生理反應存在，生命體征正常。③深昏迷：除生命體征存在外，其他均消失。④過度昏迷：即腦死亡。二、昏迷的臨床分類GeneralHospitalofJiNanCommand目前二頁\總數(shù)二十七頁\編于十四點二、昏迷的臨床分類特殊的昏迷：（有人也叫假性昏迷或類似昏迷的狀態(tài)）①醒狀昏迷：又稱去皮質狀態(tài)，兩側大腦半球廣泛性病變。②無動性緘默癥：網(wǎng)狀結構及上行激活系統(tǒng)病變。③閉鎖綜合征：橋腦腹側病變。④癔病性不反應狀態(tài)：為癔病的一種類型，由精神心理因素引起。⑤木僵狀態(tài)：病人多有精神病史。GeneralHospitalofJiNanCommand目前三頁\總數(shù)二十七頁\編于十四點

格拉斯哥（Glasgo）昏迷評分標準

評分標準：15分：正常

<7分：昏迷

<3分：腦死亡13分-14分：輕度昏迷9分-12分：中度昏迷<8分：重度昏迷。GeneralHospitalofJiNanCommand目前四頁\總數(shù)二十七頁\編于十四點運動：6-按吩咐動作5-對疼痛刺激定位反應4-對疼痛刺激屈曲反應3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))2-異常伸展(去腦狀態(tài))1-無反應

格拉斯哥昏迷評分(GCS)

語言：5-正常交談4-言語錯亂3-只能說出(不適當)單詞2-只能發(fā)音1-無發(fā)音睜眼：4-自發(fā)睜眼3-語言吩咐睜眼2-疼痛刺激睜眼1-無睜眼*將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。選評判時的最好反應計分。注意運動評分左側右側可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。改良的GCS評分應記錄最好反應/最差反應和左側/右側運動評分。GeneralHospitalofJiNanCommand目前五頁\總數(shù)二十七頁\編于十四點在對昏迷的病因進行分類的問題上，國內外學派很多，其中比較著名的分類有下列3種。三、昏迷的病因③國內四川醫(yī)學院于1980年提出的昏迷分類，將昏迷分為全身性疾病和顱內病變兩大類。

①Adams的昏迷病因分類本分類主要根據(jù)有無腦局灶癥狀、腦膜刺激征和腦脊液改變，將昏迷的病因分為三大類，它由Adams(1977)所提倡使用。②Plum學派的分類Plum學派(1979)對昏迷病因的分類，是應用最廣的一種分類方法。他們根據(jù)瞳孔改變、眼球運動、呼吸型式、運動功能等腦功能的床旁監(jiān)測，從神經(jīng)定位診斷的觀點出發(fā)，將昏迷的病因歸納為3類。GeneralHospitalofJiNanCommand目前六頁\總數(shù)二十七頁\編于十四點

四、ICU昏迷病人病因構成美國最常見為：酒精中毒(59.I％)創(chuàng)傷(13.0％)

腦血管病(10.1%)

國內報告一組685例昏迷病人中：

腦血管病(38.8％)創(chuàng)傷(30.4％)中毒(21.5％）另一組報告404例內科住院昏迷病因中：代謝性腦病

(39.7％)急性中毒(27％)腦血管病(18％)GeneralHospitalofJiNanCommand目前七頁\總數(shù)二十七頁\編于十四點

五、ICU昏迷病人常見原因1、顱內病變顱內彌漫性感染急性腦血管病乙型病毒性腦炎單純皰疹病毒腦炎顱內出血腦梗死脫髓鞘病變腦炎腦膜炎化膿性腦膜炎結核性腦膜炎兩者兼有化膿性腦炎、腦膿腫缺血性腦病GeneralHospitalofJiNanCommand目前八頁\總數(shù)二十七頁\編于十四點

五、ICU昏迷病人常見原因2、全身性疾?、俑哐獕耗X病②低血糖昏迷③糖尿病酮癥酸中毒④糖尿病非酮癥性昏迷⑤心源性昏迷⑥肺性腦?、吒涡阅X?、嗄蚨景Y性昏迷⑨中毒⑩物理性及缺氧性損害：熱射?。ㄖ袠行愿邿幔〨eneralHospitalofJiNanCommand目前九頁\總數(shù)二十七頁\編于十四點

六、ICU常見昏迷病人的處理1、乙型病毒性腦炎在進行一般處理時要注意以下幾點:1）病人所處的環(huán)境應通風良好并有防蚊和降溫設備。2）補充熱量時應鼻飼飲食和靜脈輸液共同進行。3)脫水藥的應用。4)對癥處理主要包括以下幾點：高熱、抽搐、呼吸衰竭。GeneralHospitalofJiNanCommand目前十頁\總數(shù)二十七頁\編于十四點

2、單純皰疹病毒腦炎處理臨床上一旦疑診單純皰疹病毒腦炎就應立即開始治療：1）抗病毒：首選無環(huán)鳥苷(acyclovir)，該藥毒性較低，可透過血腦屏障，對DNA病毒有較好的療效。其他抗病毒藥物(如:膦鉀酸鈉、阿糖胞苷、阿糖腺苷等)也可使用。2）對癥處理：高顱壓、高熱、抽搐。GeneralHospitalofJiNanCommand目前十一頁\總數(shù)二十七頁\編于十四點及時選用足量的對致病菌敏感的抗生素是搶救成功的關鍵。1）廣譜抗生素到敏感抗生素的過度。2）流行性腦脊髓膜炎首選藥物為磺胺嘧啶。3)對病人的全身癥狀、顱內壓增高和其他神經(jīng)精神癥狀者應采取相應治療。

3、化膿性腦膜炎處理GeneralHospitalofJiNanCommand目前十二頁\總數(shù)二十七頁\編于十四點腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血及外傷性腦出血都可引起昏迷。腦出血中殼核和丘腦大量出血、腦干出血及小腦出血所致昏迷較為常見,特別是腦干出血病人在發(fā)病早期可迅速進入昏迷。處理原則：1）盡可能就地治療,減少不必要的搬動,防止繼續(xù)出血。2）迅速降低顱內壓,控制腦水腫,防止腦疝發(fā)生。3)一般不使用降壓藥物，若血壓達200mmHg以上時,可適當給予降壓藥物。

4、顱內出血處理GeneralHospitalofJiNanCommand目前十三頁\總數(shù)二十七頁\編于十四點4）對合并消化道出血的病例可應用止血藥。5）蛛網(wǎng)膜下腔出血病人除上述治療外,要防止血凝塊溶解引發(fā)再出血。6）手術。

GeneralHospitalofJiNanCommand目前十四頁\總數(shù)二十七頁\編于十四點腦梗死所致昏迷的治療首先是挽救生命的治療。除部分腦梗死病人因腦水腫而致顱內壓增高,發(fā)生腦疝致死外,多數(shù)病人都死于并發(fā)癥。處理原則：1）減輕腦水腫，脫水治療。2）抗凝，溶栓。3)鈣離子拮抗劑:有防止腦動脈痙攣,擴張血管,改善紅細胞變形能力等作用。4）對嚴重腦水腫,顱內壓明顯增高,內科治療困難者可行去骨片減壓術來防止腦疝形成,挽救病人的生命。

5、腦梗死處理GeneralHospitalofJiNanCommand目前十五頁\總數(shù)二十七頁\編于十四點1）靜脈注射50％葡萄糖40~60ml，如仍未清醒，則應反復注射，然后持續(xù)靜脈滴注10％葡萄糖500~1000ml，以每小時滴入葡萄糖12g的速度滴入。2）嚴重及頑固低血糖急癥應在靜注葡萄糖同時，選用或合用下列藥物：靜脈注射糖皮質激素如地塞米松2~10mg/d，皮下或肌注腎上腺素0.25~0.5mg；胰高血糖素0.5~1mg，皮下、肌內注射。3）低血糖昏迷時間超過6小時，腦細胞因缺乏能量而發(fā)生不可逆的變性、壞死。4）因服磺酰脲類口服降血糖藥物引起的低血糖急癥，再陷入昏迷的可能性仍很大，

6、低血糖昏迷注意事項GeneralHospitalofJiNanCommand目前十六頁\總數(shù)二十七頁\編于十四點老年人神志不清者、病因不明時切忌盲目給予10％葡萄糖溶液或5％葡萄糖鹽水。1）補液，降糖，補鉀、鎂，糾酸。2）并發(fā)癥應注意：①癲癇大發(fā)作：禁用苯妥英鈉，治療無效，破壞內源性胰島素的釋放使血糖升高而加重昏迷，文獻上有注射苯妥英鈉引起死亡的報道。②腦水腫：常發(fā)生于治療6小時后，意識由清楚轉入昏迷或昏迷加深，可能與血糖下降太快、堿性藥物輸注過快、腦缺氧等有關。7、高滲性非酮癥性糖尿病昏迷GeneralHospitalofJiNanCommand目前十七頁\總數(shù)二十七頁\編于十四點1）小劑量胰島素治療，糾正酸堿失衡、電解質紊亂。2）防治并發(fā)癥：低血壓休克、嚴重感染、急性心梗、急性重癥胰腺炎、急性腎上腺皮質功能衰竭、腎功能衰竭、腦水腫。治療中注意的問題：1）在胰島素使用前用鉀鹽，可造成致死性高鉀血癥。2）胰島素已開始作用而未及時正確補鉀，可引起致死性低鉀血癥。3）血糖不要降太快。8、糖尿病酮癥酸中毒GeneralHospitalofJiNanCommand目前十八頁\總數(shù)二十七頁\編于十四點1）去除病因。2）減少含氨毒素的產生和吸收：限制口服蛋白質、潤腸通便、口服抗菌素。3）血液凈化療法：血漿置換療、血液灌流、血液透析對急性期效果較好。4）谷氨酸和精氨酸治療肝性腦病，近年國外已少用。5）肝性腦病使用左旋多巴療效各家報道不一。6）溴隱亭治療慢性肝性腦病效果較好。開始劑量2.5mg/d口服，每3日遞增2.5mg/d，達到15mg/d時維持此劑量。9、肝性腦病的處理GeneralHospitalofJiNanCommand目前十九頁\總數(shù)二十七頁\編于十四點1）脫離中毒環(huán)境，去除有可能進入體內的毒物。2）排出體內毒物：①催吐、洗胃②導瀉、灌腸③利尿排毒：大量補液，根據(jù)毒物性質堿化尿液或酸化體液④血液凈化療法3）拮抗解毒4）支持療法：高壓氧、激素的應用及其他對癥支持高壓氧：co，改善腦缺氧水腫、急性中毒性腦病、肺水腫10、藥物中毒的一般處理GeneralHospitalofJiNanCommand目前二十頁\總數(shù)二十七頁\編于十四點1）迅速清除毒物，阻止未吸收毒物的吸收2）阿托品和莨菪堿類藥物3）鹽酸戊乙奎醚注射液（長托寧）：新型選擇性抗膽堿藥，有機磷毒物（農藥）中毒急救治療和中毒后期或膽堿酯酶（ChE）老化后維持阿托品化4）肟類復能劑：氯解磷定（PAM-Cl）、碘解磷定（PAM-I）5）血液凈化療法：透析+灌流灌流+腹膜透析6）支持療法10.1、有機磷中毒GeneralHospitalofJiNanCommand目前二十一頁\總數(shù)二十七頁\編于十四點1）迅速清除毒物，阻止未吸收毒物的吸收2）阿托品和莨菪堿類藥物3）鹽酸戊乙奎醚注射液（長托寧）：新型選擇性抗膽堿藥，有機磷毒物（農藥）中毒急救治療和中毒后期或膽堿酯酶（ChE）老化后維持阿托品化。4）血液凈化療法：透析+灌流灌流+腹膜透析5）支持療法10.1、有機磷中毒GeneralHospitalofJiNanCommand目前二十二頁\總數(shù)二十七頁\編于十四點無特效解毒劑1）給予一般處理的基礎上2）早期、反復應用血液灌流+透析血漿置換3）防治肺損害：低流量吸氧抗氧劑：維生素E、乙酰半胱氨酸、還原型谷胱甘肽早期應用激素早期免疫抑制劑

10.2、百草枯中毒GeneralHospitalofJiNanCommand目前二十三頁\總數(shù)二十七頁\編于十四點注意防治急性CO中毒遲發(fā)腦?。ㄉ窠?jīng)精神后發(fā)癥）意識恢復后2~60天的“假愈期”后：1）精神意識障礙2）錐體外系神經(jīng)障礙3）錐體系神經(jīng)損害4）大腦皮層局灶性功能障礙