2023學年完整公開課版腦血管疾病

第二十二節(jié)腦血管疾病主講人：劉琳概念與分類蛛網膜下腔出血第二十二節(jié)腦血管疾病腦出血腦梗死短暫性腦缺血發(fā)作概念與分類腦血管疾?。菏怯筛鞣N病因引起腦血管損傷所導致的一組臨床疾病。急性腦血管疾病又稱為卒中、中風或腦血管意外。概念與分類1.缺血性腦血管疾?、俣虝盒阅X缺血發(fā)作②腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞）2.出血性腦血管疾?、倌X出血②蛛網膜下腔出血第二十二節(jié)腦血管疾病短暫性腦缺血發(fā)作病因短暫性腦缺血發(fā)作是指局部腦組織短暫并經常反復發(fā)作的供血障礙所引起的臨床癥狀和體征。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時，不超過24小時即完全恢復。病因病因目前并不完全清楚可能與動脈粥樣硬化、微栓塞、腦血管痙攣、心臟病、低血壓、心律失常、頸部動脈受壓、血液成分異常及血流動力學變化等多種因素有關。臨床表現(xiàn)①發(fā)作性；②短暫性；③可逆性；④反復性；⑤系統(tǒng)性；⑥刻板性：每次發(fā)作的癥狀相對恒定頸內動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作，主要表現(xiàn)為對側單肢無力或輕偏癱及對側肢體感覺障礙，可有病變側單眼一過性黑矇或失明，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語。椎基底動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作，主要表現(xiàn)為眩暈，可有共濟失調、平衡障礙、吞咽困難及復視，多數(shù)不伴有耳鳴。交叉性癱瘓是腦干病變的特征性表現(xiàn)。診斷多數(shù)患者就診時癥狀和體征已經消失，故常需要患者或家屬提供病史，根據(jù)其發(fā)病經過及特點給予診斷。治療1.病因治療控制血壓、糖尿病、高脂血癥及心律失常等。2.預防性治療抗血小板聚集劑、抗凝擴容治療、中醫(yī)中藥。3.腦保護治療第二十二節(jié)腦血管疾病腦梗死病因腦梗死：是指由于各種原因引起腦血管供血障礙，局部腦組織缺血缺氧出現(xiàn)壞死或軟化，是腦血管疾病中的最常見類型。臨床上常分為腦血栓形成和腦栓塞等類型。病因腦血栓形成：是指腦動脈的顱內顱外段在動脈粥樣硬化或各類動脈炎等血管病變引起管腔狹窄的基礎上形成血栓，導致局部腦組織缺血、缺氧、壞死，產生相應的神經系統(tǒng)癥狀和體征，是腦梗死中最常見的類型。病因主要病因是動脈粥樣硬化，常伴有高血壓，兩者互相促進，其次是各種原因引起的動脈炎、血液粘滯度增高和高凝狀態(tài)等。臨床表現(xiàn)不同動脈供血區(qū)缺血的主要臨床表現(xiàn)1.頸內動脈主要表現(xiàn)為病灶對側肢體岀現(xiàn)不同程度的偏癱和偏身感覺障礙，優(yōu)勢半球受損可出現(xiàn)運動性失語和感覺性失語，非優(yōu)勢半球受損可出現(xiàn)體像障礙。2.大腦前動脈臨床表現(xiàn)為病灶對側中樞性面癱、舌下神經癱及偏癱和偏身感覺障礙。臨床表現(xiàn)3.大腦中動脈臨床表現(xiàn)為病灶對側中樞性面癱、舌下神經癱和三偏癥狀即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。4.大腦后動脈臨床表現(xiàn)為病灶對側同向性偏盲或象限盲及一過性視力障礙如黑矇等。5.椎-基底動脈臨床表現(xiàn)為眩暈、惡心嘔吐、復視、眼球震顫、吞咽困難、構音障礙、共濟失調、交叉性癱瘓和感覺障礙等。診斷1.頭顱CT在發(fā)病24-48小時后阻塞血管供血區(qū)逐漸出現(xiàn)低密度影。2.MRI早期即可顯示病灶，呈T1低信號、T2高信號，對較小病灶如腦干病灶及后顱凹的病灶亦可清楚顯示。診斷①年齡在50歲以上，常有動脈粥樣硬化、高血壓基礎或曾有短暫性腦缺血發(fā)作病史；②常在靜息狀態(tài)下發(fā)??；③起病相對比較緩慢，呈進行性發(fā)展,1-3天達到高峰，但也有表現(xiàn)為完全型腦梗死者；④高顱壓癥狀相對較輕，常無明顯的頭痛、嘔吐和意識障礙；⑤具有相應的動脈供血區(qū)腦功能缺失的癥狀和體征：⑥腦CT、MRI支持診斷，腦脊液檢查一般正常。治療(一)急性期治療(二)康復治療(三)預防治療治療(一)急性期治療1.一般處理2.溶栓治療3.抗凝治療4.抗血小板聚集劑治療。5.降纖治療（安克洛酶、降纖酶及巴曲酶等）6.擴容治療（低分子右旋糖酐）7.擴血管治療（罌粟堿和倍他司汀等）8.腦保護和營養(yǎng)治療（鈣通道阻滯劑，神經細胞營養(yǎng)劑等）9.中醫(yī)藥治療病因腦栓塞：是指各種栓子(血液中異常的固體、液體、氣體)阻塞腦動脈，引起相應供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)相應的腦功能障礙，約占急性腦血管病的20%。病因1.心源性栓子最多見。其中以風濕性心臟病，尤其是二尖瓣狹窄合并心房纖顫時最常見。2.非心源性栓子。是指從心臟以外血管來源的栓子，如動脈粥樣硬化斑塊脫落形成的栓子；還有癌細胞栓子、寄生蟲卵栓子及醫(yī)源性栓子等。3.不明原因性栓子。臨床表現(xiàn)多在活動中突然發(fā)病，癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內達到高峰，是腦血管病中發(fā)病最快者。臨床表現(xiàn)取決于栓塞的血管(見腦血栓形成)。可出現(xiàn)偏癱、單癱、偏身感覺障礙失語或局限性癲疴發(fā)作等。少數(shù)栓塞發(fā)生在椎基底動脈系統(tǒng)。若栓子阻塞了大動脈主干或較多血管，可出現(xiàn)意識障礙、顱內壓增高、甚至腦疝死亡。診斷根據(jù)患者在活動中突然起病，并迅速達到高峰，有明確的神經系統(tǒng)定位癥狀和體征，CT、MRI發(fā)現(xiàn)腦部梗死灶，若有明確的栓子來源的疾病或腦外栓塞的證據(jù)，診斷多不難。治療應包括治療腦栓塞和治療原發(fā)病兩個方面。1.腦栓塞的治療基本上與腦血栓形成相同，主要是盡早恢復缺血腦組織的供血，改善微循環(huán)，防治腦水腫，減小梗死范圍，加強腦保護等。2.治療原發(fā)病第二十二節(jié)腦血管疾病腦出血病因腦出血：是指原發(fā)于腦實質內的非外傷性出血，約占全部急性腦血管疾病的20%-30%，病殘率和病死率高。病因高血壓合并小動脈硬化是腦出血最常見的病因。少數(shù)是由先天性腦血管畸形、動脈瘤、腦淀粉樣血管病變、血液病、腦動脈炎、原發(fā)或轉移性腦腫瘤、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療并發(fā)癥及不明原因等引起。臨床表現(xiàn)1.基底節(jié)區(qū)出血(1)殼核出血(2)丘腦出血2.腦葉出血3.腦橋出血4.小腦出血5.腦室出血診斷1.CT檢查是腦出血最有效、最迅速的檢查方法。腦出血后CT即可顯示腦內相應部位的均勻高密度影。2.MRI可以區(qū)分陳舊性腦出血和腦梗死，還能較好地鑒別腫瘤性出血、血管畸形、動脈瘤等，但MRI檢查耗時較長。3.腦血管造影(DSA、MRA)4.腦脊液檢查病情不十分危重、無明顯顱內壓增高者，在無CT時可慎重選擇腰穿檢查。多數(shù)腦脊液壓力升高，呈均勻血性。診斷①年齡多在50歲以上，有高血壓史；②常在活動或情緒激動時突然發(fā)病，數(shù)分鐘到數(shù)小時癥狀達到高峰；③頭痛、嘔吐、昏迷和偏癱等局灶性神經功能缺損體征，顱內壓增高癥狀明顯；④CT檢査發(fā)現(xiàn)腦內血腫即可明確診斷。治療1.內科治療(1)一般治療(2)降低顱內壓(3)調整血壓(4)止血藥物的應用2.外科治療常用的手術方法：有開顱血腫清除術、錐孔穿刺血腫吸除術、立體定向血腫引流術及腦室引流術(用于腦室出血)等。3.康復治療蛛網膜下腔出血第二十二節(jié)腦血管疾病病因蛛網膜下腔出血是指各種原因引起的顱內血管破裂，血液流入蛛網膜下腔，臨床上分為自發(fā)性和外傷性兩大類。在此僅介紹自發(fā)性SAH。病因最常見的病因是顱內動脈瘤，約占50%以上，其次是腦血管畸形和高血壓腦動脈硬化，還有腦底異常血管網(Moyamoya病)、各種原因的腦動脈炎、顱內腫瘤、血液病、結締組織病和抗凝治療并發(fā)癥等。不明原因者約占10%。臨床表現(xiàn)突發(fā)的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、血性腦脊液為其特征性臨床表現(xiàn)。腦膜刺激征以頸強直最為明顯，Kernig征、Brudzinski征均可呈陽性。大多數(shù)患者無明確腦功能障礙的定位體征。診斷1.頭顱CT應作為確診SAH的首選方法。CT掃描可發(fā)現(xiàn)腦溝腦池或外側裂中有高密度的血液影，有時可見腦室內積血，應盡早行CT檢查。2.腰穿腦脊液檢查是確診SAH的主要依據(jù)，常見腦脊液壓力增高，外觀呈均勻一致血性。3.MRI主要用于恢復期進行腦動脈瘤