重癥肌無力 省賽獲獎

DiseasesofNeuromuscularJunction重癥肌無力江西醫(yī)專一附院內(nèi)科

章建權(quán)myastheniagravis

；MG學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及臨床檢查掌握重癥肌無力的治療要點了解重癥肌無力的發(fā)病的原因和機制概述

定義：

是一種神經(jīng)-肌肉接頭處發(fā)生傳遞障礙的獲得性自身免疫病。主要是由于神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上的乙酰膽堿受體受損引起。臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息或膽堿酯酶抑制劑（如新斯的明）治療后癥狀減輕。概述

神經(jīng)-肌肉接頭處(Neuromuscularjunction)—定位

發(fā)生傳遞障礙的(transmissiondisfunction)

獲得性(acquired)

自身免疫病(Autoimmunedisease)—定性神經(jīng)肌肉接頭概述臨床表現(xiàn)的特征

部分或全身骨骼肌易疲勞,呈波動性肌無力特點:活動后加重,休息后減輕,晨輕暮重發(fā)病機制示意圖1.首發(fā)癥狀眼外肌無力上瞼下垂斜視或復(fù)視眼球運動受限瞳孔括約肌不受累MG典型病程特點:起病隱匿，病程波動，晨輕暮重臨床表現(xiàn)皺紋減少,表情困難,閉眼&示齒無力連續(xù)咀嚼困難,進(jìn)食經(jīng)常中斷轉(zhuǎn)頸、抬頭困難2.臨床特征>90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累頸肌受累飲水嗆,吞咽困難,聲音嘶啞&鼻音臨床表現(xiàn)肢體無力,上肢重于下肢,近端重于遠(yuǎn)端呼吸肌、膈肌受累,出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難偶有心肌受累，可突然死亡呼吸肌麻痹或繼發(fā)吸入性肺炎可導(dǎo)致死亡嚴(yán)重時出現(xiàn)平滑肌或膀胱括約肌一般不受累臨床表現(xiàn)心得安,四環(huán)素或氨基糖甙類抗生素等可加重癥狀感染\妊娠\月經(jīng)前常,精神創(chuàng)傷,過度疲勞避免使用的藥物病情加重原因或誘因臨床表現(xiàn)III型(重癥急進(jìn)型）：常出現(xiàn)重癥肌無力現(xiàn)象IIa型(輕度全身型）：呼吸機常不受累IIb型(中度全身型）：呼吸機常受累I型（眼肌型）：限于眼外肌肉受累臨床分型(osserman分型)

IV型(遲發(fā)重癥型）：常合并胸腺瘤臨床檢查及實驗室檢查疲勞試驗：

雙眼持續(xù)向上凝視2min,上瞼下垂可加重,短暫休息后肌力改善1.臨床檢查持續(xù)活動導(dǎo)致暫時性肌無力加重,

短期休息后好轉(zhuǎn)是MG特征性表現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤>40歲以上患者常見1.胸部CT平掃臨床檢查及實驗室檢查胸部CT(縱隔窗)胸腺瘤1.約90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重復(fù)電刺激出現(xiàn)衰減反應(yīng)(神經(jīng)肌肉傳遞障礙)，具有確診價值2.眼肌型陽性率低,故正常不能排除診斷2.重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查臨床檢查及實驗室檢查3.AChR-Ab滴度測定85%~90%的全身型,50%~60%單純眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高但抗體水平可與臨床狀況不平行具有特征性意義臨床檢查及實驗室檢查4.單纖維肌電圖

反映神經(jīng)-肌肉接頭處的功能

此病表現(xiàn)為動作時間間隔延長

常規(guī)肌電圖正常臨床檢查及實驗室檢查

4.危象(Crisis)及治療嚴(yán)重臨床表現(xiàn)及處理患者急驟發(fā)生延髓肌或呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力,

以致發(fā)生嚴(yán)重的呼吸困難，甚至危及生命,稱為危象

是MG常見的致死原因治療上，保持呼吸道通暢，呼吸機輔助通氣，必要時，氣管切開1.要點

根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌癥狀的波動性晨輕暮重特點疲勞試驗、新斯的明試驗陽性重復(fù)神經(jīng)電刺激陽性，單纖維肌電圖陽性，乙酰膽堿受體抗體（AChR-Ab）陽性診斷疲勞試驗(Jolly試驗)

重復(fù)活動后受累肌肉肌無力明顯加重檢查方法：囑患者持續(xù)上視出現(xiàn)上瞼下垂或兩臂平舉后出現(xiàn)上臂下垂診斷新斯的明1~2mg肌注,20min

肌力改善約持續(xù)2h,為(+)①新斯的明(neostigmine)試驗注射前注射后阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹瀉&惡心等毒蕈堿樣反應(yīng)抗膽堿酯酶藥物試驗診斷用低頻(≤5Hz)&高頻(10Hz以上)重復(fù)刺激尺神經(jīng)、腋神經(jīng)或面神經(jīng)如動作電位波幅遞減10%以上為(+),MG(+)率約80%

應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥17h后檢查,否則可假陰性神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查診斷1.抗膽堿酯酶藥溴吡斯的明60~120mg,4次/d(根據(jù)癥狀確定個體化劑量)

應(yīng)在餐前30min服藥，

作用溫和，不良反應(yīng)少，

少數(shù)患者可用新斯的明1~2mg,肌肉注射

治療

腹痛,腹瀉,惡心,嘔吐,流涎,支氣管分泌物增多,流淚,瞳孔縮小或出汗等毒蕈堿樣副作用預(yù)先用阿托品0.4mg可減輕腸管蠕動過強&唾液過多1.抗膽堿酯酶藥治療抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差,已行胸腺切除患者適用

用藥早期肌無力可能加劇,應(yīng)住院治療,劑量或

療程個體化Cushing綜合征,高血壓,糖尿病,胃潰瘍,白內(nèi)障,骨質(zhì)疏松,戒斷綜合征等副作用2.糖皮質(zhì)激素治療a.硫唑嘌呤25~100mg，2次/日，3.免疫抑制劑：適用于糖皮質(zhì)激素療效不佳或不能耐受的，注意不良反應(yīng)治療b.環(huán)磷酰胺50mg，2~3次/日C.他克莫司一種新型的免疫抑制劑，對重癥肌無力有較高療效1mg口服4.血漿置換