心律失常緊急處理原則

心律失常緊急處理原則第一頁，共113頁。

心律失常的發(fā)生和發(fā)展受到許多因素的影響。心臟對(duì)心律失常的代償范圍40bpm~150bpm，當(dāng)心律失常的頻率<40bpm或>150bpm時(shí)就會(huì)出現(xiàn)心臟代償機(jī)制的障礙。除此，是否存在器質(zhì)性心臟病、心律失常是否整齊、持續(xù)時(shí)間長短和房室同步性、雙室是否同步都與心臟的代償功能有關(guān)。故心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，需要考慮基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的糾正。但心律失常急性期處理方式選擇應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)為核心。急性期處理強(qiáng)調(diào)效率，通過糾正或控制心律失常，達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、改善癥狀的目的。第二頁，共113頁。心律失常急性期處理的總體原則首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)兼顧治療與預(yù)防心律失常本身的處理第三頁，共113頁。一.識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)：不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率。嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常。對(duì)快速心律失常應(yīng)采用電復(fù)律，見效快又安全。電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物。心動(dòng)過緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時(shí)起搏治療。血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略，必要時(shí)可觀察。第四頁，共113頁。二.糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療，有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)行?；A(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何者為當(dāng)時(shí)的主要矛盾。心律失常病因不明者或無明顯基礎(chǔ)疾病者，也應(yīng)改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒，應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生。第五頁，共113頁。

首要顧及治療的主要矛盾心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況。如平時(shí)心動(dòng)過緩，發(fā)生快速房顫心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面，即當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面第六頁，共113頁。

三.衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)對(duì)危及生命的心律失常：多考慮對(duì)患者的主要效益——維持生命采用較為積極的措施對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常：多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性治療過分積極，有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)或弄巧成拙第七頁，共113頁。四.兼顧治療與預(yù)防心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少復(fù)發(fā)。根本措施包括：加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療控制誘發(fā)因素結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作。在緊急處理后應(yīng)對(duì)心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物，如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療。第八頁，共113頁。心律失常緊急處理的病史采集流程情況緊急時(shí)沒有充足的時(shí)間來詳細(xì)詢問病史和體檢邊詢問邊搶救病史采集和體檢要突出重點(diǎn)：

——既往有無心臟??？

——既往有無類似發(fā)作？

——本次發(fā)作的時(shí)間？

——體檢集中于判定有無血流動(dòng)力學(xué)障礙：血壓，意識(shí)，胸痛，心衰第九頁，共113頁。

五.對(duì)心律失常本身的處理血液動(dòng)力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄，大致確定心律失常的種類心率快慢心律是否規(guī)整，QRS波時(shí)限寬窄，QRS波群形態(tài)是單形還是多形，QT間期是否延長，P、QRS波是否相關(guān)終止心律失常改善癥狀第十頁，共113頁。異位心動(dòng)過速電復(fù)律不穩(wěn)定穩(wěn)定是否是否是否QRS波是否規(guī)整QRS波是否規(guī)整評(píng)估患者血液動(dòng)力學(xué)狀況：有否低血壓進(jìn)行性缺血性胸痛急性心力衰減或心力衰減加重神志改變休克癥狀及體征異位心動(dòng)過速處理流程圖室性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速伴束支阻滯室上性心動(dòng)過速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動(dòng)過速心房顫動(dòng)伴束支阻滯預(yù)激伴心房顫動(dòng)多形室性心動(dòng)過速心房顫動(dòng)室上性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)QRS寬度≥0.12秒？第十一頁，共113頁。

六.急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時(shí)才考慮。第十二頁，共113頁。竇性心動(dòng)過速概述任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動(dòng)過速疾病狀態(tài)下，竇性心動(dòng)過速一般都有原因：

發(fā)熱

心衰

缺血

血容量不足

休克

甲亢

……還有一些少見原因?qū)е碌母]速，如迷走功能減弱會(huì)導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)母]速、體位改變時(shí)也可引起竇速(直立性心動(dòng)過速綜合征)、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速（是由于竇房結(jié)內(nèi)或其鄰近組織發(fā)生折返而形成的心動(dòng)過速，屬于廣義室上性心動(dòng)過速的范疇）第十三頁，共113頁。竇性心動(dòng)過速診斷要點(diǎn)竇性心動(dòng)過速可以超過150次/分在很快的竇性心動(dòng)過速時(shí)，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆其特點(diǎn)是開始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出P波，有助于鑒別第十四頁，共113頁。竇性心動(dòng)過速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法在糾正病因的同時(shí)，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動(dòng)過速（如適量β-阻滯劑）在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強(qiáng)行減低竇性心動(dòng)過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴(yán)重后果：

出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）第十五頁，共113頁。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)一般有反復(fù)發(fā)作史，突發(fā)突止首次發(fā)作一般在無器質(zhì)性心臟病的青少年或中年，極少老年開始發(fā)病注意與房速、竇性心動(dòng)過速、房撲2:1下傳等心律失常的鑒別當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過速，易與室性心動(dòng)過速混淆，參考平時(shí)竇性心律心電圖可有幫助。第十六頁，共113頁。第十七頁，共113頁。室上性心動(dòng)過速的處理迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好

發(fā)作早期使用效果較好刺激咽部致惡心壓迫眼球（已少用）壓迫頸動(dòng)脈竇（已少用）第十八頁，共113頁。室上性心動(dòng)過速的藥物治療維拉帕米是首選普羅帕酮可選擇使用時(shí)應(yīng)注意避免低血壓、心動(dòng)過緩。腺苷：起效快、作用消除迅速心動(dòng)過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對(duì)有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用。在上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥第十九頁，共113頁。室上性心動(dòng)過速食管心房調(diào)搏術(shù)終止可用于任何室上性心動(dòng)過速患者，特別適用于藥物無效或無法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì)

第二十頁，共113頁。特殊情況下室上性心動(dòng)過速的治療伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏術(shù)。也可選洋地黃類藥物。伴竇房結(jié)功能障礙患者：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術(shù)。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。孕婦：需考慮孕婦及胎兒的近期和長期安全。首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過速。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無效或不能應(yīng)用時(shí)，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用第二十一頁，共113頁。陣發(fā)性房性心動(dòng)過速多見于老年人；多有器質(zhì)性心臟病，如肺心病、冠心??；異位起源點(diǎn)位于心房，可分為自律性房速和折返性房速；又可分為單形性房速和多形性房速；房速的頻率150bpm~250bpm；刺激迷走神經(jīng)不能終止，但可減慢心室率，并在心電圖中暴露房性P波，有助于與其他陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速相鑒別當(dāng)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)提示危重，如血壓下降、呼吸困難、心絞痛及暈厥；發(fā)作時(shí)心室率>200bpm；老年患者或有心腦血管器質(zhì)性疾病者。第二十二頁，共113頁。第二十三頁，共113頁。心房撲動(dòng)多見于器質(zhì)性心臟?。划愇黄鸩c(diǎn)位于心房；心電圖特點(diǎn)是，P波消失，出現(xiàn)F波，頻率250bpm~350bpm；QRS波群形態(tài)和時(shí)限正常，可呈固定或不固定房室傳導(dǎo)；房撲呈1：1房室傳導(dǎo)和合并三度房室阻滯時(shí)危險(xiǎn)性高，需緊急處理。房撲的總體治療原則和措施與房顫相同房撲的心室率較難控制，需要的藥物劑量較大。第二十四頁，共113頁。第二十五頁，共113頁。心房顫動(dòng)的分類初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作陣發(fā)性（Paroxysmal）:持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇性心律持續(xù)性(Persistent):不能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律持久性(long-standingpersistent):房顫持續(xù)超過1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但準(zhǔn)備導(dǎo)管消融永久性（permanent）：超過1年，難以轉(zhuǎn)復(fù)上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重期第二十六頁，共113頁。心房顫動(dòng)的診斷要點(diǎn)第二十七頁，共113頁。房顫的自然進(jìn)程和處理措施的定位上游治療抗凝治療室率控制抗心律失常藥消融心臟復(fù)律無癥狀陣發(fā)房顫持續(xù)房顫持久房顫長期持續(xù)房顫第二十八頁，共113頁。房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎(chǔ)疾病的治療上游疾病治療12導(dǎo)聯(lián)心電圖獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主訴房顫危險(xiǎn)度分級(jí)伴發(fā)疾病初始評(píng)估口服抗凝藥物阿司匹林無需藥物治療室率控制±節(jié)律控制抗心律失常藥物消融術(shù)ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考慮轉(zhuǎn)診房顫癥狀第二十九頁，共113頁。心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的

1.防止血栓栓塞事件

2.迅速改善心臟的功能

3.緩解患者的癥狀

第三十頁，共113頁。急性心房顫動(dòng)的血栓栓塞預(yù)防以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝考慮復(fù)律（無論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動(dòng)具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等）

第三十一頁，共113頁。房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素瓣膜性心臟病 非瓣膜性心臟病：CHADS2評(píng)分決定抗凝治療血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（CHADS2評(píng)分） 充血性心衰（CHF） 1分

高血壓（Hypertension） 1分

年齡>75歲（Age） 1分

糖尿?。―M） 1分

既往卒中或TIA（Stroke） 2分

（≥1分者均應(yīng)抗凝治療；≥2分者為高?；颊撸┑谌?，共113頁。心房顫動(dòng)的心臟復(fù)律心房顫動(dòng)發(fā)作<48小時(shí)常規(guī)抗凝或食管超聲心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素停用抗凝藥物長期抗凝藥物抗凝治療3周抗凝治療4周a考慮是否需長期抗凝b肝素低分子量肝素食管超聲策略左心耳無血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首選室律控制抗凝治療3周如無栓塞危險(xiǎn)因素，在心臟復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周如存在栓塞危險(xiǎn)因素或醫(yī)有血栓存在，建議長期抗凝近期出現(xiàn)的心房顫動(dòng)常規(guī)抗凝路徑食管超聲策略是否是是否否肝素低分子量肝素第三十三頁，共113頁。心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防

抗凝劑的使用普通肝素：負(fù)荷量：5000u靜注（成人）維持量：可從每小時(shí)750-1000u開始，3小時(shí)后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s)低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次：

0.1ml/10kg體重

60kg體重：0.6ml80kg體重：0.8ml第三十四頁，共113頁。除發(fā)作小于48小時(shí)，CHARD2評(píng)分<1分者，都應(yīng)至少抗凝4周（口服華法林），并需請(qǐng)心內(nèi)科評(píng)價(jià)是否需要長期抗凝最好在房顫治療開始時(shí)抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防

抗凝劑的使用第三十五頁，共113頁。心房顫動(dòng)的處理

節(jié)律控制還是室率控制合理的抗栓治療節(jié)律控制室率控制長期、持續(xù)性癥狀持續(xù)節(jié)律控制無效陣發(fā)性持續(xù)性永久性臨床評(píng)估第三十六頁，共113頁。心房顫動(dòng)緊急處理

節(jié)律控制還是室率控制節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律室率控制：不試圖轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制房顫時(shí)的心室率根據(jù)癥狀確定治療策略對(duì)于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者：考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律第三十七頁，共113頁。心房顫動(dòng)的癥狀分級(jí)I級(jí)：無癥狀I(lǐng)I級(jí)：輕度癥狀；日?；顒?dòng)不受影響III級(jí)：嚴(yán)重癥狀；日?；顒?dòng)受限IV級(jí)：“致殘癥狀”；不能進(jìn)行任何日?；顒?dòng)第三十八頁，共113頁。心房顫動(dòng)緊急處理：室率控制心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為80～100次/分。不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者：首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。在靜脈用藥控制心室率同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。第三十九頁，共113頁。心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：β阻滯劑：美托洛爾:5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg（注意每次測心率，血壓）艾司洛爾:0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min第四十頁，共113頁。心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：鈣拮抗劑：維拉帕米：2.5－5mg，>2miniv，每15－30分鐘可重復(fù)5－10mg，總量20-30mg地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，以后可給5－15mg/小時(shí)維持第四十一頁，共113頁。心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用合并心衰：靜脈胺碘酮：靜脈負(fù)荷，5mg/kg靜注30-60min（不要快?。┤缓笠?0mg/h持續(xù)靜滴，室率控制后可直接停藥第四十二頁，共113頁。心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用合并心衰：洋地黃制劑：毛花苷C（西地蘭）未口服用洋地黃者緩慢靜脈推注無效可在20-30分鐘后再給，最大1.2mg若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加在處理的同時(shí)一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒第四十三頁，共113頁。心房顫動(dòng)急性復(fù)律的指征伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)：合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無法緩解患者的癥狀血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)），如沒有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi)第四十四頁，共113頁。心房顫動(dòng)患者的轉(zhuǎn)律流程近期發(fā)作的心房顫動(dòng)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急診擇期直流電復(fù)律患者/醫(yī)生的選擇器紙性心臟病靜脈給藥胺碘酮靜脈給藥：伊布利特a普羅帕酮普羅帕酮頓服b靜脈給藥胺碘酮存在明顯的左室肥厚(≥1.4cm)時(shí)，不應(yīng)使用伊布利特在不同臨床情況，評(píng)估患者用藥的安全性是否直流電有無藥物轉(zhuǎn)復(fù)第四十五頁，共113頁。心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟病：普羅帕酮：2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。最大可用280mg伊布利特：成人體重60kg者，1mg稀釋后靜脈推注>10min，無效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg成人體重<60kg者，0.01mg/kg，按上法應(yīng)用無論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進(jìn)行4小時(shí)的心電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速第四十六頁，共113頁。心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定：胺碘酮:室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長，劑量大靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。┚S持劑量：50mg/h持續(xù)靜滴，直至室率控制（1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。第四十七頁，共113頁。預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率旁路不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低）發(fā)作時(shí)藥物治療總體效果不甚理想預(yù)激合并心房顫動(dòng)心電圖需與室性心動(dòng)過速鑒別。相對(duì)長程心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷?；颊呷粲酗@性預(yù)激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預(yù)激伴心房顫動(dòng)。第四十八頁，共113頁。預(yù)激伴房顫第四十九頁，共113頁。房顫伴房室旁路前傳危險(xiǎn)！快速心室率反應(yīng)可引起室顫第五十頁，共113頁。預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時(shí)：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓）。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步增快。鈣通道阻滯劑復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療

第五十一頁，共113頁。室性期前收縮（室性早搏）室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者第五十二頁，共113頁。室性心律失常的分級(jí)Lown分級(jí):0級(jí)：無I級(jí)：早搏＜30次/小時(shí)或＜1次/分鐘II級(jí)：早搏＞30次/小時(shí)或＞6次/分鐘III級(jí)：多源性室早IV級(jí)a：成對(duì)室性早搏，反復(fù)出現(xiàn)IV級(jí)b：成串室性早搏（三個(gè)或以上）反復(fù)出現(xiàn)V級(jí)：RonT第五十三頁，共113頁。Lown分級(jí)的局限性Lown分級(jí)主要是在AMI患者中觀察所制定的危險(xiǎn)分層，不認(rèn)為對(duì)一般室早的患者具有“預(yù)后”意義早搏的多少與病情不完全一致早搏的復(fù)雜程度與預(yù)后不一定成正比患者的預(yù)后主要與下列有關(guān)：有無器質(zhì)性心臟病心臟病的類型心功能狀況第五十四頁，共113頁。室早的危險(xiǎn)分層24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖中室早的次數(shù)（總數(shù)>20000次或比例>15%）是否有家族猝死史是否有暈厥、黑朦等臨床癥狀是否有器質(zhì)性心臟病第五十五頁，共113頁。下列早搏為高危室性早搏室早合并洋地黃中毒室早合并低鉀血癥室早伴暈厥和黑朦癥狀心肌梗死伴室早室早伴Q-T延長R-on-T室早器質(zhì)性心臟病伴II級(jí)心功能以上第五十六頁，共113頁。室性期前收縮的處理首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病心肌梗死再灌注治療急性心衰的糾正糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室性期前收縮若非有血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室性期前收縮，或造成血流動(dòng)力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮。第五十七頁，共113頁。室性期前收縮的處理

—適可而止使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動(dòng)力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達(dá)到目的。在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時(shí)減量直至停用不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。第五十八頁，共113頁。寬QRS波心動(dòng)過速概述寬QRS心動(dòng)過速：室性心動(dòng)過速（最多見）室上速伴束支阻滯（按室上速處理）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）在急診情況下，怎么對(duì)寬QRS心動(dòng)過速進(jìn)行鑒別診斷？

–

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的按室速處理，首選電復(fù)律

–血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的可根據(jù)Wellens流程、Kindwall流程、Brugada流程、Vereckei流程、AVR單導(dǎo)聯(lián)四步法以及改良Brugada四步法等等第五十九頁，共113頁。典型室速圖形第六十頁，共113頁。第六十一頁，共113頁。室房分離幾乎肯定是VT第六十二頁，共113頁。竇性奪獲、室性融合波100%VT第六十三頁，共113頁。第六十四頁，共113頁。第一步：QRS波起始為R波第六十五頁，共113頁。第二步：QRS波起始r波或q波時(shí)限＞40ms第六十六頁，共113頁。第六十七頁，共113頁。第三步：QS波起始部位有頓挫第六十八頁，共113頁。第四步：Vi/Vt值≤1第六十九頁，共113頁。寬QRS波心動(dòng)過速的治療首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律。與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動(dòng)過速。若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過速處理。第七十頁，共113頁。非持續(xù)性室性心動(dòng)過速定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性期前收縮，持續(xù)時(shí)間<30s。診治建議:無器質(zhì)性心臟病：沒有預(yù)后意義，一般不需特殊急診處理應(yīng)注意評(píng)價(jià)是否存在離子通道疾病（如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速等）。詳見多形室性心動(dòng)過速的處理。器質(zhì)性心臟病患者：很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因。β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動(dòng)過速應(yīng)用抗心律失常藥。第七十一頁，共113頁。持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速定義：發(fā)作持續(xù)時(shí)間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過速。診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動(dòng)過速不間斷室性心動(dòng)過速無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過速第七十二頁，共113頁。伴器質(zhì)性心臟病的

持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速的治療

治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動(dòng)力學(xué)障礙者：立即同步直流電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律?？剐穆墒СＫ幬铮菏走x胺碘酮：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)作為次選藥第七十三頁，共113頁。加速性室性自主心律概述心室率大多為60~80次/分,很少超過100次/分。常見于急性心肌梗死再灌注治療也可見于洋地黃過量心肌炎高血鉀外科手術(shù)完全性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用異丙腎上腺素后少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病因第七十四頁，共113頁。加速性室性自主心律治療加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。如心室率超過100次/分，且伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性心動(dòng)過速處理，要同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病。第七十五頁，共113頁。多形性室性心動(dòng)過速常見于器質(zhì)性心臟病一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動(dòng)處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有QT延長者為多形性室速兩者雖然同屬于多形性室速，但處理的方式卻存在很大差別。

第七十六頁，共113頁。多形性室速的分類第七十七頁，共113頁。多形性室性心動(dòng)過速處理流程先天性獲得性多形性室性心動(dòng)過速Q(mào)T間期延長(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速)QT間期正常多形性室性心動(dòng)過速b受體阻滯劑利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器去除誘因硫酸鎂補(bǔ)鉀植入臨時(shí)起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因b受體阻滯劑第七十八頁，共113頁。QTc=0.74第七十九頁，共113頁。尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作

第八十頁，共113頁。在監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)上尋找長QT異常T波，示QT延長第八十一頁，共113頁。QT延長的原因先天性QT延長綜合征

——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長：

——有誘發(fā)因素

第八十二頁，共113頁。發(fā)生獲得性長QT的危險(xiǎn)因素老年女性心臟疾病電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能異常心動(dòng)過緩或伴長間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致第八十三頁，共113頁。獲得性長QT的危險(xiǎn)因素：疾病心臟?。盒募∪毖?，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延長：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過緩性心律失常，突然發(fā)生長間歇電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），其他疾病顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷）可卡因或有機(jī)磷化合物中毒酗酒甲狀腺功能低下液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等第八十四頁，共113頁。藥物造成的長QT抗驚厥藥磷苯妥英非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀克立馬丁阿司米唑抗感染藥金剛烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸紅霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星噴他瞇施帕沙星奎寧SMZ

酮康唑依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮溴芐胺丙吡胺氟卡胺依布利特普魯卡因胺奎尼丁索他洛爾多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾lIsrapidine尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利第八十五頁，共113頁。藥物造成的長QT利尿藥吲達(dá)帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動(dòng)劑Zolmitriptar那拉曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：

抗抑郁劑

抗精神分裂癥藥

抗焦慮劑

抗躁狂藥阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫達(dá)嗪

多慮平

鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛第八十六頁，共113頁。長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物靜脈補(bǔ)鎂：若已造成心臟驟停，1～2克，稀釋后15～20min靜注。靜脈持續(xù)輸注：0.5～1克/h持續(xù)輸注靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到

針對(duì)扭轉(zhuǎn)性室速的處理，補(bǔ)鎂補(bǔ)鉀也是一個(gè)很重要的措施。如果心律失常正在發(fā)作，可靜脈注射硫酸鎂（Ⅱa類推薦，證據(jù)級(jí)別：B級(jí)）。而且無論血鎂水平如何，靜脈注射2g硫酸鎂均是終止Tdp的一線藥物，必要時(shí)刻重復(fù)注射。也可以將1～2g硫酸鎂置入100～250ml液體中持續(xù)靜滴。另外，除非合并高血鉀，否則都應(yīng)補(bǔ)鉀。而針對(duì)Tdp患者，血鉀應(yīng)該補(bǔ)至4.5～5.0mmol/L（Ⅱb類推薦，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）另外，提高心率也是扭轉(zhuǎn)性室速處理的關(guān)鍵。而提高心率最好的辦法是臨時(shí)起搏，并且要求頻率要快?？舍槍?duì)竇性心動(dòng)過緩以及高度或Ⅲ°房室阻滯（Ⅰ類推薦，證據(jù)級(jí)別：A級(jí)）或合并長間歇依賴，合并Tdp（Ⅱa類推薦，證據(jù)級(jí)別：B級(jí)）。如臨時(shí)起搏頻率超過70次／分，可能需要110～120次／分連續(xù)起搏。在等待起搏的過程中，可以使用提高心率的藥物如阿托品，異丙腎上腺素。后者不宜使用過久，一旦患者發(fā)生起搏就必須立刻停用。第八十七頁，共113頁。長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理心動(dòng)過緩者可用臨時(shí)起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏）等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌第八十八頁，共113頁。多形性室速的特點(diǎn)一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短——長——短特征患者多存在竇速往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速第八十九頁，共113頁。QT=400ms多形性室速第九十頁，共113頁。不伴QT延長的多形性室速病因治療缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因等注意觀察病情變化，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù)第九十一頁，共113頁。心臟驟停包括以下四種心律失常：心室顫動(dòng)無脈性室性心動(dòng)過速無脈電活動(dòng)（PEA）心臟停搏（心室停搏）成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫其他ACLS和復(fù)蘇后管理措施目前尚無證據(jù)第九十二頁，共113頁。心臟驟停的搶救啟動(dòng)CPR并持續(xù)進(jìn)行給氧，監(jiān)測核實(shí)心律電擊（最大電量）藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮?dú)夤懿骞苤委熆赡嬖蚧敬胧┦荂PR和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響第九十三頁，共113頁。室顫/無脈搏的室速抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂第九十四頁，共113頁。室撲室顫（粗）室顫（細(xì)）意義

心臟失去排血功能為致死性心律失常

第九十五頁，共113頁。胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無脈VT)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持第九十六頁，共113頁。胺碘酮在急診心律失常中的應(yīng)用如何判定靜脈胺碘酮的療效？胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)僅以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)持使用胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用第九十七頁，共113頁。胺碘酮的應(yīng)用用藥注意：不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測每日常規(guī)做心電圖，測量各項(xiàng)參數(shù)定期測定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計(jì)用量和累計(jì)總量（每日合計(jì)用量之和）第九十八頁，共113頁。胺碘酮的應(yīng)用

用藥記錄表日期靜脈劑量口服劑量合計(jì)累計(jì)劑量心率血壓QTc備注2/1115604001960196072110/600.42VT4陣3/119806001580354068102/580.44第九十九頁，共113頁。室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴是指24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)≥2次，并需緊急治療的臨床癥候群

器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ)交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當(dāng)抗心律失?；騼翰璺影奉愃幬锏膽?yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常第一百頁，共113頁。室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴的治療糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。室性心動(dòng)過速風(fēng)暴發(fā)作時(shí)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律抗心律失常藥物：首選胺碘酮。胺碘酮無效或不適用時(shí)可考慮利多卡因。對(duì)持續(xù)單形室性心動(dòng)過速，頻率<180次/分且血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可置入心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行快速刺激終止室性心動(dòng)過速。應(yīng)給予鎮(zhèn)