兒科學新生兒呼吸窘迫綜合征

兒科學新生兒呼吸窘迫綜合征1目前一頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點2新生兒呼吸窘迫綜合征教學目的與要求【掌握】掌握新生兒肺透明膜病的臨床表現(xiàn)，結(jié)合新生兒肺透明膜病的發(fā)病機理及病理改變，講解其臨床表現(xiàn)，尤其是呼吸困難及紫紺出現(xiàn)的特點。診斷需依據(jù)病史(早產(chǎn)兒、剖腹產(chǎn)兒、糖尿病母親的新生兒等)、癥狀、泡沫穩(wěn)定性試驗和胸部X線特點。介紹肺透明膜病與濕肺、吸入性肺炎和B群β溶血性鏈球菌感染的鑒別要點?！玖私狻?.新生兒肺透明膜病的病因及發(fā)病機理，說明新生兒肺透明膜病的病因與缺乏肺泡表面活性物質(zhì)有關(guān)。一般介紹肺透明膜病的發(fā)病機理及病理改變。2.新生兒肺透明膜病治療，扼要介紹新生兒肺透明膜病的治療原則，包括一般治療（護理、保溫、喂養(yǎng)），供氧(CPAP或機械呼吸)，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，對癥治療，并介紹肺表面活性物質(zhì)的臨床應(yīng)用和對持續(xù)動脈導(dǎo)管開放的處理。結(jié)合新生兒肺透明膜病的易發(fā)因素，介紹該病的預(yù)防，如防早產(chǎn)、窒息，產(chǎn)前或產(chǎn)后靜注糖皮質(zhì)激素和對高危兒氣管內(nèi)滴注肺表面物質(zhì)。目前二頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點3NRDS概述缺乏肺表面活性物質(zhì)(pulmonarysurfactant，PS)，引起呼氣末肺泡萎陷所致。（1959年由Avery和Mead首次發(fā)現(xiàn)）多見于早產(chǎn)兒，胎齡愈小，發(fā)病率愈高。36周5％32～34周15％一30％28周60％—80％24周＞80％。病理：出現(xiàn)肺透明膜（嗜伊紅的透明膜）臨床特點：生后不久出現(xiàn)進行性呼吸困難、紫紺和呼衰。我國活產(chǎn)兒發(fā)病率約1%，較歐美國家低。目前三頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點4目前四頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點5目前五頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點6目前六頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點7PS合成分泌目前七頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點8目前八頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點9肺泡II型細胞：LB板層小體，Mi線粒體，MV多泡體，↑分泌目前九頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點10目前十頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點11目前十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點12發(fā)病機理目前十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點13發(fā)病機理目前十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點14發(fā)病機理目前十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點15目前十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點16PS發(fā)揮的生理作用一、降低表面張力，增加肺順應(yīng)性，降低吸氣阻力，減少吸氣作功。二、穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓，維持肺泡大小和形態(tài)，穩(wěn)定肺泡容積，保持功能殘氣量，防止呼氣末肺泡萎陷。三、減少液體自毛細血管向肺泡滲出，減少肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)組織液生成，防止肺水腫。目前十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點17目前十七頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點18病因早產(chǎn)圍生期缺氧妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)肺部炎癥遺傳因素其它因素目前十八頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點19病因一、早產(chǎn)PS合成（24周左右）35周后迅速增加＜35周易發(fā)生肺透胎齡越少發(fā)病率越高↓↓↓目前十九頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點20病因二、圍生期缺氧缺氧、酸中毒、低灌注等急性肺損傷

抑制II型肺泡上皮細胞PS↓↓↓目前二十頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點21病因三、妊娠期糖尿病腎上腺素胎兒高胰島素

促進PS

←↓拮抗發(fā)生肺透比正常兒增加5-6倍目前二十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點22病因四、剖宮產(chǎn)正常宮縮腎上腺素分泌刺激PS合成加速肺液清除↓↓↓目前二十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點23病因五、肺部炎癥肺部炎癥II型肺泡上皮細胞PS合成↓↓破壞影響目前二十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點24病因六、遺傳因素母親有早產(chǎn)病史早產(chǎn)兒并發(fā)肺透再次出生的早產(chǎn)兒發(fā)病率↓↓↑↑目前二十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點25病因七、其它因素胰島素、雄激素、魯米那、高濃度氧、酸中毒、低體溫、肺血流量等理化因素——降低PS合成胎兒血容量減少——窒息、低體溫、前置胎盤、胎盤早剝、母親低血壓——發(fā)病率明顯增高重度Rh溶血病，SP-ASP-B變異缺陷，雙胎第二嬰、男嬰目前二十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點26病理變化外觀：肺呈暗紅色，質(zhì)韌如肝，在水中下沉；光鏡下：廣泛的肺泡萎陷，肺泡壁附著一層嗜伊紅的透明膜，氣道上皮水腫、壞死、脫落和斷裂；電鏡下：肺泡II型細胞中的板層小體成為空泡。目前二十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點27病理特點

廣泛的肺水腫、肺不張肺血管淤血、出血透明膜形成目前二十七頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點28目前二十八頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點29目前二十九頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點30肺泡上皮細胞壞死目前三十頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點31初期絮狀或單片狀后逐漸擴散目前三十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點32嗜伊紅無結(jié)構(gòu)透明膜目前三十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點33大部分肺實變，肺不張，肺泡嗜伊紅透明膜形成目前三十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點34臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸促（＞60次/分）

（生后12h內(nèi)出現(xiàn)，4-6h最常見）（輕癥者也可遲至24~48h）

（呈進行性呼吸困難）

呼氣呻吟發(fā)紺（吸氧常不能緩解）嚴重時：呻吟減弱或消失、呼吸淺表、不規(guī)則、呼吸暫停、紫紺加重、四肢松弛。目前三十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點35臨床表現(xiàn)體征：

鼻扇，胸廓扁平、塌陷，吸氣三凹征

呼吸音可正常，也可減弱深吸氣時可聞及細濕啰音（滲出、肺水腫）（肺出血、肺炎）

嚴重時：可有體溫、血壓下降目前三十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點36目前三十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點37目前三十七頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點38目前三十八頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點39呼氣呻吟示意圖目前三十九頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點40病程進展本病為自限性疾病通常于生后第2、3天（24-48h）病情最重，72h后明顯好轉(zhuǎn)。死亡常發(fā)生在第2至7天，有并發(fā)癥時病死率高。（動脈導(dǎo)管重新開放、肺動脈高壓PPHN、肺部感染、肺出血、顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良BPD、間質(zhì)性肺氣腫、氣胸）肺氧合功能改善，出現(xiàn)自動利尿往往是開始恢復(fù)的標志。目前四十頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點41X線改變是目前確診肺透的最佳手段，動態(tài)X線更有助于診斷、鑒別診斷及治療效果的判斷。X線胸片特征：（5h內(nèi)多有改變）

兩肺野透亮度普遍降低彌漫性均勻分布的細顆粒網(wǎng)狀影（毛玻璃樣）支氣管充氣征目前四十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點42X線改變分級：I級：毛玻璃樣II級：I+支氣管充氣征III級：II+心膈輪廓不清IV級：白肺目前四十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點43目前四十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點44目前四十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點45II級目前四十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點46目前四十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點47IV級目前四十七頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點48超聲波彩色Doppler有助于動脈導(dǎo)管開放和肺動脈高壓PPHN目前四十八頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點49實驗室檢查泡沫實驗：患兒胃液1ml95%酒精1ml振蕩15秒靜置15分鐘管壁泡沫無（﹣）（PS↓肺未成熟）＜1/3（﹢）（一定量PS成熟度不夠）＞1/3（﹢﹢）（一定量PS成熟度不夠）一圈/多層（﹢﹢﹢）（已成熟）↓→（原理：PS利于泡沫形成，酒精起抑制作用）目前四十九頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點50目前五十頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點51實驗室檢查卵磷脂／鞘磷脂（L／S）比值：（薄層層析法）

NRDS發(fā)生率

產(chǎn)前羊水＜1.5肺未成熟58%（L／S）1.5~2.0可疑∕過渡期17%≥2.0肺基本成熟0.5%目前五十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點52實驗室檢查血氣分析：PH，PO2，SiO2，HCO3，BE↓PCO2↑目前五十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點53診斷要點早產(chǎn)、窒息、孕母糖尿病等病史臨床表現(xiàn)：12h內(nèi)進行性呼吸困難肺成熟度差，血氣低氧高碳酸X線特征性改變目前五十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點54鑒別診斷濕肺：肺內(nèi)液體積聚引起，國內(nèi)發(fā)病率相當高足月兒、剖宮產(chǎn)多見，早產(chǎn)兒也可可有缺氧史（宮內(nèi)窘迫、窒息史）生后2-5h呼吸促，唇周紺，哭聲響，反應(yīng)吃奶好X線表現(xiàn)：以肺泡、間質(zhì)、葉間胸膜積液血氣分析多正常，肺部粗濕啰音自限性，預(yù)后良好不需特別處理,或可適當吸氧，2-3d恢復(fù)目前五十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點55目前五十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點56發(fā)病時癥狀改善后濕肺目前五十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點57鑒別診斷B組鏈球菌肺炎：（國外多見）臨床和X線表現(xiàn)相似，病程經(jīng)過不同母親有胎膜早破或?qū)m內(nèi)感染史多于宮內(nèi)及分娩過程中感染孕母、患兒血培養(yǎng)，宮頸、咽拭子有B組鏈球菌目前五十七頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點58鏈球菌目前五十八頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點59鑒別診斷羊水和胎糞吸入：多見過期產(chǎn)兒宮內(nèi)窘迫病史，胎糞污染史呼吸道清理時發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)有胎糞胸廓膨隆，濕啰音斑片陰影肺不張肺氣腫無支氣管充氣征目前五十九頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點60胎糞吸入綜合征目前六十頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點61鑒別診斷顱內(nèi)出血：早產(chǎn)兒顱內(nèi)B超、CT呼吸抑制、不規(guī)則、呼吸暫停胸片無特殊表現(xiàn)目前六十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點62鑒別診斷膈疝：陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺腹部凹陷空虛患側(cè)胸部可聞及腸鳴音，呼吸音減弱或消失胸片：可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱膈向健側(cè)移位；鋇餐目前六十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點63先天性膈疝：為嬰幼兒最常見的膈疝,多見于左側(cè)、無疝囊；腹內(nèi)臟器已大量疝入胸腔，縱隔明顯右移，雙肺受壓體積縮小。

目前六十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點64手術(shù)后目前六十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點65鑒別診斷急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：多繼發(fā)于嚴重窒息和感染常在原發(fā)病后1-3天出現(xiàn)呼吸急促、青紫、呼衰胸片：肺氣腫、浸潤性改變?yōu)橹鲊乐貢r融合成大片，肺泡萎陷不明顯，沒有特征性改變。目前六十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點66并發(fā)癥動脈導(dǎo)管重新開放、肺動脈高壓PPHN、肺部感染、肺出血、間質(zhì)性肺氣腫、支氣管肺發(fā)育不良BPD、氣胸。顱內(nèi)出血、目前六十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點67治療目的：

保證通換氣功能正常待自身PS產(chǎn)生增加，病情恢復(fù)PS替代療法及機械通氣為目前重要手段目前六十七頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點68治療一般治療PS替代療法氧療并發(fā)癥治療（關(guān)閉動脈導(dǎo)管等）目前六十八頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點69治療一般治療保溫，呼吸道通暢等心率、呼吸、血氧、血壓監(jiān)測體液及營養(yǎng)支持療法水電解質(zhì)及酸堿平衡必要時選擇敏感抗生素目前六十九頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點70治療PS替代療法1980年日本Fujiwara首次應(yīng)用取得成功，現(xiàn)為NRDS的常規(guī)治療手段品種：豬肺提取（固爾蘇）、牛肺提取、人工合成應(yīng)用指征：預(yù)防及治療劑量：100~200mg/kg/次給藥次數(shù)：可多次按需給藥給藥方法：氣管插管注入目前七十頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點71目前七十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點72胎齡28w，出生體重1130g

生后第2d，應(yīng)用首次PS后12hr目前七十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點73目前七十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點74治療氧療吸氧：維持PO250-70mmHgSiO290%鼻塞持續(xù)氣道正壓CPAP：早期及時應(yīng)用，輕中度壓力：4~10cmH2O常頻機械通氣：

指征：應(yīng)用CPAP后仍反復(fù)呼吸暫停、呼衰沒改善

必要時改用高頻震蕩通氣目前七十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點75CPAP目前七十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點76目前七十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點77機械通氣目前七十七頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點78目前七十八頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點79治療并發(fā)癥治療動脈導(dǎo)管開放目前七十九頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點80出生后目前八十頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點81動脈導(dǎo)管重新開放目前八十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點82治療動脈導(dǎo)管開放原因：早期—酸中毒—肺血管阻力↑—右向左分流恢復(fù)期—肺血管阻力↓—左向右分流發(fā)生率：30-50%，常見于恢復(fù)期臨床表現(xiàn)：肺動脈血流↑—呼吸困難、心衰表現(xiàn)；心前區(qū)胸骨左緣第2-3肋間收縮期雜音，少呈連續(xù)性。治療：關(guān)閉動脈導(dǎo)管1、限制入液量、利尿劑2、吲哚美辛（消炎痛）3、布洛芬4、必要時手術(shù)目前八十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點83預(yù)防預(yù)防早產(chǎn)促進胎肺成熟：35周前地塞米松、倍他米松24~34周早產(chǎn)兒早行PS替代療法目前八十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點84練習題目前八十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點85

1、新生兒肺透明膜病出現(xiàn)呼吸困難的時間一般為A.出生后即刻B.生后36小時內(nèi)C.生后12小時內(nèi)D.生后24小時內(nèi)E.生后72小時內(nèi)C目前八十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點86

2、新生兒肺透明膜病的病因最正確的是A.肺泡壁嗜伊紅透明膜附著B.宮內(nèi)吸入羊水中上皮細胞形成透明膜C.宮內(nèi)感染導(dǎo)致肺部炎癥滲出D.孕晚期給孕婦用激素治療E.肺泡表面活性物質(zhì)缺乏E目前八十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點873、出生前為估計胎肺成熟度可測羊水中卵磷脂與鞘磷脂（L/S）的比例，如小于以下值則新生兒可能患肺透明膜?。篈、1.5B、2C、2.5D、3E、3.5A目前八十七頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點884、新生兒肺透明膜病胸部X線檢查有下列哪些特點：A、兩側(cè)肺野普遍性透亮度減低B、有均勻散在的細小顆粒和網(wǎng)狀陰影C、有支氣管充氣征D、重癥病例出現(xiàn)“白肺”E、以上均有可能E目前八十八頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點895、女嬰,孕33周,出生體重1450g,Apgar評分1分鐘,5分鐘及10分鐘分別為7,8,9分。生后6小時開始呻吟,呼吸淺促,并呼吸暫停。X線胸片示兩肺均勻顆粒陰影。血氣:PH7.30，PaO2：40mmHgPaCO2：60mmHgSaO2：80%。此時最主要診斷應(yīng)是A.新生兒窒息B.吸入性肺炎C.肺透明膜病D.濕肺E.肺出血C目前八十九頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點906、以下哪項檢查為診斷肺透明膜病的最佳手段：A、胃液泡沫實驗B、卵磷脂／鞘磷脂（L／S）比值：C、胸片D、血氣分析E、超聲波檢查C目前九十頁\總數(shù)九十六頁\編于十八點917、新生兒肺透明膜病的特點不包括：Ａ．一般在生后６小時內(nèi)逐漸出現(xiàn)呼吸困難、青紫

Ｂ．多見于