乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的發(fā)病機制及治療本文檔由醫(yī)學百事通高端醫(yī)生網(wǎng)專家制作在線咨詢醫(yī)生網(wǎng)址:前言HBV-GN是由慢性乙型肝炎病毒感染導致的免疫復合物性腎小球疾病。臨床表現(xiàn)輕重不一，腎臟病理表現(xiàn)多樣。HBV特點HBV是一種DNA病毒，屬于肝炎病毒科，只感染人和靈長類動物，完整的病毒稱為Dane顆粒HBV已發(fā)現(xiàn)A-I九個基因型，在我國以B、C型為主HBV抗原分型HBsAg分子量可達到3500-4500KD，無法穿過腎小球基底膜HBeAg以兩種形式存在于血液循環(huán)中，一種為30KD的二聚體與血清白蛋白結(jié)合，另一種以四聚體的形式與高親和力的HBeAb結(jié)合HBcAg不存在于血液循環(huán)中，只存在于組織細胞內(nèi)流行病學HBV主要經(jīng)血液、母嬰及性傳播，不經(jīng)呼吸道和消化道傳播世界衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化等疾病流行病學我國是HBV感染高發(fā)地區(qū)，慢性HBV感染者超過1.2億人，約占總?cè)丝诘?.8%，占世界HBsAg攜帶者人數(shù)的1/3HBV-GN發(fā)病率遠低于HBV感染率，約8%-20%的患者有腎臟損害。兒童發(fā)病率高于成人，男性患者約為女性患者的1.5-2倍發(fā)病機制一、免疫復合物的免疫反應(yīng)①單核-吞噬細胞系統(tǒng)異常當宿主本身可以產(chǎn)生足夠量的HBsAb時，抗原和抗體結(jié)合成免疫復合物后和紅細胞表面的C3b受體結(jié)合而被單核-吞噬細胞系統(tǒng)清除，由于清除系統(tǒng)異常，導致大量含有HBsAg免疫復合物在腎小球被濾過，由于其顆粒大不能穿過基底膜而在內(nèi)皮下沉積發(fā)病機制②T細胞和B細胞免疫力缺陷宿主無法在HBV釋放大量HBeAg到血液中時，相對應(yīng)的產(chǎn)生足夠的高親和力HBeAb去中和HBeAg，過剩的HBeAg由于分子量較小可以穿過腎小球內(nèi)皮細胞孔隙，因其不能穿過足細胞裂縫而沉積在上皮下，后續(xù)產(chǎn)生的高親和力HBeAb與沉積的HBeAg形成原位免疫復合物發(fā)病機制二、直接感染腎臟細胞免疫組織化學發(fā)現(xiàn)，除腎小球毛細血管袢及系膜細胞外，腎小管上皮細胞內(nèi)亦存在HBcAg應(yīng)用PCR技術(shù)檢出HBV-GN患者腎臟中存在表達HBV抗原的基因片段；采用原位雜交、原位PCR等方法直接觀察患者腎組織內(nèi)HBVDNA的定位，證實HBVDNA主要分布于小管上皮細胞胞質(zhì)，在胞核、腎小球上皮細胞、系膜細胞及基質(zhì)等處亦可見陽性信號，且HBVDNA的存在與HBV抗原的存在相吻合發(fā)病機制以RT—PCR聯(lián)合原位雜交、反義寡核苷酸C區(qū)探針原位雜交等方法均于患腎中檢出HBVRNA，并證實其分布與HBV抗原和HBVDNA相似最近HBV復制中間體——閉合環(huán)狀雙鏈DNA(cccDNA)作為病毒復制前提和物質(zhì)基礎(chǔ)已在腎臟固有細胞中檢出發(fā)病機制

以上結(jié)果說明，HBV可直接以腎臟固有細胞為宿主細胞(尤其是小管上皮細胞)，進行轉(zhuǎn)錄、復制，并原位表達其蛋白產(chǎn)物，誘發(fā)腎組織病理損傷發(fā)病機制三、HBV直接損傷腎臟固有細胞誘導小管上皮細胞損傷、凋亡：先后用HBVDNA陽性血清體外培養(yǎng)人腎小管上皮細胞，可導致小管上皮細胞系發(fā)生上皮向間葉的表型轉(zhuǎn)化，并可導致細胞凋亡促進系膜細胞增殖：HBVX蛋白mRNA分布在細胞質(zhì)和細胞核，具有反式激活作用。將HBx基因轉(zhuǎn)染至MC，噻唑藍(MTT)檢測MC增殖情況，結(jié)果證實，HBx可促使MC增殖，上調(diào)IL-1β和IL-6的表達，細胞內(nèi)TNF-αmRNA及上清液TNF-α表達均增高，這一作用可能通過HBx激活ERK1／2及NF-kB信號通路實現(xiàn)，而與p38絲裂原活化蛋白激酶(p38MAPK)信號通路無關(guān)發(fā)病機制損傷腎小球足細胞：有研究采用激光共聚焦技術(shù)觀察足細胞Nephrin變化，發(fā)現(xiàn)HBVGN患者腎小球內(nèi)Nephrin熒光強度較特發(fā)性膜性腎病(IMN)組明顯減弱，且部分節(jié)段有缺失。推測這與HBV感染者較IMN者呈現(xiàn)的自身免疫反應(yīng)更強有關(guān)，表現(xiàn)為Nephrin合成減少，與其他足細胞裂孔膜蛋白(Podocin及CD2AP)分離增加，因而從尿液中丟失也增多發(fā)病機制腎組織的促炎反應(yīng)：HBx激活炎性因子表達，促進腎臟炎性反應(yīng)的發(fā)生。將HBx基因轉(zhuǎn)染至系膜細胞，發(fā)現(xiàn)HBx促進系膜細胞分泌IL-1、IL-6及TNF-α，促進腎臟炎性反應(yīng)的發(fā)生發(fā)病機制四、基因多態(tài)性研究證明基因HLADQB10603以及HLADQB10303的陽性與HBV-GN發(fā)病相關(guān)。攜帶HLADQB10603基因者的免疫系統(tǒng)對HBeAg清除不良臨床碎表現(xiàn)①急驕性H縫BV鐵感染急性鄭乙肝魄患者區(qū)占H宰BV脂感染殖的9從0%進，可水伴隨符一系野列臨宣床癥旋狀，附如皮頭疹、日關(guān)節(jié)臂痛、隔周圍趣神經(jīng)怕病變暈等腎臟攏受累儉表現(xiàn)腐為鏡腦下血悶?zāi)颉⒁悄I變病性困蛋白莫尿，息極少蠻出現(xiàn)亮腎功貿(mào)能不志全，陳多可龜自發(fā)茄緩解臨床姐表現(xiàn)②慢肺性H雕BV哭感染10育%H瘦BV怠感染家的患蔬者H含Bs設(shè)Ag泊持續(xù)覽陽性擾大于梨6個賤月，膚稱為鋸慢性蟻乙型芽肝炎溉病毒鄉(xiāng)豐感染HB帳V-未GN單，可柏表現(xiàn)乳為大纖量蛋約白尿領(lǐng)、血賀尿，裙可出冬現(xiàn)高漿血壓餃、腎孝功能擁損害物，可腎伴有嘆肝損央害表梁現(xiàn)臨床占表現(xiàn)PA貢N，膀皮膚傷表現(xiàn)鉤：皮太下結(jié)逮節(jié)、雷網(wǎng)狀潮青斑吸、風濫團、矩水皰付、紫喚癜等翼；系枝統(tǒng)性表癥狀羅：不像規(guī)則軋發(fā)熱杠，體驚重減嚇輕、母乏力放、多乏汗、瞇關(guān)節(jié)塔痛和乓肌肉須疼痛套等。毫有些撓可出父現(xiàn)高婦血壓以，可暑出現(xiàn)漢多臟湯器受慌損害怒的表假現(xiàn)，督其中杰以腎歲小球樣腎炎愈或腎鑼病綜銷合征千最常統(tǒng)見，繳出現(xiàn)繞蛋白添尿、陪血尿拒及腎丙絞痛HB陶V-房誠GN免疫冒熒光藝呈“霞滿堂言亮”駁，并態(tài)且在嘆腎內(nèi)捧顯示HB鋸sA灣g、HB堅cA藍g、HB居eA畏g部分他或全列部陽判性膜性槐病變較，Ig銀G呈團含塊狀勾在系蓬膜區(qū)惡及毛惰細血輸管袢硬沉積×4懲00膜性亡腎病芳，HB鐮cA鏈g（+）（輝左）河，HB尸sA駛g（+）（詢右）×4旱00光鏡典型煎改變盟為M息N、爆MP元GN扮，還潔可見該到M湖sP腸GN緊、F姻SG勇S、Ig俗AN、毛鄰細血渾管內(nèi)征增生低性腎葡小球制腎炎鑰、新斃月體砌形成剖等膜性蹈，基偷底膜框增厚酒、系托膜增罷生PA來SM靠×誼40轟0毛細趴血管弊內(nèi)增陜生型四，左PA粱SM房誠×1慰00右MA摟SS腎ON伍×4些00膜性谷，嗜隱復紅抗蛋白鎮(zhèn)沉積既于系聰膜區(qū)廁和內(nèi)躍皮下括，白蘭金耳叼樣結(jié)寺構(gòu)形艱成MA奏SS患ON正×4誦00膜增辯生性岔，PA春SM深+M狐AS評SO跪N×化40輔0電鏡A.上皮必側(cè)高軋密度據(jù)電子放致密碌物沉壁積（張*）民；B.基底息膜分逗層，享內(nèi)見抗細胞仆及胞胖質(zhì)成貨分插摧入，處毛細霞血管姓袢腔籍內(nèi)見菌中性俊粒細外胞侵啄潤（N）HB暗V-高GN診斷箭標準19議89年北桂京座謝談會茄的標浸準：①血條清HB漁V抗原殃陽性②患稀者膜伸性腎磨病或夏膜增亂生性錫腎炎赤，并陳除外栽狼瘡魔腎炎搶等繼盛發(fā)性掛腎小充球疾廚?、勰I陳組織永切片爪上找鳳到HB承V抗原④其夏中第臂點為熟最基禍本調(diào)歐劑，奔缺此始不能狠診斷南京答軍區(qū)盆總醫(yī)別院采狼用以艦下的舍診斷進標準琴：①存捧在HB擇V感染史；②腎鍵臟病支理提簡示免伶疫復炮合物咐性腎蔬炎（丈病理持形態(tài)熊學改肌變在榨兒童他主要美為膜毯性腎暗病，舍成人晝主要照為膜園增生景性腎鳴小球姓腎炎師），HB始V抗原捏（HB謀sA摩g、HB剖eA忽g、HB盾cA繪g）抗犯體復筋合物盞在腎澆小球術(shù)內(nèi)染嘉色陽圓性；③存泡在免禮疫系鼓統(tǒng)清巧除功材能障譯礙（忽如兒司童免環(huán)疫系面統(tǒng)發(fā)賄育不抹完善旋，成帶人肝撥臟病扛變、毀肝硬駕化或漠脾切貓除后盒導致浮網(wǎng)狀諒內(nèi)皮獄系統(tǒng)岸功能鉤受損太等）躬；④排享除其填他病瘋因引牢起的溜免疫粱復合仆物性斗腎炎狀。治療治療賽原則租為：①降稀低尿螞蛋白②防治憂再發(fā)光及又伶出現(xiàn)擔嚴重營蛋白窯尿③保窯護腎言功能兄及延葬緩腎腦臟病準進展Me教ta分析HB邪V-悶GN栽:反He縱pa嗎t(yī)i恥ti孤s襲B蔽vi濟ru碧s-球as帆so瘋ci慣at而edgl津om租er捉ul廣on閘ep吩hr超it押is;真CR遞:念Cl睛in間ic灶al蘆r齡es妖po證ns晌e;估V晨R:Vi春ro玻lo與gi題cre擔sp箏on角se事;磁UA遵:鄉(xiāng)豐Un鳳av邊ai罷la電bl陜e;殘3低TC扛:La精mi膚vu什di物ne;rI載FN學α:網(wǎng)Re瓣co埋mb綠in泥an剖tα-椅in蠻te謝rf糠er期on今;HB稀eA言g:伐He搭pa嘗ti惰ti吹s陰B歷e-患an棉ti根ge勁n;上A量CE袋I:An賺gi毀ot困en管si方onco絕nv是er駕ti勺ng縮慧e群nz簡ym肚e固in課hi緊bi街to特rs憐;兩AR羞B:An想gi斗ot絕en氣si值nⅡ刻re團ce悉pt憐or偉b余l(xiāng)o執(zhí)ck弦er踏;ES壩RD伸:E戶nd-s福ta妥ge妨r疾en絮al挖d斷is臟ea罷se做;t/饑w:巨Ti敞me肥s此pe島r銜we爸ek.Me鼠ta分析利結(jié)論①抗渴病毒立治療乎與對丸照組燭及激寫素治柳療組挺相比磁能有說效使伙血清HB衰eA蜻g轉(zhuǎn)陰②抗碎病毒很治療毒與對魄照組模及激少素治芽療組泉相比太能顯簽著降隆低成塊人患棗者尿殲蛋白③激野素治口療與具對照盡組相顏比，卷在降督低蛋她白尿任方面現(xiàn)無差病異④抗莖病毒躲治療圍與激矛素治怨療都衣不能豪有效脖降低業(yè)兒童盈患者拖蛋白梯尿總結(jié)抗病環(huán)毒治姿療是HB猴V-必GN的主死要治梁療手故段，結(jié)存在倍病毒咽復制獅是抗尤病毒董治療塑適應(yīng)何癥免疫級抑制面劑治錘療有童爭議焦，因扮其能宿延遲煌中和糾抗體賴的產(chǎn)吧生、挪促進HB梁V-祝DN筋A(yù)復制甚而加有重病檔情，飾故需渾慎用和，一溝般僅遵用于仆肝臟幻玉損害撇較輕顆或無乳明顯HB羅V-繡DN柄A復制銷者兒童小患者倚較成突人預(yù)渠后好貢，隨布著年半齡增批長，駁免疫霸系統(tǒng)氣功能嘉逐漸屋發(fā)育曠完善算，部晚分患飼者能沈自發(fā)沾緩解HB徑V-逃MN的發(fā)果病機挺制HB輕eA珍g為主甲因，懲宿主揀免疫揭力缺英陷為鬧輔因圍，目規(guī)前認便為應(yīng)匹用干厘擾素尺及聯(lián)誦合使灘用T細胞遼免疫淚抑制持劑有書一定圓療效挑。臨拉床上布以HB友eA即g轉(zhuǎn)陰波和24拍h尿蛋毛白定央量為鵝觀察欲療效隆指標障。干召擾素莖使用廣時間妥要足慶夠長HB糾V-羞MP脫GN的發(fā)括病機卡制HB賞sA層g為主創(chuàng)因，企而宿鑰主單狀核-吞噬壁細胞窩系統(tǒng)弓清除驚能力劉不足引為輔影因。勒干擾牌素對HB脫sA桶g轉(zhuǎn)陰似效果底不佳老，而火免疫倦抑制話劑主燥要作練用于T細胞憶而非恰單核-吞噬煌細胞傷系統(tǒng)謙，應(yīng)陰予核詳酸抑擴制劑頌或干另擾素束聯(lián)合玻核酸童抑制丹劑有調(diào)一定同療效兒童箏乙型濾肝炎合病毒悄相關(guān)潮性腎附炎診仔斷治銀療指觀南（20隨10試行擋）由于未兒童離乙型步肝炎某病毒阻相關(guān)懸性腎在炎有鵝一定騰的自匹發(fā)緩丈解傾胡向，水輕癥灰患兒歪推薦股采用泳利尿每消腫藏、抗因凝等晚一般粒對癥設(shè)治療劫也有屑可能皂獲得哪緩解[B／lI漸a]抗病暮毒治誕療是尿兒童雨乙型域肝炎含病毒伶相關(guān)派性腎引炎的計主要飯治療頭方法[A／I]：抗粥病毒屯治療穴適合鍬血清HB肅V-供DN井A≥止105拷貝姿／ml聾(HB老eA仆g陰性奴者血乏清HB見V-鑼DN恥A≥便10課4拷貝磨／ml脖)伴血解清AL宴T上升貼超過腐正常惡上限不的2倍患勸者。掌存在善大量燙蛋白賠尿，躲血清AL寬T水平臺在正厲常上予限的2倍內(nèi)炸，但HB革V-君DN罩A≥誓105拷貝模／ml也可多考慮哨抗病羞毒治伯療對兒楚童乙瘋型肝冷炎病燭毒相鞋關(guān)性斬腎炎元推薦則采用稈重組襪干擾為素抗俘病毒輝治療[A／I]。治給療前HB狐V-蠅DN粉A、AL哲T水平餐及患評者的揪性別船是預(yù)船測療偷效的呈主要察因素[A／I]。監(jiān)測癥和隨茫訪：黃治療澤前應(yīng)壤檢查促肝腎布功能哈、血勿常規(guī)后、血底糖、察甲狀歉腺功板能、禽尿常轉(zhuǎn)規(guī)和細尿蛋寨白定翼量，繞血清跳病毒俱學指煩標包傭括HB炕V-慢DN刃A基線敲水平鋤；開娃始治磁療后格的第1個月奇，應(yīng)麥每1-絞2周檢璃查1次血拼常規(guī)幟，以聾后每喇月檢橡查1次；輩血肝彎腎功爸能包緣瑞括AL句T、天茫冬氨康酸氨針基轉(zhuǎn)廁移酶(A土ST敢)等每特月檢焦查1次，位正常長后3個月1次；葉血清的病毒罩學指倆標包巡壽括HB黨V．DN崖A和甲切狀腺偵功能辭每3個月脫檢查1次；例并定掙期評趨估精割神狀園態(tài)，啞直至暗治療術(shù)結(jié)束[A／I]療劑適量和耍療程摘：兒粘童推溪薦劑響量每趴次3-舅6M習U／m2藝(≤悶10嶄M莖U／m2幼)，每彎周皮憑下或販肌注3次，山療程耀至少3個