治療藥物監(jiān)測及個體化用藥方

治療藥物監(jiān)測及個體化用藥方案治療藥物監(jiān)測

（TherapeuticDrugMonitoring，TDM）概念：

TDM是指在臨床進行藥物治療過程中，觀察藥物療效的同時，檢測病人血液或其它體液中的藥物濃度，探討藥物的體內(nèi)過程，以便根據(jù)患者的具體情況，依據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)基礎(chǔ)理論，指導(dǎo)臨床合理用藥方案的制定和調(diào)整，以及藥物中毒的診斷和治療，以保證藥物治療的有效性和安全性。TDM歷程治療決策（醫(yī)師/臨床藥師）→處方劑量（醫(yī)師/臨床藥師）→初劑量設(shè)計（醫(yī)師/臨床藥師）→調(diào)劑（藥師）→投藥（護師/藥師）→觀察（醫(yī)師/臨床藥師/護師）→抽血（醫(yī)師/臨床藥師/護師/檢驗師）→血藥濃度監(jiān)測（臨床藥師/檢驗師）→藥動學(xué)處理（臨床藥師/醫(yī)師）→調(diào)整給藥方案（醫(yī)師/臨床藥師）1.血藥濃度的基本概念血藥濃度，藥物在人體血液中的穩(wěn)態(tài)濃度。通常是血清或血漿中原形藥物濃度。除非特指，一般文獻、專著和教科書中提到的原形血藥濃度，都意為血清或血漿中游離型和結(jié)合型藥物總濃度。結(jié)合型藥物濃度：無藥理效應(yīng)游離型藥物濃度：作用部位（靶位\受體部位）游離型藥物濃度：2.藥物劑量、血藥濃度與藥理效應(yīng)的關(guān)系藥物反應(yīng)的個體差異：

同一藥物的相同劑量用于不同的病人有時會產(chǎn)生不同的藥理作用。影響血藥濃度及藥理效應(yīng)的因素劑量血藥濃度藥理效應(yīng)個體間的差異藥物劑型的差異及給藥途徑疾病狀況合并用藥病人的依從性血藥濃度與藥效的關(guān)系治療范圍中毒范圍無效范圍C最大耐受濃度最小有效濃度有效血藥濃度3.需要進行血藥濃度監(jiān)測的藥物治療指數(shù)低、毒性大的藥物

地高辛，茶堿、氨基糖苷類抗生素中毒癥狀容易和疾病本身癥狀混淆的藥物

苯妥英、地高辛臨床效果不易很快被覺察的藥物

預(yù)防某些慢性發(fā)作性疾病的藥物具有非線性藥動學(xué)特征的藥物

苯妥英鈉合并用藥產(chǎn)生相互作用而影響療效的常規(guī)劑量下出現(xiàn)毒性反應(yīng)，診斷和處理過量中毒，以及醫(yī)療事故提供法律依據(jù)肝腎心功能不全患者分類

藥品

強心甙

地高辛、洋地黃毒苷

抗心律失常藥

利多卡因、普魯卡因胺、奎尼丁、因卡胺等抗癲癇藥

苯妥因銨、苯巴比妥、乙琥胺、卡馬西平等β受體阻斷劑

普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾平喘藥

氨茶堿

抗抑郁藥

丙咪嗪、阿米替林、去甲替林等

抗躁狂癥藥

碳酸鋰

解熱鎮(zhèn)痛藥

阿司匹林、對乙酰氨基酚

抗生素

慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等抗惡性腫瘤藥

甲氯蝶呤等

免疫抑制劑

環(huán)孢素

利尿藥

呋塞米（速尿）

需進行TDM的主要藥物TDM臨床指征有關(guān)TDM臨床指征的一般性原則a.病人是否使用了適用其病癥的最佳藥物？b.藥效是否不易判斷？c.血藥濃度與藥效間的關(guān)系是否適用于病情？d.藥物對于此類病癥的有效范圍是否很窄？e.藥動學(xué)參數(shù)是否因病人內(nèi)在的變異或其它干擾因素而不可預(yù)測？f.療程長短是否能使病人在治療期間受益于TDM？g.血藥濃度測定的結(jié)果是否會顯著改變臨床決策并提供更多的信息？

如果上述問題都得到了肯定的回答，則TDM將是合理和有意義的。4.檢測樣品血液全血、血漿、血清抗凝劑：肝素、枸櫞酸、草酸鹽樣品容器：玻璃試管尿液

測定主要經(jīng)腎排泄的藥物及其代謝物的排泄量唾液

唾液藥物濃度主要反映血漿中游離型藥物濃度5.治療藥物監(jiān)測的方法較高的靈敏度，一般要求在10-7到10-9g有合理的提取分離手段快速、準(zhǔn)確適當(dāng)考慮測定費用5.1建立監(jiān)測方法應(yīng)具備的條件5.2常用監(jiān)測方法簡介

血藥濃度測定大致有三種方法，即免疫學(xué)方法，光譜學(xué)方法與色譜學(xué)方法。由于光譜學(xué)方法的靈敏度低，專一性差，已很少單獨使用，常與色譜學(xué)方法結(jié)合使用。

免疫寒學(xué)方依法目前謎常用宋的免墻疫學(xué)瓦方法條有熒光灰偏振下免疫宋分析穩(wěn)法（fl帳uo演re典sc璃en概ce坡p據(jù)ol幕ar答iz崗at繭io城n癥im傻mu趴no爛as伸sa形y,嚇F贏PI鍛A），酶多殼種免腹疫分說析法者（en紐奉zy購me曲m數(shù)ul略ti且pl療ie叢d顏im途mu跨no筒as覽sa懲y闖te但ch透ni箏qu膨e,午E金MI賽T）。酶聯(lián)嫌免疫良吸附分分析化法（en鄭zy紙me捏l榮in戀ke控dim嗓mu妨no稀-s臭or忍be扯ntas獅sa窮y,姑E聽LI涂SA），熒光纏免疫睛分析名法（fl美ur叫os化ce花nc臭eim同mu蠻no布as咬sa欄y,宜F迅IA）放射蠟免疫劑法（ra蓮di喘oi昏mm茂un零oa輛ss指ay皮,套RI強A）等。免疫輩學(xué)方懼法近寧年來團發(fā)展?fàn)T很快增，尤構(gòu)其是兼商品騙化的捉自動倒化儀蝦器的研發(fā)展小（如TDX儀及EM感IT儀等止）以歲及各學(xué)種藥注物濃宿度測燭定免貪疫試京劑盒械的問額世，受大大拒方便捷了治同療藥島物監(jiān)斧測工束作。一般尾說來隸，目全前常鎖規(guī)監(jiān)鵝測的套藥物脈品種拐均可劑用免幼疫學(xué)汗方法朋進行販快速傅、準(zhǔn)炸確的丹測定。色譜找法氣相耐色譜凍法（ga蒜s婆ch揉ro喂ma爭to銹gr久ap老hy仆,G遷C）高效悶液相耐色譜差法（hi孤gh嚴(yán)p側(cè)er弱fo趁rm匪an勵ce共l緒iq童ui踐d貓ch康ro忠ma椅to蛛gr休ap窗hy選,棚HP骨LC）在治密療藥傅物監(jiān)流測中庸主要聾是應(yīng)焰用HP蓮LC法。汗除少酬數(shù)藥購物如播地高亂辛、儀鋰鹽駕外，HP資LC法幾跌乎可偉以測倘定常舒規(guī)監(jiān)孩測的瓶所有悅藥物嗓，它費不僅湖能測戰(zhàn)定原尋形藥占，而吹且還設(shè)能測懷定代劉謝物四。缺點來：該培法測謠定反鋒饋速益度較私慢，阿而且裂生物夸樣品搬處理初相對濾復(fù)雜光。熒光槳免疫代偏振耐分析武法儀器澇：熒光稼偏振武免疫催分析鑄儀（TDX）基本準(zhǔn)原理易：以抗沸原抗持體競藥爭結(jié)體合反談應(yīng)為體原理吵，通么過測江定熒他光偏妨振度淺的變柿化來失確定確藥物甚濃度抗原找抗體懷結(jié)合甚物(F揪-A撒g-Ab)藥物(抗原Ag羨)標(biāo)記麻抗原(F壩-A跌g)抗體(Ab)Ag廣-Ab復(fù)合紙物熒光霸偏振勵度改臨變程決度與F-歲Ag窮-Ab的濃輔度呈瘋正相壓關(guān)熒光膛偏振率度與做待測石樣品別中藥石物濃賤度成奴反比倆關(guān)系6.治療白藥物題監(jiān)測怕的注寸意事閑項采血歌時間壓和方滴法多次夜給藥士時應(yīng)申在達(dá)慘穩(wěn)態(tài)漏濃度埋時采巾血一般夸需4～5個半揚衰期稍，以必便考掃查與干設(shè)定妻的安鏟全有怖效血飄藥濃芝度（考目標(biāo)馬濃度撕）的托符合賞程度忌。若蕩改變潛給藥估方案佩，采屠血時構(gòu)間也嬸應(yīng)重輔新等謊待4～5個半畢衰期天。對于幻玉毒性陵大的彩藥物姑也可電考慮蹄在連非續(xù)給搬藥后2個半滔衰期熊采血夸，根認(rèn)據(jù)此測次血廉藥濃莊度可乳對劑鎮(zhèn)量進描行必鉛要的窩調(diào)整侍，以鍵避免吃藥物濃中毒當(dāng)懷踏疑病兇人出注現(xiàn)藥貴物中沒毒時膊可在瞧任意習(xí)時間曉采血藥物匪與血佛漿蛋蹤蝶白結(jié)暮合率以下霉情況約應(yīng)考灰慮測父定游糞離藥疊物的健濃度杯：藥物秧和蛋以白的番結(jié)合齡率大從于85盆%一些夢已知集的因林素使演藥物寨的蛋淘白結(jié)拔合率攝發(fā)生胃改變在治怖療范傾圍內(nèi)刃出現(xiàn)喝無法脫解釋粘的不曬良反爆應(yīng)血藥辯濃度您的評窮價不能熱單憑聾血藥掙濃度碗測定明結(jié)果處來確獵定或楚調(diào)整臺治療環(huán)劑量膜，必督須結(jié)腹合患煉者的賣臨床梁情況鄉(xiāng)豐仔細(xì)勁分析冬，重倘視患謝者資皮料的荒收集敵。1.理論揭依據(jù)缺與臨繁床意勵義理論麻依據(jù)藥動迷學(xué)；臣藥效貍學(xué)臨床箏意義藥物本劑量貿(mào)效益倦關(guān)系穗不明煮確、悶不規(guī)剩則或線難以晶預(yù)測治療歡終點通難以白確定治療懲指數(shù)屆較低個體壯化用爸藥方料案設(shè)嘩計2.給藥啄方案睡個體挑化的店一般東步驟檢查病人，明確診斷確立治療目標(biāo)選擇藥物及給藥方案觀察臨床表現(xiàn)血藥濃度監(jiān)測評價是否已獲預(yù)期的治療目標(biāo)數(shù)據(jù)處理，求出個體藥動學(xué)參數(shù)修改治療目標(biāo)改變給藥方案或者換藥3.個體尾化用砍藥方肆案設(shè)疫計的貪方法(一)穩(wěn)態(tài)甩一點敵法多次你用藥許當(dāng)血偏藥濃浪度達(dá)喂到穩(wěn)辟態(tài)水屠平時繡，采懼血測當(dāng)定血竄藥濃慕度，量若此艙濃度慘與目驢標(biāo)濃茄度相責(zé)差較洲大，熊可根侮據(jù)下精式對刺原有任的給等藥方舍案進拐行調(diào)踏整。D’框=說D淚*(樣C’除/C比)D原劑鳴量C’目標(biāo)跌濃度D’校正擋劑量C測得遍濃度(1凍)使用診該公訂式的貞條件唐是，血藥饒濃度缸與劑熟量成評線性泉關(guān)系怒。(2筍)采血漠必須棄在血洽藥濃逗度達(dá)嫌到穩(wěn)狼態(tài)后師進行者，通責(zé)常多條在下翁一次逐給藥念前(二)重復(fù)降一點際法對于新一些猾藥代鴿動力皆學(xué)參暑數(shù)偏芳離正具常值啦或群貨體參婆數(shù)較坐大的盯病人繩，往修往需派要根辯據(jù)其漠個體墓參數(shù)侄值來相設(shè)計孝給藥醒方案送。利梢用此徹方法用只需甩采血句兩次猛，即沈可求屆算出葡與給居藥方中案相按關(guān)的餐兩個渣重要歐參數(shù)臟，消東除速孟率常汁數(shù)(K美)和表朽觀分六布容途積(V算)。具體局方法暢：給感與病繁人兩落次試趟驗劑挺量，鉛每次韻給藥大后采亞血一槳次，限采血玩時間拿須在恭消除胡相的幫同一撒時間饑。準(zhǔn)潛確測勤定兩茄次血連樣的低濃度襖，按娃下述增公式兄求算K和V。K=腰[l尿n(陰C1/(別C2-C1))機]/菊TV=加De-K吼T/C1其中Cl和C2分別嘆為第品一次詳和第逐二次騰所測柱血藥蛋濃度儉值，D為試稀驗劑以量，T為給嬸藥間刺隔時蘋間例題蠶：某哮態(tài)喘病膏人服責(zé)用茶屠堿，典每8h一次千，每扣次10雙0m莊g，3天后御（已蹲達(dá)穩(wěn)嘩態(tài)）認(rèn)在某腥次口嗽服給也藥前報采血咱，測蛇得血橡濃度匯為4.臣2u嚴(yán)g/韻ml甩,若目讓標(biāo)濃邪度為8u叔g/腔ml，試調(diào)心整至川合適躁劑量聾。D’獄=泊D竿*(跟C’丙/C傅)D原劑派量