股前外側(cè)皮瓣逆行修復同側(cè)創(chuàng)面護理查房

關(guān)于股前外側(cè)皮瓣逆行修復同側(cè)創(chuàng)面護理查房第1頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月患者病情及治療護理經(jīng)過患者董XX，女，52歲。因“右脛骨、髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)面不愈合一月余”由門診擬“右脛骨、髕骨骨折術(shù)后創(chuàng)面不愈”收治入院，平車推入病房。入院時右下肢支具固定，右膝部稍腫，右膝前外下方可見一大小約10cm×4cm肉芽創(chuàng)面，創(chuàng)面中部見大小約3cm×2cm無肉芽覆蓋鋼板外露，創(chuàng)面無明顯滲液，左臀部見一6cm×6cm大小壓紫，壓之痛甚，予患者定時翻身，床尾懸掛防跌倒、防墜床標識。第2頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月髕骨解剖髕骨（patella）：略呈三角形，底朝上，尖朝下，前面粗糙，后面光滑有關(guān)節(jié)面，與股骨髕面相關(guān)節(jié)，是人體內(nèi)最大的籽骨，位于膝關(guān)節(jié)前方。髕骨可在體表摸到，當外傷骨折手術(shù)取出之后，并不太影響膝關(guān)節(jié)的功能。第3頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月脛骨（tibia）：是三棱形粗大的長骨，位于小腿內(nèi)側(cè)，對支持體重起主要作用，分為一體和兩端。上端與體移行處的前面有粗糙隆起稱脛骨粗隆，體表可以摸到，其上附有韌帶。脛骨體呈三棱柱形，前緣銳利，體表可以觸到。下端稍膨大，內(nèi)側(cè)有一向下的突起稱內(nèi)踝，是重要的體表標志。第4頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月患者本次術(shù)前照片第5頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月患者病情及治療護理經(jīng)過入院后完善各項檢查。于03-12在硬腰聯(lián)合麻醉下行“右膝創(chuàng)面擴創(chuàng)加同側(cè)股前外側(cè)帶蒂皮瓣修復術(shù)”。術(shù)后右下肢支具固定在位；帶回右下肢傷口負壓引流管兩根，鎮(zhèn)痛泵及保留尿管。術(shù)后予心電監(jiān)護，頭孢西丁鈉抗炎、地塞米松消腫補液治療。注重人文關(guān)懷，經(jīng)過精心護理，移植皮瓣存活，傷口愈合良好。第6頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月本次查房目的皮瓣分類皮瓣移植的適應(yīng)癥知識股前外側(cè)皮瓣知識股前外側(cè)皮瓣修復手術(shù)方式皮瓣血運觀察及處理該患者術(shù)前、術(shù)后的護理要點第7頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月皮瓣皮瓣是一具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。在皮瓣形成與轉(zhuǎn)移過程中，必須有一部分與本體(供皮瓣區(qū))相連，此相連的部分稱為蒂部，以保持血液供應(yīng)，其他在面及深面均與本體分離，轉(zhuǎn)移到另一創(chuàng)面后(受皮瓣區(qū))，暫時仍由蒂部血運供應(yīng)營養(yǎng)，等受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管長入皮瓣，建立新的血運后，再將蒂部切斷，始完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過程。第8頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月皮瓣分類七十年代后由于對皮瓣血液供應(yīng)，血管分布研究的深入，而提出了按皮瓣血循環(huán)類型的分類法，即將皮瓣分為任意皮瓣與軸型皮瓣二大類。一、任意型皮瓣

1．局部皮瓣（又稱鄰近皮瓣）（1）推進皮瓣（又稱滑行或滑行推進皮瓣）（2）旋轉(zhuǎn)皮瓣（3）易位皮瓣包括Z成形術(shù)2．鄰位皮瓣3．遠位皮瓣（直接皮瓣、直接攜帶皮瓣）。二、軸型皮瓣又稱動脈性皮瓣，即以知名動脈及伴行靜脈為軸心形成的皮瓣。

1．一般軸型皮瓣2．島狀皮瓣3．肌皮瓣4．游離皮瓣（又稱吻合血管的皮瓣移植）5．含血管蒂的復合組織移植皮管型皮瓣（皮管）及筋膜皮瓣是按形狀及層次而描述的，可分屬于前二大類，即按其是否包含有知名血管為軸心而定。

第9頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月股前外側(cè)皮瓣旋股外側(cè)動脈降支[1]在股直肌[2]與股中間肌[3]之間行向外下方，在股外側(cè)肌[4]與股直肌之間分為內(nèi)側(cè)支[5]和外側(cè)支[6]。外側(cè)支沿股外側(cè)肌與股直肌之間向外行，沿途發(fā)出分支穿過股外側(cè)肌或肌間隙，至股前外側(cè)皮膚。多數(shù)為肌皮穿支，少數(shù)為肌間隙皮支。第1肌皮動脈穿支[7]最為粗大，外徑0．5—1．0mm，是皮瓣的主要血管。內(nèi)側(cè)支繼續(xù)下行沿途分支供養(yǎng)鄰近肌肉，最后與膝外上動脈相吻合參與膝關(guān)節(jié)網(wǎng)的組成。第11頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)缺點旋股外側(cè)動脈降支、橫支都有分支穿過肌肉到皮下，在淺筋膜中與臨近血管分支吻合成網(wǎng)，營養(yǎng)股前外側(cè)皮瓣皮膚及股外側(cè)肌。旋股外側(cè)動脈解剖恒定，分升支橫支和降支，血管蒂長度可達8-12cm，主干外徑1.4-3.2mm，旋股外側(cè)動降支外徑1.1-2.8mm，多有兩條伴行靜脈?？趶脚c脛前、脛后吻合匹配相當，利于吻合及橋接，通血良好。優(yōu)點有：①皮瓣切取面積大，可修復較大創(chuàng)面；②皮瓣蒂長,口徑較粗，解剖恒定，利于切取移植；③不損傷肢體主要血管；④皮瓣位置隱蔽，對受區(qū)無功能影響；⑤皮瓣上有多條皮動脈，血運好，抗感染能力強；⑥皮瓣可帶部分股外側(cè)肌，填充髓腔。缺點有：①旋股外側(cè)動脈和皮瓣穿支存在一定變異，術(shù)中解剖困難，有可能放棄；②切取更大面積的皮瓣或攜帶股外側(cè)肌，易致膝關(guān)節(jié)運動力量降低股外側(cè)麻木等并發(fā)癥，但長期觀察后無明顯功能障礙。第12頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月股前外側(cè)皮瓣設(shè)計

腹股溝韌帶[1]中點至髂前上棘[2]與髕骨[3]外上緣連續(xù)中點作一連線，該線的下2/3段即為旋股外側(cè)動脈降支的表面投影。髂前上棘與髕骨外上緣連續(xù)中點的稍上方為第1肌皮動脈穿支[4]的淺出點。第13頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)方式-血管顯露

先沿血管蒂的表面投影作皮瓣蒂部切口，分離股直肌[1]與股外側(cè)肌[2]之間的間隙，向兩側(cè)牽開股直肌與股外側(cè)肌，順股直肌與股外側(cè)肌間隙在股中間肌[3]淺面尋找到旋股外側(cè)動脈降支[4]。第14頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)方式-皮瓣切取

沿降支[1]向遠側(cè)解剖，可見到第1肌皮動脈穿支[2]。發(fā)出該穿支后，旋股外側(cè)動脈降支多已進入股外側(cè)肌[3]，但位置尚表淺。沿肌皮動脈走向慢慢將肌纖維分開，切斷，直至深筋膜下，血管周圍可保留一部分肌纖維以保護血管。將皮瓣翻向外下方，再向下找出第2、3肌皮動脈穿支[4]。

第15頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)方式-皮瓣游離

將皮瓣拉回原位，暫時縫合，然后作皮瓣外側(cè)切口，連部分闊筋膜一并切取，在深筋膜下向內(nèi)解剖。

第16頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)方式-順行轉(zhuǎn)位

皮瓣游離后，若向近側(cè)轉(zhuǎn)移修復受區(qū)創(chuàng)面，可在皮瓣遠側(cè)切斷血管，并沿旋股外側(cè)動脈降支向近側(cè)游離直至血管起始部。

第17頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)方式-逆行轉(zhuǎn)位切取皮瓣后在皮瓣近側(cè)切斷、結(jié)扎旋股外側(cè)動脈降支，并沿血管向遠側(cè)解剖，形成以膝外上動脈為蒂的逆行島狀皮瓣，轉(zhuǎn)移修復膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)面。

第18頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月本例患者手術(shù)經(jīng)過同側(cè)股前外側(cè)皮瓣準備：測量右膝創(chuàng)面，大小約8cm*4cm。于右側(cè)髂前上棘與臏骨外上緣連線中點為中心設(shè)計皮瓣，切開皮瓣內(nèi)側(cè)皮膚，分離皮下組織至肌膜表面，向外剝離皮瓣，分離至股外側(cè)肌內(nèi)緣，見股外側(cè)肌表面有3條血管穿支，沿穿支分離至血管主干，于肌膜表面剝離皮瓣，僅留穿支相連，見皮瓣血運良好。向遠端剝離血管蒂，至蒂長度夠皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。結(jié)扎近端。將皮瓣通過皮下隧道至右膝創(chuàng)面。供瓣區(qū)置負壓引流兩根，縫合關(guān)閉創(chuàng)面。右膝上側(cè)肉芽創(chuàng)面修整后全厚皮覆蓋，打包。

第19頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月旋股外側(cè)動脈降支及穿支第20頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月患者股前外側(cè)皮瓣第21頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月皮瓣血運觀察及處理術(shù)后1～3d最易發(fā)生血管管危象，皮瓣移植術(shù)后24h為血管危象的高峰期。密切觀察皮瓣血運及時發(fā)現(xiàn)血管危象并處理，是保證皮瓣成活的關(guān)鍵。主要觀察顏色、溫度、毛細血管的充盈反應(yīng)以及腫脹情況。第22頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月皮瓣血運觀察及處理正常皮瓣應(yīng)該顏色紅潤、有光澤、皮紋清晰、張力適中、毛細血管充盈良好、皮溫正?；蚵愿?。如皮瓣顏色蒼白、腫脹不明顯，皮溫低于健側(cè)，毛細血管充盈反應(yīng)慢，表明動脈供血不足或痙攣栓塞；如皮瓣顏色暗紅變紫或紫灰色，皮溫變低毛細血管充盈反應(yīng)快，觸壓質(zhì)硬，表明有靜脈瘀血，或皮瓣下有出血、滲血；腫脹明顯并有水泡形成，均表明靜脈回流障礙。

第23頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月皮瓣血運觀察及處理血管危象早期以血管栓塞為主，大多因血管吻合處內(nèi)皮細胞損傷或血液凝固形成血栓，如不及時處理易發(fā)生不可逆損害，應(yīng)積極探查．重新縫合。晚期危象以血管痙攣為主，多因情緒不佳、寒冷、疼痛刺激、吸煙、體位不當壓迫導致血管痙攣，應(yīng)注意保暖，積極使用抗凝解痙藥物。一旦確定皮瓣發(fā)生血管危象，應(yīng)立即探查、搶救。盲目等待觀望將增加手術(shù)難度，甚至可能失去搶救成功的機會。第24頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月皮瓣血運觀察及處理腫脹是由于創(chuàng)傷反應(yīng)及血液循環(huán)重建后的血流動力學不平衡所致，術(shù)后48小時以內(nèi)腫脹可進行性加重，應(yīng)抬高患肢，必要時可間斷拆線減張或引流。適度的包扎既能保證皮瓣的血液供應(yīng)，又有利于移植皮瓣的存活。一般滲血及時更換敷料，出血較多為皮瓣發(fā)生循環(huán)障礙者，應(yīng)立即手術(shù)探查，不可采取局部加壓止血法。第25頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月皮瓣血運觀察及處理毛細血管反應(yīng)用棉簽壓迫皮瓣皮膚，使皮膚顏色變白后移去棉簽，皮膚顏色即轉(zhuǎn)為紅色。這段時間為毛細血管充盈時間，正常為1-2s，如果毛細血管充盈緩慢或消失，則可能是血液循環(huán)中斷，應(yīng)立即引起注意。

第26頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前護理心理護理

創(chuàng)面經(jīng)久不愈，不能行走，影響日常生活，患者焦慮失眠，迫切希望手術(shù)以解除痛苦，恢復原來的肢體形態(tài)，對手術(shù)期望值較高。由于對手術(shù)的不了解，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼的情緒，這種狀態(tài)下，交感神經(jīng)功能亢進，腎上腺素分泌增多，可使周圍小血管收縮，小動脈痙攣，發(fā)生動脈危象。應(yīng)向患者詳細介紹科里的技術(shù)力量、成功實例及目前手術(shù)的情況，態(tài)度應(yīng)和藹，增強患者對醫(yī)護人員的信任，保持情緒穩(wěn)定，使其面對現(xiàn)實，積極配合。還予耳穴埋籽，促進睡眠，緩解緊張情緒。手術(shù)準備

協(xié)助醫(yī)生用超聲多普勒血流儀測定動脈血管走向和手術(shù)設(shè)計，用美藍標記，并照相、簽署術(shù)前知情同意書。完善實驗室檢查及相關(guān)輔助檢查，予備血、備皮(包括術(shù)區(qū)與供區(qū))，保持供區(qū)擴張皮膚完好無破損，術(shù)前一天20：00起禁食。保持良好心情，充足的睡眠。術(shù)前排空大小便。第27頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后護理術(shù)后一般護理

按全身麻醉術(shù)后護理常規(guī)，去枕平臥，將頭部偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。術(shù)后禁食、禁飲，氧氣3～4L／min吸入，床邊備吸引器、氣管插管、氣管切開包等急救器械。密切監(jiān)測BP、P、R、SpO2。術(shù)后6小時內(nèi)每30分鐘記錄一次，6小時后每小時記錄1次。心理護理

心情舒暢,減輕焦慮。第28頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后護理嚴密觀察皮瓣血運

可通過皮溫、皮膚顏色、腫脹程度、毛細血管反應(yīng)等指標，全面觀察，綜合判斷，及早發(fā)現(xiàn)問題。皮膚顏色

若皮膚顏色變淺或蒼白，提示動脈血供不足，有栓塞或痙攣。相反，顏色大片或整片變深應(yīng)考慮靜脈血回流受阻。皮溫

一般移植皮瓣溫度與健側(cè)皮溫相差0.5℃-2℃，若比正常皮溫相差低2℃，提示將發(fā)生血液循環(huán)障礙。如皮溫突然增高超過正常范圍，且局部有刺痛感覺或疼痛持續(xù)加重，提示感染可能。毛細血管反應(yīng)

正常為1-2s，如果毛細血管充盈緩慢或消失，則可能是血液循環(huán)中斷，應(yīng)立即引起注意。第29頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后護理腫脹程度觀察

腫脹是由于創(chuàng)傷反應(yīng)及血液循環(huán)重建后的血流動力學不平衡所致。術(shù)后皮瓣均有水腫過程，3-4天后靜脈逐漸溝通，皮瓣靜脈回流即可迅速改善而消腫。根據(jù)腫脹程度可出現(xiàn)皮紋存在、皮紋消失、水泡。動脈血供不足皮瓣塌陷，皮紋增多;靜脈回流受阻，皮紋消失，張力增大，表面光亮，有水泡或皮紋出血，如動靜脈同時栓塞時，腫脹程度不發(fā)生變化。術(shù)后48小時以內(nèi)腫脹可進行性加重，應(yīng)抬高患肢，必要時可間斷拆線減張或引流。滲血、出血觀察皮瓣移植術(shù)術(shù)后少量滲血是正?，F(xiàn)象，應(yīng)密切觀察引流情況，包扎不要過緊，避免壓迫，包扎時應(yīng)暴露出皮瓣中央部分，以便于觀察。一般滲血及時更換敷料，出血較多為皮瓣發(fā)生循環(huán)障礙者，應(yīng)立即手術(shù)探查，不可采取局部加壓止血法。第30頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后護理保溫護理

皮瓣局部給60W烤燈持續(xù)照射7-10天，烤距為30-40cm。用無菌巾遮蓋燈罩和皮瓣，使之保暖，但要注意烤燈距皮瓣不要太近以免燙傷。疼痛護理

疼痛可使機體釋放5-羥色胺(5-HT)，5-HT有強烈縮血管作用，不及時處理可致血管痙攣或血栓形成。做好局部包扎固定，保護肢體，避免活動時損傷皮瓣，引起疼痛，包扎不要過緊以防壓迫。術(shù)后所有治療護理操動作輕柔。鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，予耳穴埋籽。病室禁煙

尼古丁可引起動脈痙攣，導致血管危象。第31頁，課件共