病毒性心肌炎新進展

兒童病毒性心肌炎發(fā)病機制及診斷新進展概念

病毒性心肌炎（viralmyocarditis）是由于病毒侵犯心肌所致。以心肌炎性病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，有的可伴有心包或心內(nèi)膜炎性改變。本病的臨床表現(xiàn)輕重不一，預(yù)后大多良好，但少數(shù)可發(fā)生心力衰竭，心源性休克，甚至猝死。近年來,VMC發(fā)病率在兒童和青少年中逐年上升。腸道病毒和腺病毒柯薩奇病毒

B組（

coxsackievirusB）發(fā)病機制病毒的感染和復(fù)制直接導(dǎo)致的心肌損傷免疫反應(yīng)

NO的作用能量代謝機制

病毒的感染和復(fù)制直接導(dǎo)致的心肌損傷病毒與心肌細胞表面受體結(jié)合引發(fā)炎癥反應(yīng)抑制心肌細胞核酸及蛋白質(zhì)合成病毒在細胞內(nèi)大量增殖后直接裂解心肌細胞病毒的感染和復(fù)制直接導(dǎo)致的心肌損傷Toll樣受體

Toll-likereceptorTLR

識別病原微生物及細胞壁產(chǎn)物的跨膜蛋白能夠識別病毒或病毒損傷后的心肌細胞成分柯薩奇－腺病毒受體coxsackie-adenovirusreceptorCAR

CVB和腺病毒（adenovirus，ADV）的共同受體是CVB所有6個血清型感染心肌細胞的主要受體

CAR在幼年大鼠心臟中表達很豐富，而且分布于整個肌細胞表面病毒的感染和復(fù)制直接導(dǎo)致的心肌損傷衰變促進因子（decayacceleratedfactor，DAF）是靶細胞膜上具有黏附功能的分子，DAF作為CAR的復(fù)合受體，大大增加CVB感染效率，但DAF單獨不能導(dǎo)致CVB感染CAR基因的多態(tài)性研究發(fā)現(xiàn)CAR基因啟動子區(qū)域－968位點存在G／A置換現(xiàn)象yinqil心肌對CVB易感性de不同

維生素

D受體基因

BsmI位點多態(tài)性可能是小兒VMC的易感基因免疫學(xué)機制細胞及體液免疫

自然殺傷細胞（NK）活性降低T淋巴細胞的溶細胞作用Th1／Th2平衡失調(diào)。相關(guān)細胞因子參與的免疫反應(yīng)如INF-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-4、IL-18、TGF-β1、NF-κB、NGF、MIF、IGF-1等。自身免疫抗心肌肌球蛋白抗體

(anticardiacmyosinantibody，AcMA)抗線粒體抗體(anti-mitochondrialantibody，

AMA)抗特異型抗體(anti-Idiotype)抗

ADP/ATP載體抗體(antibodiestotheADP/ATPcarrier)NO的作用一氧化氮合酶活性的增高，心肌細胞及血漿

NO的增加，對心肌具有負(fù)性肌力作用，通過刺激可溶性鳥苷酸環(huán)化酶而增加環(huán)化鳥嘌呤核苷酸，對線粒體呼吸作用中的

Fe-S-containingenzymes有抑制作用NO也能通過

S亞硝基化半胱氨酸活化位點抑制

CVB2水解酶

A引起的肌萎縮蛋白的水解，從而對心肌炎發(fā)展為擴張性心肌病有一定的抑制作用NO在炎癥反應(yīng)中起到重要作用能量代謝機制當(dāng)機體感染病毒或細菌時,中性粒細胞在吞噬微生物時耗量增加,產(chǎn)生大量超氧陰離子自由基。心肌缺血、缺氧時,能量代謝障礙,腺苷三磷酸降解為次黃嘌呤,并在組織中堆積,產(chǎn)生氧自由基。另外,免疫反應(yīng)過程中產(chǎn)生的抗體復(fù)合物、補體等可促進吞噬細胞產(chǎn)生超氧陰離自由基

因此可能導(dǎo)致細胞內(nèi)活性氧增多,引起心肌細胞核酸斷裂、多糖聚解、不飽和脂肪酸過氧化而損傷心肌。輔助檢查ECG改變ECG檢查是篩查、協(xié)助診斷VMC的重要依據(jù)之一。ECG的改變主要表現(xiàn)為ST-T改變,Q-T間期延長,各種心律失常,其中竇性心動過速、期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯多見,且以上改變常2種以上同時存在

嚴(yán)重時心肌細胞變性壞死,可出現(xiàn)梗死樣ECG改變,心力衰竭時還可出現(xiàn)心室肥大樣ECG改變。常規(guī)

12導(dǎo)聯(lián)

ECG患者是在靜態(tài)下接受測試,干擾小,所以波形穩(wěn)定、清晰,不僅能確定心臟電活動是否異常,而且能判斷發(fā)病部位。常規(guī)ECG記錄時間偏短,所獲得的信息僅能顯示當(dāng)時狀態(tài)下安靜時的心變化,對一些發(fā)作時間短暫的癥狀,有時是嚴(yán)重的心律失?；騍T-T改變不能顯示,對受檢者在身體處于運動狀態(tài)下出現(xiàn)的ECG變化無法記錄,故易造成漏診。此外,ECG敏感性為47%左右,其特異性仍不清楚。24h動態(tài)心電圖(DCG)DCG一次檢測能獲得10萬~14萬個以上的心動周期信息,彌補了常規(guī)ECG的不足,可明顯提高心律失常的檢出率;檢出一過性或潛在性威脅生命的嚴(yán)重心律失常;對心律失?？蛇M行定性和定量分析;確定心律失常的起止時間及與日?；畎Y狀之間的關(guān)系,還可了解不同心臟病心律失常發(fā)作的不同特點DCG還可監(jiān)測到常規(guī)ECG很難檢查出的短陣室性心動過速、短陣房性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；對疑似VMC患者常規(guī)行DCG檢測,可提高間歇性心律失常和一過性心肌缺血的檢出率,有助于確診；DCG檢查對VMC的檢出率為82.4%,較常規(guī)ECG的47.1%明顯增高。高頻心電圖高頻心電圖是在常規(guī)ECG基礎(chǔ)上,應(yīng)用高頻范圍(0.05~1000.00Hz)、高掃描速度和高增益放大記錄描記的ECG,可觀察到常規(guī)ECG上觀察不到的細小的心電變化。心肌炎時心肌細胞及細胞間質(zhì)變性、壞死、纖維組織增生,導(dǎo)致心電的產(chǎn)生及傳導(dǎo)障礙,在高頻心電圖上表現(xiàn)為高頻切跡、扭挫等高頻成分增多。而一些較輕的心肌炎,常規(guī)ECG無異常,但經(jīng)將高頻信號增益放大后則表現(xiàn)出異常高頻心電圖對心肌炎心肌損害較敏感,可提高VMC的檢出率。但由于冠狀動脈粥樣硬化性心肌病等諸多心血管病也可引起高頻心電圖異常,其檢測缺乏特異性２００８年２月至２０１１年９月收治的１５０例病毒性心肌炎兒童患者的心電圖現(xiàn)報告如下１５０例病毒性心肌炎患兒的心電圖結(jié)果顯示大致正常３５例占２３．３％心律失常１１５例占７６．７％其中竇性心動過速８９例占５９．３％竇性心動過緩３例占２．０％室性心動過速４例占２．７％各類期前收縮５５例其中室性期前收縮３７例占２４．７％室上性期前收縮１８例占１２．０％房室傳導(dǎo)阻滯共７例占４．７％其中度房室傳導(dǎo)阻滯４例占２．７％度房室性傳導(dǎo)阻滯２例占１．３％度房室傳導(dǎo)阻滯１例占０．７％ＳＴ段及Ｔ波發(fā)生改變２７例占１８．０％其中ＳＴ段下移８例ＳＴ段抬高２例Ｔ波低平７例平坦４例正負(fù)雙相３例倒置３例ＱＲＳ波低電壓４例占２．７％異常Ｑ波１１例占７．３％ＱＴ間期延長６例占４%兒童病毒性心肌炎是因病毒感染所導(dǎo)致的心肌急性或者慢性炎癥臨床癥狀嚴(yán)重程度不同是由于患兒感染病毒的毒力數(shù)量種類以及自身的免疫力不同所導(dǎo)致病變部位一般位于心肌個別嚴(yán)重患兒病變能夠涉及到心內(nèi)膜以及心包還能夠入侵到傳導(dǎo)系統(tǒng)臨床癥狀表現(xiàn)為心律失常以及心功能不全一般情況下大部分病毒性心肌炎的患者會有心電圖的改變但是也有一些患者出現(xiàn)了典型的臨床表現(xiàn)而心電圖卻沒有明顯改變的情況研究發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎患兒的心電圖表現(xiàn)和成年病毒性心肌炎患者的心電圖表現(xiàn)并不類似具有明顯的異常其心律失常發(fā)生比重最高其中表現(xiàn)最多的為竇性心動過速占５９．３％其次為室性期前收縮占２４．７％也有少數(shù)患兒出現(xiàn)了嚴(yán)重心律失常心源性休克以及心力衰竭的情況同時有極少數(shù)病例出現(xiàn)病情反復(fù)遷延不愈的情況從而導(dǎo)致心肌永久性損傷以及心臟肥大影像申學(xué)檢貌查彩色輛超聲耽心動爐圖锝-甲氧歉基異流丁基躍異腈(Tc-M葡I印B豬I)心肌儀灌注臘斷層問顯像心血抽管磁貪共振(C猜MR質(zhì))顯像VM眠C患者勤的超狀聲心怪動圖黑改變掘多樣,主要鉗改變社為房宰室腔撇增大,約占做心肌標(biāo)炎患衣者的30們%以上,在急政性期沉、雄遷延串期、偏慢侮性期斗均可鬼出現(xiàn),以急就性期雁更明羅顯,可見娘單個亡或多晝個腔格室擴叼大。此外,還可爛表現(xiàn)臭出心步肌運荷動不演協(xié)調(diào)鈔、音搏動構(gòu)減弱,左心諸室收圓縮功餐能異酷常,室壁母運動矛彌散趨性降劃低,左室?guī)X射血烘分?jǐn)?shù)(旋LV決EF良)明顯半減低納為10相%妥~3攤0%薯,左心仆室舒全張功唉能異俱常,心肌豬回聲惹改變,二尖節(jié)瓣口幸、鄰三尖隙瓣口醉反流淘陽性狐等。然而,許多VM倍C患者員并未百表現(xiàn)拳出左侄心室解功能逐異常,限制堤了其巷在VM求C診斷兔中的塵應(yīng)用躺。9湯9T房誠c碰m-嶺M陣IB昆I斷層晶顯像撈反映岡心肌相的血瞞液供身應(yīng)和邀心肌抱細胞積的活父力,與VM鞭C發(fā)病桐過程紛中存怠在的驅(qū)微血纖管損菌傷、多冠世狀動揭脈微懷小血泰管痙權(quán)攣及鹿受損雨心肌救線粒色體能薦量狀錢態(tài)有擋關(guān)。VM跨C發(fā)生察時心艙肌細崖胞變快性、挎壞酒死,間質(zhì)厘滲出驢水腫,病灶廁處心放肌血驅(qū)供減抗少,病變哀心肌設(shè)攝取偽核素育的能愈力降復(fù)低,從而柏使病洋變表廊現(xiàn)為獅單灶妥或多簽灶的朽放射隨性稀淡疏或顧缺損柏。該方搖法在VM芬C病灶柜定位代診斷感方面寒具有聲較高洗的可碌靠性,且可督清晰應(yīng)、樸直觀樣地顯褲示心放肌的認(rèn)血流春灌注娘情況認(rèn)及心銹肌受紐奉損部竊位和械程度,可作傅為VM姥C的重陜要輔角助檢擺查手揉段。99遠T的cm碌-往M僚I消B辰I心肌毀灌注迅顯像并只顯災(zāi)示左認(rèn)心室時壁,因而洲只能杯提供悟左心誕室心縣肌血跨供及綠心肌滋細胞夏活力曉信息,即只促能顯回示出謊左心含室心悟肌炎隙癥病槳變,而VM僅C炎癥洋病變瓶部位睡可能慶位于巷右心色室或軌心房,行心器肌灌犧注顯邪像可影能導(dǎo)永致假歡陰性男結(jié)果炮的產(chǎn)近生,所以棋有一科定的惡不足遵之處[組1糞0]。MR顯像違作為乎診斷用過程擁中最傾重要濾的影洪像工捎具而慶出現(xiàn),尤其沒是釓命延遲紡增強(供LE腐)和T2加權(quán)尤像序秩列,可以鏡鑒別燃缺血貪性和國非缺塑血性野心肌多病。澡缺血宿性心碌肌病比組與丹非缺跡血性溜擴張復(fù)型心禿肌病(期DC悅M插)組比魯較,前者鼻表現(xiàn)錦為心蠻內(nèi)膜服下或選透壁廊性增休強。窯此外,誦LE增加冠提示榜心肌樸損傷,職T2加權(quán)甘像標(biāo)邪志間哄質(zhì)水朋腫,是炎目性反古應(yīng)的減主要潛部分帥。對倚描述秘心肌臣和骨撐骼肌牧信號基增強傳的T拆2圖像丙的視包覺評勸價可塌評估煮整體棉水腫東程度,并能椅高度顛準(zhǔn)確準(zhǔn)地鑒途別心色肌炎,其敏碌感度位為10頑0%絮,特異努度為90禁%。所薄以,聯(lián)合生使用CM晉R技術(shù)這中T簽2加權(quán)裝像和籮釓早澤期及堆延遲印增強,可提殲供高螞度的熄診斷爹準(zhǔn)確霜性,成為扁疑診鎖心肌早炎患繼者的順標(biāo)準(zhǔn)狡影像丙學(xué)檢伶查[量12陸]。輔助昨檢查4血液滲檢測4娛.潮1心肌架酶譜犬檢測4嚼.餃2肌鈣扯蛋白(Tn)4蝦.綱3抗心齒肌抗械體(A毯HA量)4交.惱5細胞聯(lián)因子心肌窮酶譜侮是與穩(wěn)心肌殊損傷齡相關(guān)禮的一喚組指剪標(biāo)包括CK及CK臣-M篇B、LD嘗H、AS耐T等。VM衰C急性近期AS鍵T升高,女1~紡2周升抖高,子2~桌4周明惠顯,持續(xù)4~竊8周。LD玩H在心憤肌炎披發(fā)病15燃d內(nèi)升秧高,后逐幣漸恢率復(fù)正芽常。CK及CK傲-M屆B在心勝肌炎宗發(fā)病1~過2周活敬性升大高,劫3~揀5周逐套漸下乳降。伶其中掠以CK、CK賺-描MB敏感黨性和途特異愿性最錘高但如率果VM憂C病變片為局槍灶性,心肌披壞死捆量小,則心腎肌酶仗譜變別化較司輕或裳不發(fā)犧生改蘿變,而且技心肌字酶譜富的變捆化缺蠶乏足甚夠的違靈敏禍度和周特異捐性,易造臟成漏辱診或薄誤診.VM紡C是由資于病會毒直捉接侵蜜襲心延肌或萄通過仇免疫票反應(yīng)桂造成弦心肌豬損傷,使心鵲肌細繁胞釋揭放Tn入血辰。Tn復(fù)合捕物有3種亞冤基,即TnT、TnI和TnC,其分諸子質(zhì)車量均花較小,當(dāng)心綠肌受茅損傷代時,更易哄從心恥肌細湯胞釋禍放[自1叉4]。其中嬌心肌令肌鈣逆蛋白I(唇cTn莖I)是診爐斷心憲肌損攏傷具吩有一添定敏辜感性適、彩特異富性的眨標(biāo)志經(jīng)物。在心寸肌受吧損1鍬h血中c捉TnI水平孕即可組升高,持續(xù)渴時間虹為5~觀7城d完,其水漁平與丑心肌咽受損汁面積副成正時比。cTn習(xí)I升高泊主要濕見于惹急性VM晃C和VM丑C的早離期。AH餡A是心注肌受擠累的遲標(biāo)志,在VM蜻C、DC屢M等心桐血管鉗病中皺發(fā)病害機制吼和臨悔床意辱義已或為人能們關(guān)雪注。AH憂A是心宋臟疾叫患時薪產(chǎn)生悼的自睛身抗園體,是免扇疫功語能介普導(dǎo)、梳參吼與的朋病理跪過程嗎。研究隆表明,病毒沖感染鐮與自遼身免賴疫異影常有礎(chǔ)密切赴的關(guān)兇系。VM抬C和DC綠M患者曬血清賄可檢榆出AH庸A,其陽苗性率驅(qū)為50境%睬~疏70監(jiān)%,且顯就著高耍于其厭他心需臟疾否患。楚因此,對VM蝴C和DC展M的臨豈床診性斷、莊治踐療和倆預(yù)后走判斷欺有一幕定價社值?？滤_話奇B組病肌毒特勤異性IgM抗體斗在病友程1~斗3的d即可返出現(xiàn),膏2~樸3周達行高峰,以后由逐漸掏下降,可作渡為VM仿C早期錫診斷舌的依條據(jù)。在VM祥C的發(fā)釀病過茅程中坦有多妙種細迷胞因語子的周產(chǎn)生謹(jǐn)和分吉泌,形成傳一個瞇細胞踏因子嗽網(wǎng)絡(luò),參與VM據(jù)C的免守疫和泊炎性確反應(yīng),介導(dǎo)淘細胞迅免疫昏反應(yīng)畝和心尊肌細客胞的勇凋亡,直接此或間邪接損為傷心嗎肌的沃結(jié)構(gòu)蹈和功鮮能。態(tài)在眾楚多細艇胞因垮子中,T牧NF泳-練A表達竭量較湖多,持續(xù)厭時間戶較長,且直略接參述與VM逗C的心付肌細掘胞炎籌性損監(jiān)傷的勺病理統(tǒng)生理店過程,可作召為VM侮C的早懷期診同斷及譜預(yù)后抓判斷征的指吐標(biāo)之肝一[森1賤5]。血清IL狡-到18、C干擾轎素(趣IF槽N-鄭C)也參挨與VM瘦C發(fā)病腔的免錯疫過來程,血清IL焰-品18水平跌可作欠為診稍斷的羽一項飾輔助儲指標(biāo);而治卷療前他后血倚清IL披-炕18及IF爛N-散C水平話的變倡化,可作深為評命價預(yù)誓后和只療效桃的參香考標(biāo)術(shù)準(zhǔn)。輔助射檢查心肌寨活檢(盆EM央B)根據(jù)19失95年WH朱O心肌軌病的未分類,拒VM掉C診斷欣的金比標(biāo)準(zhǔn)盤是具恒有心法內(nèi)膜顏心肌?；顧z鑄符合例達拉鹽斯標(biāo)溝準(zhǔn)的宗組織賢學(xué)證身據(jù)加佩上新徒的免扔疫組融織化篇學(xué)和眼病毒略學(xué)PC詳R技術(shù)承的檢推查。E說MB對VM沒C的早永期診邊斷具斧有很印高的泊敏感甜性,對了兆解特寇異性斗的病暫因具沿有一償定的籮價值,也為負(fù)早期踐開始殼基于保病因滿的治落療提旱供了濾依據(jù)孟。美國子心臟籠病