中藥注射劑的合理使用課件

中藥注射劑的定義《中華人民共和國藥典》（2010年版）一部的定義是：“系指飲片經(jīng)提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑?！敝苿┤魹橐后w，則稱為中藥注射劑或中草藥注射液；若為粉末則稱為中藥粉針劑或中草藥粉針劑?！吨兴幩巹W(xué)》的定義是：“以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法，從中藥或復(fù)方中藥中提取有效物質(zhì)制成的注射劑成為中藥注射劑?！薄吨兴幾⑸鋭W(xué)》的定義是：“中藥注射劑是指以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法，從中藥或天然藥物的單方或復(fù)方中提取的有效物質(zhì)制成的無菌溶液、混懸液或臨用前配成溶液的滅菌粉末供注入體內(nèi)的制劑?！敝兴幾⑸鋭┑亩x著名學(xué)者周超凡研究員提出以下定義：“中藥注射劑一般系指在中醫(yī)藥理論與經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法，從中藥或其他天然藥物中提取有效物質(zhì)制成，功能主治用中醫(yī)藥術(shù)語或相關(guān)的西醫(yī)藥術(shù)語聯(lián)合表述的供注入體內(nèi)的各種無菌制劑?！敝档米⒁獾氖嵌x中最重要的部分—“功能主治用中醫(yī)藥術(shù)語或同時用中醫(yī)藥術(shù)語與相關(guān)西醫(yī)藥術(shù)語聯(lián)合表述”。近年來有關(guān)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的相關(guān)文件一、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國家中醫(yī)藥管理局2010年6月）二、《關(guān)于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71號）（附件：中藥注射劑臨床使用指導(dǎo)原則）三、國家藥監(jiān)局印發(fā)7個技術(shù)指導(dǎo)原則規(guī)范中藥注射劑安全性再評價（2010年10月）背景1999～2006年，全國中藥注射劑市場年平均增長率超過30%，2008年銷售排名前十位中成藥品種中中藥注射劑占了其中的六種。截止2009年，中藥注射劑產(chǎn)業(yè)年銷售額已經(jīng)超過200億元，每年有4億人次使用中藥注射液，在心腦血管疾病、抗腫瘤、抗病毒以及一些急癥的治療領(lǐng)域，正在發(fā)揮著重要的甚至是不可替代的作用。背景2001～2006年《藥品不良反應(yīng)信息通報》頻繁出現(xiàn)中藥注射劑（8個品種）；2006年，魚腥草注射劑因嚴重ADR被暫停使用。截止2009年，中藥注射劑不良反應(yīng)占整體中藥病例報告的72.64%，其中嚴重不良反應(yīng)占中藥嚴重病例報告的76.57%。2009年，國家啟動中藥注射劑安全性再評價。背景2010年藥品不良反應(yīng)報告數(shù)量達69萬余份，中藥占總報告的13.8%，其中中成藥占99.7%，中藥注射劑占50.9%，飲片不足0.4%。中成藥報告數(shù)量排名前20位的品種中，中藥注射劑有17個品種。中成藥的嚴重報告中，中藥注射劑占87.2%背景2012年8月10日，由中國醫(yī)藥報社、國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心、中華中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合主辦的“全國中藥注射劑合理使用專家巡講活動”啟動，這是國內(nèi)首次啟動的中藥注射劑合理使用大型活動。這項活動旨在有效提高中藥注射劑風(fēng)險控制水平，降低臨床使用風(fēng)險，發(fā)揮臨床療效。巡講的主要內(nèi)容是《中藥注射劑臨床使用基本原則》、《常用中藥注射劑合理使用規(guī)范》等。提綱中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀中藥注射劑不良反應(yīng)中藥注射劑臨床應(yīng)用要點中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀作為一種中西合璧的獨特劑型，中藥注射劑問世已70年。1940年，八路軍一二九師衛(wèi)生隊在十分艱苦的條件下，研制成功了我國也是世界上第一個中藥注射劑—柴胡注射液。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀新中國成立后，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展。1954年12月，武漢制藥廠對柴胡注射液進行了重新論證并批量生產(chǎn)，成為新中國大批量生產(chǎn)的第一個中藥注射劑品種。50年代中期到60年代初，我國陸續(xù)研制成功了茵梔黃注射液、板藍根注射液等20余個品種，為中藥注射劑的進一步發(fā)展開辟了道路。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀70年代，全國研制成功并應(yīng)用于臨床的中藥注射劑品種很多，僅當(dāng)時《中國藥典》收載的就有23個品種。此外，各地衛(wèi)生部門制訂的“中草藥制劑規(guī)范”中也收載了大量的中藥注射劑。據(jù)統(tǒng)計，當(dāng)時有報道的中藥注射劑達700余種，但絕大多數(shù)為醫(yī)院自制制劑。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀80年代中期至90年代，中藥注射劑迎來又一輪開發(fā)熱潮，1985年到1998年，共有11個中藥注射劑作為中藥新藥批準(zhǔn)上市。如香菇多糖注射液、雙黃連粉針、康萊特注射液、神奇扶正注射液等。同期，還有8個植物藥注射劑作為化學(xué)藥品被批準(zhǔn)上市。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀國家藥品標(biāo)準(zhǔn)中收載的中藥注射劑達100余種。這尚不包括以化學(xué)藥品獲得批準(zhǔn)文號的品種，如葛根素注射劑、穿琥寧注射劑、莪術(shù)油注射劑和川芎注射劑等。2012版藥典收載5個品種（雙黃連、清開靈、止喘靈、燈盞細辛、燈盞花素）中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀

給藥途徑中藥注射劑的給藥途徑主要可分為靜脈注射、肌內(nèi)注射、局部病灶注射和穴位注射四種。①、靜脈注射：靜脈注射主要有靜脈推注與靜脈滴注兩種形式。靜脈注射起效迅速，常用于急救。②、肌內(nèi)注射：注射于肌肉組織中，注射部位一般在臀肌或上臂三角肌。肌內(nèi)注射量一般為1-5ml。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀

給藥途徑③、局部病灶注射：將中藥注射液直接注射于病變部位，如銀黃注射液注射于眼部，治療病毒性結(jié)膜炎。④、穴位注射：少數(shù)中藥注射劑可以穴位注射，如復(fù)方當(dāng)歸注射液小劑量穴位注射，對各種急慢性勞損、關(guān)節(jié)疼痛等具有一定療效。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀

臨床分類①、清熱類具有清熱解毒功效的中藥注射劑，數(shù)量多，多用于抗細菌和抗病毒感染，用于耐西藥的細菌及病毒感染、不耐受抗生素的患者群體。如雙黃連注射液、蓮必治注射液、板藍根注射液、穿心蓮注射液、魚腥草注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀

臨床分類②、補益類具有補益作用的中藥注射劑，主要用于虛證。如參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液、參芪扶正注射液、參附注射液、鹿茸精注射液、注射用腦心康、腎康注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀

臨床分類③、活血類主要用于心腦血管疾病，如腦梗塞、心肌梗死、心律失常、冠心病、心絞痛等。如丹參注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、香丹注射液、燈盞花素注射液、脈絡(luò)寧注射液、丹紅注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀

臨床分類④、抗腫瘤類對腫瘤的治療側(cè)重于抑制腫瘤生長和提高機體免疫力兩方面，作為抗癌的輔助治療藥。如艾迪注射液、華蟾素注射液、康萊特注射液、消癌平注射液、得力生注射液、豬苓多糖注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀

臨床分類⑤、祛風(fēng)類主要用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。如穿山龍注射液、當(dāng)歸寄生注射液、丁公藤注射液、黃瑞香注射液、雪蓮注射液、正清風(fēng)痛寧注射液、祖師麻注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀

臨床分類⑥、其他類如治療皮膚病的補骨脂注射液等；治療淋巴結(jié)核、肺結(jié)核的骨癆敵注射液；治療痔瘡的消痔靈注射液。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀

優(yōu)勢特點①藥效迅速，作用可靠：藥物成分以液體狀態(tài)注入人體組織，血管或器官內(nèi)，作用迅速，尤其是靜脈注射，藥液直接進入循環(huán)系統(tǒng)，適于危重病癥搶救之用。②適用于不宜口服的藥物：某些藥物不易被胃腸道吸收，有的具有刺激性，有的易在消化道失活。如某些動物藥成分以多肽為主，口服存在胃腸道失活和難以通過生物膜吸收等問題，如靜脈注射，則具有可靠地藥效。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀

優(yōu)勢特點③適用于不宜口服給藥的患者：患者處于神昏、驚厥等狀態(tài)或存在消化系統(tǒng)障礙均不能口服給藥。采用注射劑是有效的給藥途徑。④可以穴位注射：穴位注射體現(xiàn)了中醫(yī)藥的特點，應(yīng)用中藥注射劑進行穴位注射，有助于某些特定疾病的快速治療。中藥注射劑不良反應(yīng)與傳統(tǒng)劑型相比，中藥注射劑生物利用度高、起效快、作用強等特點在急重癥的治療中顯示了獨特的優(yōu)勢。隨著中藥注射劑的廣泛使用，其不良反應(yīng)及不良事件也頻頻發(fā)生，嚴重危害了廣大患者的身體健康和生命安全。中藥注射劑不良反應(yīng)的特點1、多發(fā)性和普遍性幾乎所有的中藥注射劑，肌內(nèi)、靜滴，均出現(xiàn)過不良反應(yīng)。絕大多數(shù)由靜脈給藥引起。清熱解毒和活血化瘀類多于扶正補益類，使用頻率相關(guān)。注射劑發(fā)生ADR的例次比口服制劑、外用藥多而且重。2、臨床表現(xiàn)的多樣性涉及多系統(tǒng)、多器官--報道較多：心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚黏膜和神經(jīng)系統(tǒng)損害。中藥注射劑不良反應(yīng)的特點變態(tài)反應(yīng)多見：2/3以上變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)形式多樣，可發(fā)生于任何系統(tǒng)和器官。多表現(xiàn)為典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，具有突發(fā)突止的特點。3、不良反應(yīng)的不可預(yù)知性由于中藥成分中過敏反應(yīng)物質(zhì)的不確定性及過敏種類眾多無法通過預(yù)試驗減少，因而中藥注射劑的不良反應(yīng)尋在不可預(yù)知性。中藥注射劑不良反應(yīng)的特點4、批與批之間不良反應(yīng)的差異性由于工藝技術(shù)條件和藥材質(zhì)量、制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)控制水平的制約，不同廠家、不同批次的中藥注射液發(fā)生不良反應(yīng)的類型可能不同，無法做出確切的結(jié)論。有的中藥注射劑的不良反應(yīng)的報道就與生產(chǎn)的批次有關(guān)中藥注射劑不良反應(yīng)示例中藥注射劑不良反應(yīng)累及系統(tǒng)—器官及臨床表現(xiàn)累及系統(tǒng)--器官主要臨床表現(xiàn)例數(shù)構(gòu)成比皮膚損害蕁麻疹和大皰性表皮松懈型藥疹等59821.06%重度全身性損害過敏性休克58020.43%消化系統(tǒng)損害惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉29410.36%呼吸系統(tǒng)損害氣促、呼吸困難、咳嗽、哮喘36212.75%神經(jīng)系統(tǒng)損害頭痛、頭暈、發(fā)熱34011.98%循環(huán)系統(tǒng)損害心悸、血壓升高36512.86%視覺損害眼瞼水腫、球結(jié)膜水腫812.85%血液系統(tǒng)損害溶血性貧血、血小板減少1123.95%泌尿系統(tǒng)損害血尿、尿頻、腎損害672.36%生殖系統(tǒng)損害外陰水腫、龜頭皸裂、陰囊濕疹100.35%其他肌肉疼痛等301.06%合計----2839100%魚腥草注射液ADR魚腥草具有清熱解毒、排毒消癰、利尿通淋作用1978年首次批準(zhǔn)肌肉注射液；1994年初次批準(zhǔn)靜注劑型。劑型變化：2ml/支——10ml/支，50ml/瓶，100ml/瓶——20ml/支；發(fā)展到魚腥草素鈉、合成魚腥草素鈉、新魚腥草素鈉等多個制劑品種魚腥草注射液事件1988年—2006年5月31日，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心共收到魚腥草注射液等7個注射劑嚴重不良反應(yīng)258例。名稱總例數(shù)嚴重病例死亡過敏性休克新魚腥草素鈉注射劑84836415魚腥草注射液449721831114復(fù)方蒲公英4000炎毒清注射液0000魚金注射液139403總計548825835132上表數(shù)據(jù)檢索時間：1988年-2006年5月31日典型案例患者，女，35歲，因急性上呼吸道感染予靜脈滴注魚腥草40ml，5%葡萄糖250ml，約15min后，患者出現(xiàn)胸悶、氣促、惡心，全身濕汗，面色蒼白。查體：面色發(fā)紺、呼吸急促、大汗淋漓、四肢濕冷、脈搏細速、血壓測不到。心電圖提示竇性心動過速?？紤]為“過敏性休克”。經(jīng)過3h抗休克、抗過敏治療后，患者神志恢復(fù)清醒，呼吸平穩(wěn)，面色紅潤，周身溫暖。中藥注射劑不良反應(yīng)原因分析中藥注射劑ADR原材料成分大分子雜質(zhì)輔料給藥劑量和滴速過敏體質(zhì)合并用藥臨床合理用藥◆皮膚試驗◆謹慎用藥◆審慎配伍◆辨證用藥◆注意劑量◆注意療程◆辨別溶媒◆規(guī)范操作◆輸液器具皮膚試驗皮試是使用最廣泛的篩查過敏體質(zhì)的手段，使用其可以判斷因潛在半抗原或完整蛋白質(zhì)引起的過敏反應(yīng)。如青霉素有很強的致敏性，采用皮試方法，陽性不用藥，陰性可用藥，使過敏反應(yīng)減少。但影響皮試結(jié)果的因素很多。皮膚試驗藥品皮試陽性率皮試陰性者致敏率人群中致敏率黃芪多糖粉針12.3%（55/448)2.1%（7/347）15.4%(62/402)清開靈粉針劑3.0%（4/132）0.4%(1/224)4.5%(6/132)清開靈注射液7.6%(10/132)0.4%(1/224)9.1%(12/132)雙黃連注射液5%（8.3%）0.9%(2.6%)8.6%(31/360)謹慎用藥

一般情況下，不首選注射劑雙黃連雙花連翹黃芩雙黃連注射液ADR靜脈注射無毒審慎配伍國家ADR監(jiān)測中心調(diào)研顯示：合并使用抗菌藥物的高達82.79%；合并解熱鎮(zhèn)痛藥的超過25%6種以下——58%6-10種——32%11-20種——9%20種以上——1%審慎配伍TCMI合并用藥的ADRAdversedrugreactionofTCMIbyusageofcombination

所用藥品不良反應(yīng)的表現(xiàn)（例數(shù)）柴胡+慶大霉素柴胡+安痛定丹參+低分子7D6代血漿丹參+低分子右旋糖酐復(fù)方丹參+多巴胺復(fù)方丹參+低分子右旋糖酐脈通液+丹參欖香烯乳+利多卡因清開靈+青霉素魚腥草+普魯卡因青霉素川芎嗪+低分子右旋糖酐過敏性休克（2），死亡（1）過敏反應(yīng)（2），心律失常（1）溶血尿毒綜合征（2）過敏性休克（3），藥疹（1）靜脈炎（1）過敏性休克（6），心跳停止（1）黃疸（1），死亡（2）過敏性休克（1）麻痹性腸梗阻（1）過敏反應(yīng)（2）過敏性休克（1）過敏性休克（2）審慎配伍中藥注射劑宜單獨使用，說明書上也要求避免與其他藥物混合靜滴，但兩組或兩組以上液體序貫靜滴的情況還較普遍。確實需要兩組或兩組以上液體治療的情況下，需要適當(dāng)間隔一定時間，防止兩種藥物在血液中混合而引起不良反應(yīng)。辨證用藥證：是對機體在疾病發(fā)展過程中某一階段病理本質(zhì)的概括。如風(fēng)寒表證、風(fēng)熱表證、肝陽上亢證等等。中醫(yī)是辯證和辨病相結(jié)合。中藥注射劑需要辯證嗎？辨證用藥中藥注射劑也是中藥，也應(yīng)辯證。臨床中，辯證失誤、用藥不當(dāng)，甚或不經(jīng)辨證，隨意濫用，是導(dǎo)致中藥注射劑ADR原因之一。熱證誤用溫?zé)崴幬?，易?dǎo)致耗損陰津；寒證亂投寒涼藥物，易導(dǎo)致?lián)p傷陽氣。注意劑量中藥注射劑有其安全用量范圍，隨意加大劑量也會增加不良事件發(fā)生的風(fēng)險。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對劑量給予足夠重視，臨床應(yīng)嚴格按照說明書推薦或規(guī)定的劑量給藥。中藥注射劑的量效關(guān)系和最佳劑量的確定需要藥效、藥代研究的進一步深入。注意療程說明書上一般有給藥的療程，臨床遵照執(zhí)行時也要把握“中病即止”的原則。中藥注射劑的優(yōu)勢在于快速取效，適用于急癥處理，對于慢性病癥，風(fēng)險比口服用藥大。因此，病情緩解后，可改用口服制劑，避免長期使用注射劑帶來的不良事件或不良反應(yīng)。辨別溶媒常用溶媒的某些質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：微粒問題

《中國藥典》（2010年版）規(guī)定：標(biāo)示量為100ml或100ml以上的靜脈注射液除別有規(guī)定外，每1ml中含10μm及10μm以上的微粒不得過12粒，含25μm及以上的微粒不得過2粒；100ml以下的靜脈用注射液，每個供試品容器中含10μm及10μm以上的微粒不得過3000粒，含25μm及以上的微粒不得過300粒。人每千克體重每小時最大可接受的內(nèi)毒素劑量：K=5EU/(kg·h)。有的靜脈用注射劑，只規(guī)定作熱源或細菌內(nèi)毒素檢查。pH值：《中國藥典》（2010年版）規(guī)定：氯化鈉注射液4.5～7.0；葡萄糖注射液3.2～6.5；葡萄糖氯化鈉注射液3.5～5.5；滅菌注射用水5.0～7.0.辨別溶媒溶媒是小容量中藥注射劑輸入靜脈的載體，藥液被溶媒溶解或稀釋時，藥液內(nèi)微粒會劇增，而不溶性微?？梢痨o脈炎、熱原反應(yīng)、過敏反應(yīng)、局部組織壞死等。溶媒的選擇對于保證藥物成分的穩(wěn)定性至關(guān)重要。參麥注射液、復(fù)方丹參注射液、舒血寧注射液、血塞通注射液、華蟾素注射液等宜選5%葡萄糖注射液（5%GS）復(fù)方苦參注射液、燈盞細辛注射液、燈盞花素注射液、雙黃連注射液、清開靈注射液宜選用0.9%氯化鈉（NS)規(guī)范操作-配液、滴速配液時應(yīng)注意藥液配制順序、加藥方法，尤其是粉針劑，應(yīng)注意先將藥物充分溶解后，再加入常規(guī)注射溶媒中；如果直接用溶媒溶解，可能導(dǎo)致溶解不充分、微粒數(shù)增加。如雙黃連粉針應(yīng)先以注射用水充分溶解，再加入到溶媒中。規(guī)范操作-配液、滴速配藥后放置時間也會影響藥液微粒和穩(wěn)定性，放置時間越長越會增加污染的機會。有些藥品對配藥時間有明確規(guī)定。如燈盞花素注射液和清開靈注射液應(yīng)在稀釋后，4小時以內(nèi)使用。因此，應(yīng)盡可能縮短藥物配液后擱置的時間，最好現(xiàn)配現(xiàn)用。規(guī)范操作-配液、滴速靜脈滴速過快（80-120滴/min)是誘發(fā)注射劑不良反應(yīng)的因素之一。輸液速度過快可使循環(huán)血量急劇增加，加重心臟負荷，引起心力衰竭和肺水腫，這種情況尤其多見于原有心肺疾患的病人或年老病人。規(guī)范操作-配液、滴速部分中藥注射劑的說明書中明確指出要控制滴速。如丹紅注射液、康萊特注射液、清開靈注射液說明書中規(guī)定，注意滴速勿快，成年人以30-60滴/min為宜。艾迪注射液規(guī)定給藥速度控制在每分鐘50滴以內(nèi)。規(guī)范操作-配液、滴速有些中藥注射劑的說明書并未說明，經(jīng)過臨床使用后證明要控制滴速。如：苦碟子注射液，葛根素、川芎嗪注射液靜滴速度應(yīng)控制在30滴/min為宜；脈絡(luò)寧注射液靜滴速度最好控制在40滴/min以內(nèi)。規(guī)范操作-配液、滴速一般而言，輸液速度一般成人60滴/分，兒童20-40滴/分，老年體弱、嬰幼兒、顱腦、心肺疾病患者輸液均宜以緩慢的速度滴入。建議中藥注射劑滴速要適當(dāng)慢些，用藥前10min內(nèi)滴速控制在15-20滴/min并對患者進行密切觀察，10min后若無不良反應(yīng)情況發(fā)生再將滴速調(diào)至40滴/min.氣溫較低時，血管刺激明顯，要適當(dāng)采取保暖措施。輸液器具輸液器與注射器熱原不合格：一次性輸液器及注射器被微生物污染的情況時有發(fā)生，且儲存