腰椎骨折伴不全癱患者的護(hù)理chafang

腰椎骨折伴不全癱患者的護(hù)理查房

方婕病例分析23床張水香，女，47歲，因“高處墜落致雙下肢疼痛、畸形、破口流血2小時(shí)余”于1月17日入院。神志清楚，重度貧血貌，腰背部疼痛，雙踝可見(jiàn)多處破口流血伴骨質(zhì)外露，雙下肢肌力感覺(jué)減退，末梢血供欠佳，指測(cè)血糖24mmol/L。DR示：雙側(cè)脛腓骨中下段粉碎性骨折，腰2、3壓縮性骨折，右3/5后肋骨折。診斷為：1、多發(fā)傷①雙脛腓骨中下段開(kāi)放性粉碎性骨折②L2、3椎體爆裂性骨折伴不全癱；2、精神分裂癥；3、糖尿病。急診在全麻下行雙脛腓骨中下段開(kāi)放性粉碎性骨折清創(chuàng)復(fù)位支架外固定+植骨術(shù)，術(shù)后醫(yī)囑予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、留置導(dǎo)尿、預(yù)防感染、消腫止血、監(jiān)，病例分析控血糖、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。1月19日患者生命體征平穩(wěn)，血糖相對(duì)穩(wěn)定，腰背部疼痛仍明顯左下肢淺感覺(jué)仍消失，活動(dòng)減弱，醫(yī)囑予以拔除留置尿管、切口引流管，雙小腿敷料干燥，支架外固定持續(xù)，輸人血白蛋白糾正低蛋白血癥，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。CT示：兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，右側(cè)肋骨骨折，腰2、3椎體爆裂性骨折伴椎管狹窄及左側(cè)椎板骨折。患者于1月28日在局麻下行左胸腔閉式引流術(shù)，引出血性液體約350ml，水柱波動(dòng)明顯。患者血糖控制不佳，1月30日加用口服藥控制血糖。2月2日醫(yī)囑予拔除胸引管，敷料干燥，雙下肢支架固定中，腰背部活動(dòng)受限。病例分析病情相對(duì)穩(wěn)定后于2月7日在全麻下行L2、3爆裂性骨折伴椎管狹窄釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定+椎管減壓+植骨術(shù)，術(shù)后醫(yī)囑予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防感染、止血、脫水、輸血等對(duì)癥治療，患者腰背部敷料干燥，引流管及尿管在位通暢，雙下肢肌力一級(jí)。術(shù)后第二天吸氧、心電監(jiān)護(hù)，給于護(hù)胃、止血、消腫、控制血糖、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。患者現(xiàn)重度貧血貌，恢復(fù)較慢，加強(qiáng)護(hù)理，以康復(fù)治療為主。護(hù)理問(wèn)題：1，疼痛2，有發(fā)生氣胸的可能3，有引流失效的危險(xiǎn)4，有感染的危險(xiǎn)5，排尿模式改變6，潛在并發(fā)癥：低血糖、腦脊液漏7，體溫過(guò)高護(hù)理問(wèn)題：8，有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)9，軀體移動(dòng)障礙10，潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成、廢用性綜合征11，有便秘的可能12，知識(shí)缺乏13,自理能力缺陷14，不依從行為P1：疼痛（1月17日）I1：1、密切觀(guān)察患者疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及患者所能夠忍受的范圍。2、為患者創(chuàng)造舒適的病房環(huán)境，取舒適的體位，分散患者的注意力，如聽(tīng)音樂(lè)看電視等。3、保持情緒穩(wěn)定，耐心聽(tīng)取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。4、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥，注意觀(guān)察療效和有無(wú)不良反應(yīng)。5、移動(dòng)患者和進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，以免加重病人的疼痛。O1：1月21日患者訴疼痛癥狀緩解。P2：有發(fā)生氣胸的可能（1月28日）I2：1、保持引流管通暢，外出檢查時(shí)應(yīng)夾管并妥善固定，嚴(yán)格按照無(wú)菌要求更換水封瓶。2、提供舒適的休息環(huán)境，以臥床休息為主。3、給予高蛋白、高維生素、粗纖維、易消化飲食，多吃水果蔬菜，保持大便通暢，以免大便用力使胸膜腔內(nèi)壓力升高。4、一般無(wú)明顯呼吸困難時(shí)不需吸氧，呼困明顯者給予吸氧，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰深呼吸。4、必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)。O2：患者1月27日CT檢查示兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，會(huì)診后于28日行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，抽出血性液體約350ml，水柱波動(dòng)明顯。2月1日換水封瓶后未引出明顯液體，2月2日遵醫(yī)囑拔除胸引管，敷料干燥，未訴不適。P3：有引流失效的危險(xiǎn)（1月17日）I3：1、保持引流管通暢，妥善固定，防止折疊受壓、扭曲，防止逆流。2、不定時(shí)的擠壓引流管，防止堵塞。密切觀(guān)察引流液的顏色性質(zhì)量并記錄。術(shù)后24小時(shí)仍有新鮮血或大量無(wú)色液體流出，提示有活動(dòng)性出血或腦脊液漏的可能，告知醫(yī)生及時(shí)處理。3、根據(jù)引流液的量決定拔管時(shí)間，搬動(dòng)病人時(shí),應(yīng)先夾住引流管，以免牽拉脫落。4、按無(wú)菌要求定期更換引流裝置。O3：患者于1月19日拔除切口引流管。P4：有切口感染的危險(xiǎn)（1月17日）I4：1、術(shù)后酌情使用抗生素，必要時(shí)使用白蛋白，注意用藥后的毒副作用。2、嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)要求換藥和定期更換引流袋。術(shù)后密切觀(guān)察切口敷料情況,如有滲濕應(yīng)及時(shí)給予更換，保持敷料的清潔干燥，防止切口感染。3、監(jiān)測(cè)體溫變化，密切關(guān)注感染征象。4、控制探視，減少外源性感染因素。O4：1月21日患者未發(fā)生感染。P5：排尿模式改變（1月17日）I5：1、保持尿管通暢，妥善固定，防止折疊受壓、扭曲，防止逆流。2、不定時(shí)的擠壓尿管，防止堵塞。密切觀(guān)察尿液的顏色、量及性質(zhì)。3、鼓勵(lì)患者多飲水，每天飲水量達(dá)到2000ＭＬ以上。4、給予一天兩次的會(huì)陰擦洗。按無(wú)菌要求定期更換引流裝置。O5：患者于2月19日拔除尿管，小便自解。P6：潛在并發(fā)癥：低血糖（1月17日）I6：1、密切監(jiān)測(cè)血糖變化，觀(guān)察有無(wú)低血糖癥狀如心悸、出汗、軟弱無(wú)力、饑餓感、抽搐、昏迷。2、發(fā)生低血糖應(yīng)立即補(bǔ)充糖分。輕癥神清者，可給予糖水、含糖飲料或餅干、面包等。病情重、神志不清者，應(yīng)立即給予靜脈注射50%葡萄糖40~60ml，或靜滴10%葡萄糖液。清醒后改為進(jìn)食米、面食物，以防再度昏迷。3、告知病人家屬不能隨意更改或增加藥物劑量，告知發(fā)生低血糖的誘因、癥狀及應(yīng)對(duì)措施。病人應(yīng)隨身攜帶餅干、糖塊以及時(shí)食用。飲食要定時(shí)定量。O6：2月10日患者現(xiàn)未發(fā)生低血糖。P7：潛在并發(fā)癥：腦脊液漏（2月7日）I7：1、術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)。手術(shù)當(dāng)日盡量減少搬動(dòng)病人，以利于壓迫止血。2、

密切觀(guān)察生命體征及病情變化，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，并做好記錄。3、保持各種管道通暢，觀(guān)察引流液的色、質(zhì)、量，如有大量無(wú)色液體流出提示有腦脊液漏,通知醫(yī)生及時(shí)處理。取頭低足高位、解除引流裝置的負(fù)壓狀態(tài)、避免增加負(fù)壓等因素、預(yù)防感染。O7：2月13日患者現(xiàn)未發(fā)生腦脊液漏，切口引流管已拔除。P8：體溫過(guò)高（1月18日）I8：1、注意保暖，高熱時(shí)遵醫(yī)囑予以降溫措施。2、加強(qiáng)病情觀(guān)察，定時(shí)測(cè)量體溫，一般每天三次，高熱患者每天六次，連續(xù)測(cè)量三天正常后改為每天一次。3、患者臥床休息，有譫妄、意識(shí)障礙時(shí)加床欄或保護(hù)性約束，高熱驚厥時(shí)防舌咬傷，及時(shí)配合醫(yī)生處理，注意安全。4、保持床單元和皮膚的清潔干燥，提供舒適的休息環(huán)境，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分。O8：1月23日患者現(xiàn)體溫正常。P9：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（1月17日）I9：1、保持床單位清潔干燥平整，q2h軸線(xiàn)翻身。2、保持皮膚清潔干燥完整，避免用力擦、搓，避免物理、化學(xué)刺激。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。3、向家屬講述褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如局部長(zhǎng)期受壓，汗液、滲出液浸漬等。4、指導(dǎo)正確使用便器，要抬高病人臀部，不可強(qiáng)行塞入、拖出。放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，防止皮膚擦傷。6、長(zhǎng)期臥床病人，教會(huì)其家屬更換床單、翻身方法，以利于病人出院后家庭護(hù)理。O9：1月21日患者皮膚完好無(wú)破損。P10探：軀體陽(yáng)移動(dòng)用障礙生（1棵月1寄7日朝）I10陵：1、提供犧舒適罪的休強(qiáng)息環(huán)推境，保持企病人敬舒適照體位賤。2、注意紹軸線(xiàn)凱翻身，每律2小認(rèn)時(shí)1門(mén)次。移動(dòng)繼患者登時(shí)注烤意安穿全，尼動(dòng)作坑輕柔獅準(zhǔn)確利。3、汗做好順生活搏護(hù)理，指美導(dǎo)家崗屬正痰確使擋用便槽盆。4、袋躁動(dòng)副、意清識(shí)障隨礙病夕人，繩使用晶床欄噴、約址束帶慶，以舅防墜先床。5、耳保持銜肢體告功能粗位置膛，指導(dǎo)壇家屬行肢升體按繭摩。6、扶補(bǔ)充看足夠墓的水林分，膀多食仗纖維銳素豐湖富的業(yè)食物牌，以省預(yù)防肚便秘O10剪：患者諸2月死10仙日能哈在家屆屬協(xié)盤(pán)助下砍翻身忠。P11：潛在咬并發(fā)哭癥：湊墜積慘性肺短炎（日1月事17則日）I11連：1、串置空惹調(diào)房規(guī)間，刑保持嬌室溫銹18泊~2恐2攝攝氏度蛛，濕夫度5微0~門(mén)70辨%，譯每日勻通風(fēng)渾。2、保持他呼吸攜道通錫暢，定濁時(shí)翻身毛拍背。3、趙指導(dǎo)負(fù)患者棚行有礙效的暢咳嗽北，擴(kuò)鄉(xiāng)豐胸運(yùn)攔動(dòng)，巡壽深呼餓吸及抽吹氣凍球等蓬，以觀(guān)增加仍呼吸弦肌的奏肌力鄭和耐跳力，悉增加慈肺活僅量。4、做好雞清潔共衛(wèi)生抵和口解腔護(hù)辜理，鎖多飲龍水。O11攪：1月濁22山日患箭者現(xiàn)區(qū)未發(fā)碧生墜積僅性肺引炎。P12寶：潛在銀并發(fā)鴨癥：丑下肢脆深靜關(guān)脈血涂栓形默成（霜1月房誠(chéng)17棋日）I12責(zé)：1、閉嚴(yán)格鴉交接刊班，繩密切奶觀(guān)察帆雙下賓肢肌簽力感欲覺(jué)運(yùn)頑動(dòng)情第況、坡末稍昏血供元、肢公端顏悟色溫拔度脈欺搏疼倆痛程閱度，硬有異丑常及遮時(shí)報(bào)授告醫(yī)攀生。2、嚷鼓勵(lì)憑患者液足趾龜多做道主動(dòng)岡活動(dòng)頃，多熊作深割呼吸緊及咳征嗽動(dòng)鴿作。3、必要隙時(shí)遵饞醫(yī)囑妙使用告抗凝燥藥物厚。O12耽：1月飯22恐日患聞?wù)攥F(xiàn)管未發(fā)念生下肢侄深靜貢脈血貿(mào)栓。P13甜：潛在條并發(fā)烏癥：霉廢用報(bào)性綜籠合征斬（1童月1菜7日梳）I13刷：1、旁平臥狡硬板假床，增注意末軸線(xiàn)冤翻身貿(mào)，保枕持雙渴下肢照功能鉤位。2、洋常常勿翻身火檢查傻受壓鳴部位福，預(yù)青防長(zhǎng)是期臥跟床而羅導(dǎo)致骨的褥五瘡和刃幾種瘦畸形叫。3、制定見(jiàn)康復(fù)互計(jì)劃數(shù)，指桌導(dǎo)并充鼓勵(lì)瞎患者皆堅(jiān)持好活動(dòng)寧關(guān)節(jié)雄與肌商肉，趣防止艙關(guān)節(jié)貼僵硬董和肌建肉萎骨縮。O13絞：2月嚼10盤(pán)日患批者現(xiàn)間雙上烏肢活染動(dòng)良甘好，含雙下筆肢肌聚力一火級(jí)，積已發(fā)緩生廢用嗽性綜啊合征。P14證：有便村秘的拖可能樂(lè)（1況月1西8日個(gè)）I14開(kāi)：1、氏術(shù)前躍訓(xùn)練偉床上透大小勸便。2、術(shù)后站鼓勵(lì)與病人煤多飲桂水、吃水匹果及哨粗纖荒維易消冤化食物制，避牙免辛顧辣刺斃激油巷膩食品。3、創(chuàng)造旱合適悠環(huán)境叫，開(kāi)遙窗通肯風(fēng)換肢氣，隆養(yǎng)成陳定時(shí)以排便膠的習(xí)粒慣。4、指導(dǎo)梳患者咸進(jìn)行爽順時(shí)前針腹舅部按勞摩，蘭促進(jìn)誕腸蠕音動(dòng)。5、必要友時(shí)給嗎予緩刑瀉劑病如開(kāi)略塞露首。O14茂：患者定1月跳22槐日自多解大露便。P15：知識(shí)鄭缺乏甲（1測(cè)月1賓7日蜻）I15喜：1、根據(jù)絕患者蕉的焦關(guān)慮狀罰況，適熱情繞對(duì)待渴患者食盡快仰熟悉恨和適驅(qū)應(yīng)病賊區(qū)環(huán)陶境，釀讓患劇者日洗常生敵活上櫻能得腰到滿(mǎn)岡足，阿針對(duì)刪患者成的情任緒做冬好心管理護(hù)勉理，劍使其盞戰(zhàn)勝吃疾病鞠的信稻心，枕積極正配合翻治療掩和護(hù)堆理。2、權(quán)向患野者及摧家屬鴨講解搭疾病疫相關(guān)匙的知碌識(shí)。3、礎(chǔ)指導(dǎo)截康復(fù)宗訓(xùn)練歌計(jì)劃緒的實(shí)脈施。O15鍬：1月釀21壯日患賄者及沉家屬鞋對(duì)疾煤病的丘相關(guān)爽知識(shí)約有一喂定了釀解。P16：自理仰能力嫌缺陷映（1窄月1刺7日現(xiàn)）I16策：1、乞做好勺生活勁護(hù)理，將日杯常用謀品放戶(hù)于病鮮人伸輪手可澇及處個(gè)。2、魔隨時(shí)嫌清除唐口、揚(yáng)鼻分頸泌物錫、嘔諸吐物夜，保徒持呼肢吸道鉗通暢萍。大宿小便科后及壞時(shí)清頸潔肛暢周及于會(huì)陰鏈，隨鳥(niǎo)時(shí)更子換尿脈濕、乒污染送的衣坦被。3、q2博h協(xié)助痛病人驚翻身宇拍背貓。意協(xié)識(shí)、活精神胸障礙各病人括，使透用床乏欄、旱約束注帶，裳必要喜時(shí)專(zhuān)范人守盲護(hù)。4、線(xiàn)嚴(yán)套格掌職握熱察水袋發(fā)、冰霸袋使照用指蝦征，抽防止碌燙傷?；騼鲅袀16脾：1月扣21象日患襖者完懇全依底靠家射屬完呢成生吩活自截理。P17：不依章從行項(xiàng)為（抖1月號(hào)17警日）I17靜：1、加強(qiáng)餐巡視理，密暮切觀(guān)企察病灑情變績(jī)化。2、留陪脆護(hù)一密人，豆告知誰(shuí)家屬投要注司意患忍者安外全，債避免南墜床醫(yī)跌倒童。3、加床介欄或驢保護(hù)軟性約敵束，繞必要無(wú)時(shí)遵罵醫(yī)囑予使用尊鎮(zhèn)靜該藥，卸注意紗觀(guān)察僚療效灶和反澇應(yīng)。O17