腎臟疾病的診斷邏輯思維

腎臟疾病的診斷邏輯思維

一、哲學觀、歷史觀、軍事觀對醫(yī)學實踐的指導作用二、診斷思維合乎邏輯與否是得出正確診斷的基礎三、臨床醫(yī)生診斷流程四、腎臟疾病癥狀學五、腎臟病常見綜合征六、實驗室檢查分析七、腎臟疾病的診斷要求八、臨床思維模式二、診斷思維合乎邏輯與否是得出正確診斷的基礎綜合素質(zhì)、悟性評價一個醫(yī)生入門指標有沒有培養(yǎng)前途的指標三、臨床醫(yī)生診斷流程三、臨床醫(yī)生診斷流程程序：l 通過對患者外觀的觀察和病史的調(diào)查，產(chǎn)生感性認識并形成概念（第一假設診斷）l 根據(jù)感性認識形成概念，確定體格檢查的重點目標和內(nèi)容，確立可能的臨床診斷（第二假設診斷）l 明確問題的關鍵之處，必要時先做應急處理。l 根據(jù)初步的臨床診斷，確定各種特殊檢查的項目。l 對檢查結果進行分析，并結合以上病史、癥狀、體征，確定臨床診斷、病情輕重、分期（診斷）l 如不能確診，需進行第二次檢查計劃（包括一些特殊檢查），作出明確診斷。l 制定個體化治療方案。l 在實踐中驗證診斷。三、臨床醫(yī)生診斷流程三步曲：收集資料（病史+癥狀+體征+實驗室檢查+影像學檢查）診斷驗證診斷四、腎臟疾病癥狀學浮腫血尿蛋白尿白細胞尿腰痛尿量異常高血壓浮腫發(fā)生機制：（1）毛細血管內(nèi)靜水壓增加；（2）毛細血管膠體滲透壓下降；（3）組織間液靜水壓下降；（4）組織間液膠體滲透壓增加；（5）淋巴管阻塞；（6）毛細血管通透性增加。結果毛細血管內(nèi)液體向組織間隙流出大于流入毛細血管內(nèi)，導致水腫。浮腫1．全身性水腫2．局部性水腫：全身性水腫腎性水腫：主要在身體低垂部和組織疏松部位，如眼瞼、頭皮、足部腎炎性水腫腎病性水腫腎衰性水腫心源性水腫（心力衰竭、縮窄性心包炎）肝源性水腫藥源性水腫：糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、α1受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、雌激素、睪丸酮、胰島素、甘草、利尿劑內(nèi)分泌性水腫營養(yǎng)不良性水腫特發(fā)性水腫局部性水腫（1）血栓性靜脈炎和大靜脈栓塞導致的局部血管閉塞；（2）局部淋巴回流障礙（如血絲蟲?。?；（3）局部神經(jīng)血管性水腫；（4）因局部感染、炎癥、過敏導致的毛細血管通透性增加。血尿鏡下血尿：10ml新鮮尿，離心（1500轉(zhuǎn)/分5分鐘），尿沉渣鏡檢，>3個/HP肉眼血尿：每升尿液中含有1ml以上的血液時，肉眼即可見到尿液呈紅色或洗肉水樣改變（尿液偏酸時呈醬油色改變）血尿診斷程序內(nèi)科性血尿全程無痛不凝紅細胞管型變形腎臟病其他表現(xiàn)注意積事項1．尿聞中沒設有紅宏細胞畜并不惰能完令全排肝除血緞尿：川低滲今尿或株酸性敞尿時儉紅細達胞溶繞解2．瘋尿紅染細胞往形態(tài)塵檢查糠的結培果是羊相對瘋的：貝尿紅屋細胞販形態(tài)眼受許肆多因悠素影轟響，挖如腎潤小球符源性察血尿漢為明懂顯肉局眼血覽尿和伏使用范有利兄尿劑面時，鞭可表求現(xiàn)為灣均一鍛、正驚常形胸態(tài)；麥非腎飼小球傍源性裁血尿鴿在低貼滲尿窄或酸昂性尿些時可隨出現(xiàn)吧畸形抬、多薯形性永的紅卷細胞枯。3．隊肉眼厚血尿董的蛋通白量粥大于狐1g/裁24吉h，或鏡圣下血牽尿的獄蛋白霞量大鐵于5肝00mg貿(mào)/2孫4h院，提示岡為腎均小球錘源性芹血尿菊。4．踢非腎既小球大源性絕血尿甘一般易不會組出現(xiàn)荷病理晌管型芽，尤稠其是幻玉紅細蕩胞管呆型，蔥一旦沈出現(xiàn)奪提示卡為腎幅小球鏈源性澇血尿舅。5．屢兒童壩血尿節(jié)常見甘原因聯(lián)：特柏發(fā)性哭高尿續(xù)鈣癥法\左蒙腎靜腐脈壓堆迫綜扒合征殖（胡自桃夾爭現(xiàn)象膠）6．等婦女蓋腰痛卡-血覽尿綜擁合征細：腰羊痛可糾以為深單側楊或雙羅側，本反復陸鏡下還血尿攜或肉壟眼血嘆尿，耍部分餡患者差可以樸有尿吸痛、糖發(fā)熱綠及少崗量蛋購白尿代等。爭多見屋于年大輕女棄性，月通常然與服培用雌偽激素啞的避益孕藥殼有關剝。蛋白縣尿24趁小時里尿蛋追白量盆超過緒15緒0mg時稱液為蛋于白尿害。1．廊診斷選程序生理籍性/久病理節(jié)性定位械分析病因喇診斷生理洪性/羞病理協(xié)性生理遠性蛋斥白尿根：是女指在治健康鳴人中酬尿蛋歉白暫班時、權輕度脂的增舍多而傾無實疾質(zhì)性扁的腎跟臟病聯(lián)變。筑一般礦不超幕過5置00mg津/2柔4h扶，通常蜘有可執(zhí)以尋饞找的覆誘因烘（如亮劇烈尖運動守、高移熱、恨寒冷飽、重食癥脊煤柱前嶄凸、反輸注齒白蛋異白）旨，在紐奉去除林誘因英后蛋桃白尿晌?？杀孕心ㄏ?。直立得性蛋溉白尿蹦：是扔指于虹立位毀時出張現(xiàn)、捏在臥廟位時汗消失聞的蛋召白尿役，尿死蛋白粉排出輩量一茶般小編于1g/職24權h，多見節(jié)于年糖輕人潑。病理送性蛋健白尿悄：在窄排除跌生理覆性、乖體位關性蛋主白尿嬸后考芝慮病越理性認蛋白慣尿的符診斷光，一校般持貞續(xù)存帳在，隊通常尚是由核腎臟萄病變?nèi)紝е驴镜?。病理衣性蛋遠白尿武的定犯位分懷析腎小咳管性栗蛋白革尿腎小姑球性輪蛋白肥尿混合編性蛋嫩白尿病理釘性蛋嶼白尿評的病困因診胸斷常見柔于原換發(fā)性喂和繼低發(fā)性甩腎小段球疾把病，強必要梅時進家行腎筋活檢別以判聯(lián)斷其宰確切蝦病因漠。注意產(chǎn)事項（1閘）蛋倆白尿百的多格少與立腎臟需病輕旨重沒排有確廁切的把對應搞關系斃；（2懶）大斜量蛋檢白尿恒本身欲是腎夸臟損炮害加犁重的亮重要注因素問；（3演）臨炎床上查蛋白局尿由毅少變嶺多，捕提示拿病情議加重釀，但扔由多好變少舅，并各非全滴是轉(zhuǎn)淹佳；（4罵）直制立性合蛋白奶尿大蟻多預折后良糊好，膊但部這分若膜干年貌后可深轉(zhuǎn)為決病理擊性蛋壓白尿手。白細竟胞尿1．嗎鑒別偵是否滿污染2．怪來源蝴分析3．愧尿路奏感染街定位劃診斷聞、病各原學射診斷注意承事項（1扶）除消假陽折性外揪，也侄有假貴陰性濃情況?。耗蛘f標本泡放置抵過久扭或尿pH>6.斑8，白細廁胞被墾破壞獲；（2吉）有侍條件襯者，靜可做資尿白川細胞泄分類懲；（3朱）盡淡管感般染常扎見，唱并非將全是所感染仗。腰痛腎源缸性腰你痛常蔥見原喇因（1抓）各賄種原犧因造旬成的廣腎臟盆體積振迅速饒腫大朽，牽燥引腎邀包膜繁而引顏起腰妙痛：梳急性叛腎炎膀、腎顛靜脈陡血栓伍、急膜性尿稈路梗拉阻、坑腎囊度腫、卵腎細哭胞癌逗；（2牛）腎蔽周圍委炎癥還反應堆，刺薦激腎借包膜倆引起量較劇撒烈疼瓶痛；（3柳）腎艦盂、潔輸尿愁管的普炎癥爛及結樂石。腎內(nèi)嘗科性千腰痛崇特點喝：（1爭）雙夠側脹舉痛、奸鈍痛砍、隱摔痛；（2舊）與達運動嘆、體某位無賄關；（3駝）局借部無卷壓痛個，可眾有雙并側叩股痛。腎梗槳塞：病側掠腰部遼突然通劇烈芝疼痛模，伴役血尿墳、發(fā)擋熱、結惡心歷、嘔瓜吐等愿，實曲驗室鞏檢查爐外周幟血WB輕C增多憲，血GO驗T水平辰升高容，尿LD府H增高怨，確今診需絮腎血袖管造劫影。尿量暖異常少尿故、無襯尿多尿夜尿曲增多多尿（1童）區(qū)接分多梯尿、遲尿頻典、一漂過性燭多尿（2正）區(qū)賢分高怠滲性堤多尿貿(mào)\低開滲性枝多尿（3酬）尋務找多濟尿原塘因區(qū)分俗多尿茶、尿再頻、睜一過干性多限尿尿頻歉：次蠻數(shù)多衫而總匯量不柴多一過偏性多枯尿：呀健康主人飲慨水過側多、煮大量狗輸入灶葡萄股糖、糊急性永尿路儉梗阻價梗阻亦解除駱后、躬急性圈腎衰暈恢復沫期、觸應用示利尿救劑、獄應用桿甲狀踐腺素猶治療傅黏液生性水拍腫、娃激素紋治療猾腎病躁綜合利征區(qū)分漂高滲尋性多或尿\個低滲予性多愧尿高滲千性多頭尿：犬尿比或重大乓于1格.0裕20迅，尿罩滲透歷壓大刊于8征00韻，是鮮溶質(zhì)疏利尿維結果縮慧。低滲宅性多測尿：捉尿比刊重小鍛于1職.0槐05蠟，尿逐滲透往壓小把于2唉00仗，是集水利符尿結奧果。尋找惠多尿拘原因高滲環(huán)性多業(yè)尿：耗尿糖↑（夢糖尿里病）\尿匪素↑（鈔高熱搖量鼻降飼綜描合征偽）\尿劃鈉↑（浴腎上默腺皮住質(zhì)功猶能減年退）低滲濁性多虛尿：腳中樞馬性多恒尿：嗚由于國抗利曬尿激呀素相偷對或分絕對羨不足錫，如糊垂體歉性尿歡崩癥巷，對該垂體腥加壓遙素試欲驗敏諷感。毫腎源濱性多捎尿：彩由于宜某些派因素怖損傷慕了腎保臟髓獻質(zhì)的招高滲臂狀態(tài)燙或破強壞了籮腎小瞎管上斜皮細夫胞對噴抗利瘦尿激授素的蠶反應佛所致榮，如別慢性蜓腎小勝管間果質(zhì)性裁腎炎朱、低胡鉀性績腎病體、高臥鈣性潮腎病臘、重某金屬剩中毒渣腎病御，對湯垂體苦加壓志素試燈驗不很敏感遙。精紛神性儀多尿飯：對秋限水梢試驗霧和垂甩體加雄壓素膽試驗會均敏疲感。夜尿艙增多夜尿胖量超夾過全針天總銷尿量弄的一移半以漆上（刷年輕避人白昆夜比私2：價1，摧60般歲則法為1厲：1栽）僅有艦次數(shù)稈增多蠢而夜納尿總嘗量不落多，舊常見禍于精裁神緊犬張或勒神經(jīng)丹質(zhì)的晨患者生理蠅性夜鄉(xiāng)豐尿增分多：鬧睡前壩大量夜飲水仗、服野用利拌尿劑療、心伶功能汪不全支水腫梢患者病理拾性夜象尿增賀多：勻由于眾腎小耽管間境質(zhì)受賣到損齒傷導玩致腎停臟的金濃縮臣功能底下降業(yè)，見雁于慢誦性腎停小管樹間質(zhì)扯性疾臥病、珠高血煮壓腎痕損害怕、慢球性腎見功能蘋不全高血雙壓凡腎申臟病競人一暑定要動測血葵壓，早凡高樹血壓膠病人脊一定圓要查兄尿腎性下高血兩壓是怎最常景見的青繼發(fā)廳性高庭血壓腎臟濫病+何高血侍壓：榜原發(fā)刪性高戲血壓梁或繼臉發(fā)性逃高血拿壓腎實律質(zhì)性窗高血害壓：握大多芹數(shù)腎配臟病覺晚期嫩伴有訊高血足壓腎血女管性促高血辱壓：糞難以伍控制工高血椒壓、勵腹部努血管蔽雜音妥、單域側腎假臟體惱積縮訓小腎內(nèi)朱分泌透性高刑血壓夏：嗜弓鉻細謙胞瘤哲（發(fā)煮作性春出汗距、頭棚痛、螺焦慮比不安蘆），打原發(fā)培性醛義固酮海增多斥癥（創(chuàng)發(fā)作號性肌眨無力敢、肌時痛、等抽搐獄發(fā)作舟）腎臟蹈病常到見綜禽合征（一比）急綱性腎邪炎綜災合征（二對）腎宵病綜必合征（三陸）慢肅性腎謙炎綜背合征（四促）隱鴉匿性糊腎炎母綜合腸征（五禽）急兆進性靠腎炎樣綜合毫征（六止）腎醉小管她間質(zhì)肉性腎老炎綜強合征（七董）急荷性腎熊衰綜千合征（八惰）慢著性腎壇衰綜冶合征（一我）急偵性腎秀炎綜吐合征起病戚急、師病情木輕重烈不一血尿溉（幾冰乎都物有）蛋白般尿管型佳尿高血殿壓水腫短暫泛的氮緣瑞質(zhì)血嶼癥腎臟蹈體積西不小急性艱腎小狐球腎俘炎：憑特指兇急性扁感染稈后腎計小球鬧腎炎頸，尤著其是摧急性童鏈球賭菌感動染后莖腎小塔球腎秘炎。（1插）起尊病前裹1—厚3周蘿有鏈辯球菌搜（或秘其它雖細菌步）感艘染的值佐證太；（2蘭）表蔑現(xiàn)為助急性列腎炎錄綜合強征；（3等）血梁清C3下降湊，發(fā)雁病6拼—8炮周內(nèi)謊可恢比復正歷常。（二刊）腎盞病綜延合征首先蓮排除選繼發(fā)君性腎券病綜吸合征棚：育美齡期景婦女升排除底狼瘡誓,中假老年造排除急糖尿蝦病、咳淀粉魄樣變籍性、膠多發(fā)乳性骨箱髓瘤并發(fā)仗癥：步感染擦、血估栓或壁栓塞識、急前性腎帝衰、腹蛋白鍬質(zhì)營尋養(yǎng)不瘡良、最高脂壺血癥（三菌）慢壟性腎饞炎綜免合征幾乎仁所有桑的原燃發(fā)性至腎小末球疾勝?。◥莱ⅧB小病吉變）叫和繼本發(fā)性氣腎小斑球疾勇病在粥臨床糕上均賴可表額現(xiàn)為惰慢性煉腎炎寶綜合音征。疾病災緩慢妹進展庭、病黎程長蛋白笑尿血尿浮腫不同奔程度喚的高貍血壓波、貧坊血、該腎功粗能減星退特征虛性差肅、臨摘床差港異性姿大部分際病人詠有一還個相柱當長啦的無隔癥狀盆期，跟容易亦被漏帶診、掠誤診部分再病人譽在感陵染、巧勞累表等情耍況下箱可出戒現(xiàn)急藏性發(fā)義作，袋類似蓮急性傅腎炎歇綜合欲征伴高為血壓見的慢倡性腎潤炎綜拼合征章常與隔高血辰壓腎話損害磁相混批淆慢性舍腎盂嶺腎炎牌晚期生出現(xiàn)蜻大量領蛋白紹尿和爺高血晶壓時太易與可慢性前腎炎腰綜合槳征相漸混淆（四杏）隱鉆匿性考腎炎礦綜合自征單純娃性蛋氣白尿戰(zhàn)（小婆于1極.0g/醉24嫁h）或/咸和單殺純性遞腎小董球性業(yè)血尿一般專無浮蠅腫、股高血鏡壓和批腎功輪能減活退注意弟排除告大量暈血尿舉造成字的假勿性蛋華白尿帶、泌秩尿道片炎癥嘴所致哭的血鈴尿伴布蛋白論尿尿蛋屢白量稠大于已1.解0g/猛24行h，應及述時腎省活檢（五爹）急包進性朱腎炎蛇綜合迎征急性繳腎炎稈綜合誘征短期恢內(nèi)少山尿\四無尿進行貢性腎污功能申惡化特殊站抗體栗檢查聯(lián)：AN饅CA和GB評M抗體（六牧）腎仙小管熔間質(zhì)愿性腎房誠炎綜鐵合征急性駁腎小轉(zhuǎn)管間殲質(zhì)性責腎炎聾綜合鄰征：終起病齒急，長短時狐間內(nèi)鎖（數(shù)婆小時飾或數(shù)廟天）膚腎功為能急濃劇減牛退，培少尿殺、無芒尿，雖有用鋒藥、岡感染紛、中憶毒病該史，既可伴聯(lián)四聯(lián)帳癥（核發(fā)熱粥、皮搶疹、亞關節(jié)引痛、獸血/聾尿嗜賄酸細笛胞增臥多）缸，大繩多預尖后良恭好，兆少數(shù)棚遺留翼慢性閃腎臟素損害罵。慢性荷腎小香管間綱質(zhì)性構腎炎雖綜合框征：潔起病煌隱匿況，早問期以拔腎小纏管功許能損史害為遼主，持如低攤分子抬量蛋吩白尿擺、腎石小管多重吸壁收減標退引悄起的肚氨基枕酸尿嬌、糖以尿等傘，以傻及腎累小管曉性酸此中毒哭、尿痕濃縮廉/稀延釋功擴能障缸礙等稻，至啦疾病嘉后期負則表柳現(xiàn)為即慢性擊進展競性腎酒功能貼衰竭肝。近端聾小管塘損害坦：氨與基酸退尿、龍?zhí)悄蛞?、磷進酸鹽輝尿、姑碳酸妙氫鹽牛尿、灶尿酸網(wǎng)排泄追增多均，β2-微球雄蛋白位排泄接增加提，尿NA干G酶增傍高。遠端膨小管降損害件：尿饒液酸燥化功圖能障謎礙腎髓經(jīng)質(zhì)損紫害：垂尿比猴重、賺尿滲螺透壓伸、腎黨性尿帖崩癥（七丈）急無性腎山衰綜上合征（八逆）慢懲性腎結衰綜娃合征1．利確定熱是否昆慢性熄腎衰2．育慢性抽腎衰陪的原頸發(fā)病3．輛查找磁可逆躺因素桃（慢乒加急唉腎功降能衰弦竭）4．逝慢性鞭腎衰毒腎功戚能分雞期代償擱期：GF早R5賤0—圾80慈ml秀/m顏in滑，S不cr晉1.租5—辮2.盒0m老g/呆dl失代刻償期賓：GF養(yǎng)R5伯0—唱20或ml貪/m妻in焰，S味cr拘2—字5m泊g/嘩dl腎功炕能衰犁竭期貸：GF闊R2挎0—胸10兩ml情/m短in孫，Sc莫r5純—8慎mg童/d骨l尿毒沃癥期暖：GF準R<10屬ml絞/m惹in廳，S鍋cr>8m渠g/揀dl六、仗實驗政室檢紡查分踐析（一屯）根探據(jù)假李設診噸斷，蜘設計炸合理思實驗棚室檢剪查方仰案了解丟各種鄰實驗速室檢獸查具暴體方錫法：津如血言、尿豬、生血化自嘉動分焰析儀掌握境每種栗檢查觸方法竭的特案點及該應用恭范圍嚇：如多尿蛋抄白電譯泳（二捆）認太識其距局限包性，秩合理香分析聾其結偵果了解健實驗室室檢盲查可阿能存竹在誤返差：背自然頌誤差減、人盒為誤殲差充分捎認識舅實驗周室檢覆查的橫局限忌性合理害分析建實驗下室檢頌查的鋤結果瓶：不將能過咱分依伶賴、壇相信沒有奔絕對惑的實覆驗室選檢查談指標撇，大皆都是肺相對敗的絕對柏的檢偽查需鄙滿足糊以下城條件收：（淺1）蔑陽性刷結果橫說明勿某病攪的存謊在（婆2）把陰性宋結果填提示壞無該箱病的步存在揀（3庸）結蔑果的憶陰性魚或陽幸性的示判斷儀必須板十分責明確全，沒勁有交這叉重繡疊。七、翠腎臟爐疾病甜的診媽斷要架求臨床乘診斷病因倚診斷鉤：原裂發(fā)性雄繼發(fā)陸性寶遺榆傳性病理餃診斷更：部謎位及竿病理洗類型腎功羞能診言斷：煩正常急性狀腎功盈能衰祝竭慢性尚腎功齡能衰轟竭（晨分期鹿）并發(fā)夢疾病漏診斷八、魚臨床圖思維采模式（一索）?？弦?guī)思趨維（二披）跳肉躍思并維（三家）排殖除思禾維（四深）橫倚向思菊維（五壺）一販元化驗思維（一惕）常補規(guī)思秤維先常掩見病砌，后頌少見雷病對于系不典鄉(xiāng)豐型病覽例容遍易漏清診。栗以急秒性腎扛盂腎桑炎為義例：1．麥全身鵲型：男易誤遇診為敢重感洪冒、蛋傷寒愧、敗憂血癥2．必胃腸備型：墓急性疾腹痛買、胃候腸功猶能紊是亂，喬誤診迫為胃估腸炎蕉、闌傅尾炎涉、膽馳囊炎3．獎結核思型：尋低熱運、血陵尿，蠢誤診緞為腎針結核4．膀結石蝦型：兔腎絞導痛、士血尿敢，誤吸診為音尿路磚結石5．診腰痛膝型：棍背痛俱、腰渣痛6．拋隱匿勺型：法無癥置狀，釋尿培調(diào)養(yǎng)陽比性。（二形）跳攀躍思萬維抓住稿難以蔬解釋喉臨床達表現(xiàn)乖，進礎行短資突診糧斷不典蹈型流恥行性尖出血貼熱腎尺損害皮膚堤黏膜裁綜合翼征鼠傷命寒（三嗚）排弓除思妥維非糖護尿病顆腎