第十一章-慢性腎衰竭

第十一章慢性腎衰竭［定義、病因和發(fā)病機制］（一） 慢性腎臟病和慢性腎衰竭定義和分期各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史>3個月），包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR<60ml/mi動超過3個月，稱為慢性腎臟病（chronickidneydiseases,CKD）。而廣義的慢性腎衰竭（chronicrenalfailure,CRF）則是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率（GFR）下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，簡稱慢性腎衰。根據(jù)1992年黃山會議座談會紀(jì)要，慢性腎衰竭可分為以下四個階段：①腎功能代償期；②腎功能失代償期；③腎功能衰竭期（尿毒癥前期）；④尿毒癥期（表5-11-l）。晚近美國腎臟病基金會K/DOQI專家組對慢性腎臟?。–KD）的分期方法提出了新的建議（表5-11-2）。該分期方法將GFR正常（N90ml/min）的腎病視為1期CKD，其目的是為了加強對早期CKD的認(rèn)知和CRF的早期防治；同時將終末期腎臟?。╡ndstagererialdisease,ESRD）的診斷放寬到GFR<15ml/min，對晚期CRF的及時診治有所幫助。顯然，CKD和CRF的含義上有相當(dāng)大的重疊，前者范圍更廣，而后者則主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分群體。應(yīng)當(dāng)指出，單純腎小球濾過率輕度下降（GFR60?89ml/min）而無腎損害其他表現(xiàn)者，不能認(rèn)為有明確CKD存在；只有當(dāng)GFR<60ml/min時，才可按3期CKD對待。此外，在CKDS期患者中，當(dāng)GFR為6?10ml/min并有明顯尿毒癥時，需進行透析治療（糖尿病腎病透析治療可適當(dāng)提前）。表5-11-1我國CRF的分期方法表5-11-2美國腎臟病基金會K/DOQI專家組對CKD分期的建議分期《內(nèi)科學(xué)0550》（二） 慢性腎臟病與慢性腎衰的患病率與病因慢性腎臟病的防治已經(jīng)成為世界各國所面臨的重要公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)有關(guān)發(fā)達國家統(tǒng)計，近30余年來慢性腎病的患病率有上升趨勢。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計，美國成人（總數(shù)約2億）慢性腎臟病的患病率已高達10.9%，慢性腎衰的患病率為7.6%。據(jù)我國部分報告，慢性腎臟病的患病率約為8%?10%，其確切患病率尚待進一步調(diào)查。近20年來慢性腎衰在人類主要死亡原因中占第五位至第九位，是人類生存的重要威脅之一。慢性腎衰的病因主要有糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等從腎血管病變、遺傳性腎?。ㄈ缍嗄夷I、遺傳性腎炎）等。在發(fā)達國家，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化已成為慢性腎衰的主要病因；包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家，這兩種疾病在0RF各種病因中仍位居原發(fā)性腎小球腎炎之后，但近年也有明顯增高趨勢。雙側(cè)腎動脈狹窄或閉塞所引起的“缺血性腎病”（ischemicnephropathy），在老年CRF的病因中占有一定地位。（三） 慢性腎衰進展的危險因素從總體上講,CRF病情進展有時緩慢而平穩(wěn)（漸進性），也有時短期內(nèi)急劇加重（進行性）；病程進展既有“不可逆”的一面，也有“可逆”（主要在早中期）的一面。因此，臨床治療中（尤其是早中期階段）應(yīng)抓住機會積極控制危險因素，爭取病情好轉(zhuǎn)。慢性腎衰漸進性發(fā)展的危險因素CRF病程漸進性發(fā)展的危險因素，包括高血糖控制不滿意、高血壓、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血癥、吸煙等。此外，少量研究提示，貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、營養(yǎng)不良、老年、尿毒癥毒素（如甲基肌、甲狀旁腺激素、酚類）蓄積等，也可能在CRF的病程進展中起一定作用，有待于進一步研究。慢性腎衰急性加重的危險因素在CRF病程的某一階段，腎功能可能出現(xiàn)急性加重，有時可進展至終末期，甚至威脅患者生命。急性惡化的危險因素主要有：①累及腎臟的疾?。ㄈ缭l(fā)性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病、缺血性腎病等）復(fù)發(fā)或加重；②血容量不足（低血壓、脫水、大出血或休克等）；③腎臟局部血供急劇減少（如腎動脈狹窄患者應(yīng)用ACEI、ARB等藥物）；④嚴(yán)重高血壓未能控制；⑤腎毒性藥物；⑥泌尿道梗阻；⑦嚴(yán)重感染；⑧其他：高鈣血癥、嚴(yán)重肝功不全等。在上述因素中，因血容量不足或腎臟局部血供急劇減少致殘余腎單位低灌注、低濾過狀態(tài)，是導(dǎo)致腎功能急劇惡化的主要原因之一。對CRF病程中出現(xiàn)的腎功能急劇惡化，如處理及時、得當(dāng)，可能使病情有一定程度的逆轉(zhuǎn)；但如診治延誤，或這種急劇惡化極為嚴(yán)重，則病情的加重也可能呈不可逆性發(fā)展。（四） 慢性腎衰的發(fā)病機制慢性腎衰進展的發(fā)生機制關(guān)于CRF進展機制的研究，學(xué)者們陸續(xù)提出了一些學(xué)說，近年來關(guān)于某些細胞因子和生長因子在CRF進展中的作用，也有新的認(rèn)識。（1） 腎單位高濾過：有關(guān)研究認(rèn)為，CRF時殘余腎單位腎小球出現(xiàn)高灌注和高濾過狀態(tài)是導(dǎo)致腎小球硬化和殘余腎單位進一步喪失的重要原因之一。由于高濾過的存在，可促進系膜細胞增殖和基質(zhì)增加，導(dǎo)致微動脈瘤的形成、內(nèi)皮細胞損傷和血小板集聚增強、炎性細胞浸潤、系膜細胞凋亡等，因而腎小球硬化不斷發(fā)展。（2） 腎單位高代謝：CRF時殘余腎單位腎小管高代謝狀況，是腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化和腎單位進行性損害的重要原因之一。高代謝所致腎小管氧消耗增加和氧自由基增多，小管內(nèi)液Fe2+的生成和代謝性酸中毒所引起補體旁路途徑激活和膜攻擊復(fù)合物（C5b-9）《內(nèi)科學(xué)0551》的形成，均可造成腎小管-間質(zhì)損傷。（3） 腎組織上皮細胞表型轉(zhuǎn)化的作用：近年研究表明，在某些生長因子（如TGF0或炎癥因子的誘導(dǎo)下，腎小管上皮細胞、腎小球上皮細胞（如包曼囊上皮細胞或足突細胞）、腎間質(zhì)成纖細胞均可轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維細胞（myofibroblast,MyoF），在腎間質(zhì)纖維化、局灶節(jié)段性或球性腎小球硬化過程中起重要作用。某些細胞因子-生長因子的作用：近年研究表明，CRF動物腎組織內(nèi)某些生長因子(如TGFp、白細胞介素-1、單個核細胞趨化蛋白-1、血管緊張素II、內(nèi)皮泰1等)，均參與腎小球和小管間質(zhì)的損傷過程，并在促進細胞外基質(zhì)增多中起重要作用。例如，CRF動物腎組織內(nèi)血管緊張素I顯著增多，不僅在增高腎小球內(nèi)壓力、導(dǎo)致高濾過的過程中起著重要作用，而且可促進腎小球系膜、腎間質(zhì)的細胞外基質(zhì)(ECM)增多。某些降解細胞外基質(zhì)的蛋白酶如基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)表達的下調(diào)，金屬蛋白酶組織抑制物(TIMP)、纖溶酶原激活抑制物(PAI-1)等表達上調(diào)，在腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化過程中也有其重要作用。其他：有少量研究發(fā)現(xiàn)，在多種慢性腎病動物模型中，均發(fā)現(xiàn)腎臟固有細胞凋亡增多與腎小球硬化、小管萎縮、間質(zhì)纖維化有密切關(guān)系，提示細胞凋亡可能在ORF進展中起某種作用。此外，近年發(fā)現(xiàn)，醛固酮過多也參與腎小球硬化和間質(zhì)纖維化的過程。尿毒癥癥狀的發(fā)生機制目前一般認(rèn)為，尿毒癥的癥狀及體內(nèi)各系統(tǒng)損害的原因，主要與尿毒癥毒素(uremictoxins)的毒性作用有關(guān)，同時也與多種體液因子或營養(yǎng)素的缺乏有關(guān)。尿毒癥毒素的作用：據(jù)報告，尿毒癥患者體液內(nèi)約有200多種物質(zhì)的濃度高于正常，但可能具有尿毒癥毒性作用的物質(zhì)約有30余種。尿毒癥毒素可分為小分子(MW<500)、中分子(MW500?5000)和大分子(MW>5000)三類。小分子毒性物質(zhì)以尿素的量最多，占“非蛋白氮”的80%或更多，其他如胍類(甲基肌、唬拍肌酸等)、各種胺類、酚類等，也占有其重要地位。中分子物質(zhì)主要與尿毒癥腦病、某些內(nèi)分泌紊亂、細胞免疫低下等可能有關(guān)。甲狀旁腺激素(PTH)屬于中分子物質(zhì)一類，可引起腎性骨營養(yǎng)不良、軟組織鈣化等。大分子物質(zhì)如核糖核酸酶(RNase)、p2-微球蛋白(主要是糖基化82-MG)、維生素A等也具有某些毒性。此外，晚期糖基化終產(chǎn)物(AGEs)、終末氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)和氨甲歐化蛋白質(zhì)、氨甲酸化氨基酸等，也是潛在的尿毒癥毒素。體液因子的缺乏：腎臟是分泌激素和調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝的重要器官之一。慢性腎衰時，主要由腎臟分泌的某些激素如紅細胞生成素(EPO)、骨化三醇［1,25(OH)2D3］的缺乏，可分別引起腎性貧血和腎性骨病。營養(yǎng)素的缺乏：尿毒癥時某些營養(yǎng)素的缺乏或不能有效利用，也可能與臨床某些癥狀有關(guān)，如蛋白質(zhì)和某些氨基酸、熱量、水溶性維生素(如B族等人微量元素(如鐵、鋅、硒等)，可引起營養(yǎng)不良、消化道癥狀、免疫功能降低等。又如，缺鐵或(及)蛋白質(zhì)的缺乏，可使腎性貧血加重。卜肉堿缺乏可致腎衰患者肌肉無力、納差、貧血加重。［臨床表現(xiàn)與診斷］慢性腎衰竭的主要臨床表現(xiàn)在CRF的不同階段，其臨床表現(xiàn)也各不相同。在CRF的代償期和失代償早期，患者可以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少數(shù)患者可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。CRF中期以后，上述癥狀更趨明顯。在晚期尿毒癥時，可出現(xiàn)急性心衰、嚴(yán)重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，甚至有生命危險。水、電解質(zhì)代謝紊亂慢性腎衰時，酸堿平衡失調(diào)和各種電解質(zhì)代謝紊亂相當(dāng)常《內(nèi)科學(xué)0552》見。在這類代謝紊亂中，以代謝性酸中毒和水鈉平衡紊亂最為常見。代謝性酸中毒:在部分輕中度慢性腎衰(GFR>25ml/min，或Scr<350umol/L)患者中，部分患者由于腎小管分泌氫離子障礙或腎小管HCO3-的重吸收能力下降，因而發(fā)生正常陰離子間隙的高氯血癥性代謝性酸中毒，即腎小管性酸中毒。當(dāng)GFR降低至<25ml/min(Scr>350umol/L)時，腎衰時代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，可發(fā)生高氯血癥性(或正氯血癥性)高陰離子間隙性代謝性酸中毒，即“尿毒癥性酸中毒”。多數(shù)患者能耐受輕度慢性酸中毒，但如動脈血HCO3-<15mmol/L，則可有較明顯癥狀，如食欲不振、口區(qū)吐、虛弱無力、呼吸深長等。上述癥狀可能是因酸中毒時，體內(nèi)多種酶的活性受抑制有關(guān)。水鈉代謝紊亂：水鈉平衡紊亂主要表現(xiàn)為水鈉潴留，有時也可表現(xiàn)為低血容量和低鈉血癥。腎功能不全時，腎臟對鈉負(fù)荷過多或容量過多的適應(yīng)能力逐漸下降。水鈉潴留可表現(xiàn)為不同程度的皮下水腫或(和)體腔積液，這在臨床相當(dāng)常見；此時易出現(xiàn)血壓升高、左心功能不全和腦水腫。低血容量主要表現(xiàn)為低血壓和脫水。低鈉血癥的原因，既可因缺鈉引起(真性低鈉血癥)，也可因水過多或其他因素所引起(假性低鈉血癥)，而以后者更為多見，兩者臨床情況與處理完全不同，故應(yīng)注意鑒別。鉀代謝紊亂：當(dāng)GFR降至20-25ml/min或更低時，腎臟排鉀能力逐漸下降，此時易于出現(xiàn)高鉀血癥；尤其當(dāng)鉀攝入過多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消化道出血等情況發(fā)生時，更易出現(xiàn)高鉀血癥。嚴(yán)重高鉀血癥(血清鉀>6.5mmol/1)有一定危險，需及時治療搶救。有時由于鉀攝入不足、胃腸道丟失過多、應(yīng)用排鉀利尿劑等因素，也可出現(xiàn)低鉀血癥。鈣磷代謝紊亂：主要表現(xiàn)為鈣缺乏和磷過多。鈣缺乏主要與鈣攝入不足、活性維生素D缺乏、高磷血癥、代謝性酸中毒等多種因素有關(guān)，明顯鈣缺乏時可出現(xiàn)低鈣血癥。血磷濃度由腸道對磷的吸收及腎的排泄來調(diào)節(jié)。當(dāng)腎小球濾過率下降、尿內(nèi)排出減少，血磷濃度逐漸升高。血磷濃度高會與血鈣結(jié)合成磷酸鈣沉積于軟組織，使血鈣降低，并抑制近曲小管產(chǎn)生1,25(OH)2維生素D3(骨化三醇)，刺激甲狀旁腺激素(PTH)升高。在腎衰的早期，血鈣、磷仍能維持在正常范圍，且通常不引起臨床癥狀，只在腎衰的中、晚期(GFR<20ml/min)時才會出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素)缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(簡稱甲旁亢)和腎性骨營養(yǎng)不良。鎂代謝紊亂：當(dāng)GFR<20ml/min時，由于腎排鎂減少，常有輕度高鎂血癥?；颊叱o任何癥狀。然而，仍不宜使用含鎂的藥物，如含鎂的抗酸藥、瀉藥等。低鎂血癥也偶可出現(xiàn)，與鎂攝入不足或過多應(yīng)用利尿劑有關(guān)。蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂CRF患者蛋白質(zhì)代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積(氮質(zhì)血癥)，也可有血清白蛋白水平下降、血漿和組織必需氨基酸水平下降等。上述代謝紊亂主要與蛋白質(zhì)分解增多或/和合成減少、負(fù)氮平衡、腎臟排時障礙等因素有關(guān)。糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖癥兩種情況，前者多見，后者少見。糖耐量減低主要與胰高血糖素升高、胰島素受體障礙等因素有關(guān)，可表現(xiàn)為空腹血糖水平或餐后血糖水平升高，但一般較少出現(xiàn)自覺癥狀。慢性腎衰患者中高脂血癥相當(dāng)常見，其中多數(shù)患者表現(xiàn)為輕到中度高甘油三酯血癥，少數(shù)患者表現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥，或二者兼有；有些患者血漿極低密度脂蛋白(VLDL)、脂蛋白ALP(a)］水平升高，高密度脂蛋白(HDL)水平降低。CRF患者維生素代謝紊亂相當(dāng)常見，如血清維生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺《內(nèi)科學(xué)0553》乏等，常與飲食攝入不足、某些酶活性下降有關(guān)。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管病變是CKD患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因。尤其是進入終末期腎病階段，則死亡率進一步增高(占尿毒癥死因的45%?60%)。近期研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者心血管不良事件及動脈粥樣硬化性心血管病比普通人群約高15?20倍。在美國，普通人群中心血管病的年死亡率是0.27%，而血透患者則高達9.5%，為前者的35倍。高血壓和左心室肥厚：大部分患者有不同程度的高血壓，多是由于鈉水潴留、腎素-血管緊張素增高或/及某些舒張血管的因子不足所致。高血壓可引起動脈硬化、左心室肥厚和心力衰竭。貧血和血液透析用的內(nèi)痿，會引起心高搏出量狀態(tài)，加重左心室負(fù)荷和左心室肥厚。心力衰竭：是尿毒癥患者最常見死亡原因。隨著腎功能的不斷惡化，心衰的患病率明顯增加，至尿毒癥期可達65%?70%。其原因大多與水鈉潴留、高血壓及尿毒癥心肌病變有關(guān)。有急性左心衰竭時可出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥、肺水腫等癥狀，但一般無明顯發(fā)紺存在。尿毒癥性心肌病：其病因可能與代謝廢物的潴留和貧血等因素有關(guān)；部分患者可伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。各種心律失常的出現(xiàn)，與心肌損傷、缺氧、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥毒素蓄積等因素有關(guān)。心包病變：心包積液在CRF患者中相當(dāng)常見，其原因多與尿毒癥毒素蓄積、低蛋白血癥、心力衰竭等因素有關(guān)，少數(shù)情況下也可能與感染、出血等因素有關(guān)。輕者可無癥狀，重者則可有心音低鈍、遙遠、少數(shù)情況下還可有心包填塞。心包炎可分為尿毒癥性和透析相關(guān)性；前者已較少見，后者的臨床表現(xiàn)與一般心包炎相似，唯心包積液多為血性。血管鈣化和動脈粥樣硬化：近年發(fā)現(xiàn)，由于高磷血癥、鈣分布異常和“血管保護性蛋白”(如胎球蛋白A)缺乏而引起的血管鈣化，在心血管病變中亦起著重要作用。動脈粥樣硬化往往進展迅速，血液透析患者的病變程度比透析前患者為重。除冠狀動脈外，腦動脈和全身周圍動脈亦同樣發(fā)生動脈粥樣硬化和鈣化。呼吸系統(tǒng)癥狀體液過多或酸中毒時均可出現(xiàn)氣短、氣促，嚴(yán)重酸中毒可致呼吸深長。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。由尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”，此時肺部X線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征，及時利尿或透析可迅速改善上述癥狀。胃腸道癥狀主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較常見，其發(fā)生率比正常人明顯增高，多是由于胃黏膜糜爛或消化性潰瘍，尤以前者為最常見。血液系統(tǒng)表現(xiàn)CRF患者血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。大多數(shù)患者一般均有輕、中度貧血，其原因主要由于紅細胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血；如同時伴有缺鐵、營養(yǎng)不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期CRF患者有出血傾向，其原因多與血小板功能降低有關(guān)，部分晚期CRF患者也可有凝血因子III缺乏。有輕度出血傾向者可出現(xiàn)皮下或黏膜出血點、瘀斑，重者則可發(fā)生胃腸道出血、腦出血等。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期癥狀可有疲乏、失眠、注意力不集中等。其后會出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷力降低。尿毒癥時常有反應(yīng)淡漠、檐妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。周圍神經(jīng)病變也很常見，感覺神經(jīng)障礙更為顯著，最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征，以及肌萎縮、肌無力等。初次透《內(nèi)科學(xué)554》析患者可發(fā)生透析失衡綜合征，主要是血尿素氮等物質(zhì)降低過快，導(dǎo)致細胞內(nèi)、外液間滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，重者可出現(xiàn)驚厥。長期血透患者有時會發(fā)生“透析性癡呆”，與透析用水鋁含量過多而致鋁中毒有關(guān)。內(nèi)分泌功能紊亂主要表現(xiàn)有：①腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂：如1,25(OH)2維生素D3、紅細胞生成素不足和腎內(nèi)腎素-血管緊張素II過多；②下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂：如泌乳素、促黑色素激素(MSH)、促黃體生成激素(FSH)、促卵泡激素(LH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)等水平增高；③外周內(nèi)分泌腺功能紊亂：大多數(shù)患者均有繼發(fā)性甲旁亢(血PTH升高)，部分患者(大約四分之一)有輕度甲狀腺素水平降低；其他如胰島素受體障礙、性腺功能減退等，也相當(dāng)常見。骨骼病變腎性骨營養(yǎng)不良(即腎性骨病)相當(dāng)常見，包括纖維囊性骨炎(高轉(zhuǎn)化性骨病)、骨生成不良、骨軟化癥(低轉(zhuǎn)化性骨病)及骨質(zhì)疏松癥。在透析前患者中骨骼X線發(fā)現(xiàn)異常者約35%，而出現(xiàn)骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折相當(dāng)少見（少于10%）。而骨活體組織檢查（骨活檢）約90%可發(fā)現(xiàn)異常，故早期診斷要靠骨活檢。纖維囊性骨炎主要由于PTH過高引起，其破骨細胞過度活躍，引起骨鹽溶化，骨質(zhì)重吸收增加，骨的膠原基質(zhì)破壞，而代以纖維組織，形成纖維囊性骨炎，易發(fā)生肋骨骨折。X線檢查可見骨骼囊樣缺損（如指骨、肋骨）及骨質(zhì)疏松（如脊柱、骨盆、股骨等處）的表現(xiàn)。骨生成不良的發(fā)生，主要與血PTH濃度相對偏低、某些成骨因子不足有關(guān)，因而不足以維持骨的再生；透析患者如長期過量應(yīng)用活性維生素0、鈣劑等藥或透析液鈣含量偏高，則可能使血PTH濃度相對偏低。骨軟化癥主要由于骨化三醇不足或鋁中毒引起的骨組織鈣化障礙，導(dǎo)致未鈣化骨組織過分堆積；成人以脊柱和骨盆表現(xiàn)最早且突出，可有骨骼變形。透析相關(guān)性淀粉樣變骨?。―RA）只發(fā)生于透析多年以后，可能是由于02微球蛋白淀粉樣變沉積于骨所致，X線片在腕骨和股骨頭有囊腫性變，可發(fā)生自發(fā)性股骨頸骨折。（二） 慢性腎衰竭的診斷臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)十分熟悉CRF患者的病史特點，仔細詢問病史和查體，并及時做必要的實驗室檢查，以盡早明確診斷，防止CRF的誤診。要重視腎功能的檢查，也要重視血電解質(zhì)礦物質(zhì)（K、Na、Cl、Ca、P等）、動脈血液氣體分析、影像學(xué)等檢查。（三） CRF的鑒別診斷CRF與腎前性氮質(zhì)血癥的鑒別并不困難，在有效血容量補足48?72小時后腎前性氮質(zhì)血癥患者腎功能即可恢復(fù)，而CRF則腎功能難以恢復(fù)。CRF與急性腎衰的鑒別，多數(shù)情況下并不困難，往往根據(jù)患者的病史即可作出鑒別診斷。在患者病史欠詳時，可借助于影像學(xué)檢查（如B超，CT等）或腎圖檢查結(jié)果進行分析，如雙腎明顯縮小，或腎圖提示慢性病變，則支持CRF的診斷。慢性腎衰有時可發(fā)生急性加重或伴發(fā)急性腎衰。如慢性腎衰本身已相對較重，或其病程加重過程未能反映急性腎衰演變特點，則稱之為“慢性腎衰急性加重”（acuteProgressionofCRF）。如果慢性腎衰較輕，而急性腎衰相對突出，且其病程發(fā)展符合急性腎衰演變過程，則可稱為“慢性腎衰合并急性腎衰”（actlteonchronicrenalfailure），其處理原則基本上與急性腎衰相同。［預(yù)防與治療］（一）早中期慢性腎衰竭的防治對策和措施加強早中期CRF的防治，是臨床必須重視的重要問題。首先要提高對CRF的警覺，《內(nèi)科學(xué)0555》重視詢問病史、查體和腎功能的檢查，努力作到早期診斷。同時，對已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患（如糖尿病、高血壓病等）進行及時有效的治療，防止CRF的發(fā)生。這是降低CRF發(fā)生率的基礎(chǔ)工作，或稱初級預(yù)防（Primaryprevention）o對輕、中度CRF及時進行治療，延緩、停止或逆輒RF的進展，防止尿毒癥的發(fā)生，這是CRF防治中的另一項基礎(chǔ)工作。其基本對策是：①堅持病因治療：如對高血壓病、糖尿病腎病、腎小球腎炎等，堅持長期合理治療。②避免或消除CRF急劇惡化的危險因素。③阻斷或抑制腎單位損害漸進性發(fā)展的各種途徑，保護健存腎單位。對患者血壓、血糖、尿蛋白定量、血肌酎上升幅度、GFR下降幅度等指標(biāo)，都應(yīng)當(dāng)控制在“理想范圍”(表5-11-3)。具體防治措施主要有表5-11-3CKD-CRF患者血壓、蛋白尿、血糖、HbAlc、GFR或Scr變化的治療目標(biāo)及時、有效地控制高血壓:24小時持續(xù)、有效地控制高血壓，對保護靶器官具有重要作用，也是延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF進展的主要因素之一。透析前CRF(GFR<=10ml/min)患者的血壓，一般應(yīng)當(dāng)控制在120?130/75?8OmmHg以下。ACEI和ARB的獨特作用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素II受體1拮抗劑(ARB)具有良好降壓作用，還有其獨特的減低高濾過、減輕蛋白尿的作用，主要通過擴張出球小動脈來實現(xiàn)，同時也有抗氧化、減輕腎小球基底膜損害等作用。嚴(yán)格控制血糖研究表明，嚴(yán)格控制血糖，使糖尿病患者空腹血糖控制5.0-7.2mmol/L(睡前6.1?8.3mmol/L)，糖化血紅蛋白(HbA,C)<7%，可延緩患者CRF進展?？刂频鞍啄?qū)⒒颊叩鞍啄蚩刂圃?lt;0.59/24hr，或明顯減輕微量白蛋白尿，均可改善其長期預(yù)后，包括延緩CRF病程進展和提高生存率。飲食治療應(yīng)用低蛋白、低磷飲食，單用或加用必需氨基酸或0酮酸(EAA/a-KA)，可能具有減輕腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化的作用。多數(shù)研究結(jié)果支持飲食治療對延緩3RF進展有效，但其效果在不同病因、不同階段的CRF患者中有差別，需進一步加強研究。其他積極糾正貧血、減少尿毒癥毒素蓄積、應(yīng)用他汀類降脂藥、戒煙等，很可能對腎功能有一定保護作用，目前正在進一步研究中。CRF的營養(yǎng)治療20世紀(jì)80年代以來，CRF的營養(yǎng)療法得到顯著改進，在提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后方面，發(fā)揮重要作用。CRF患者蛋白攝入量一般為0.6-0.8g/(kg.d)，以滿足其基本生理需要?；颊吡讛z入量一般應(yīng)<600?800mg/d；對嚴(yán)重高磷血癥患者，還應(yīng)同時給予《內(nèi)科學(xué)0556》磷結(jié)合劑?；颊唢嬍持袆游锏鞍着c植物蛋白(包括大豆蛋白)應(yīng)保持合理比例，一般兩者各占一半左右；對蛋白攝入量限制較嚴(yán)格［0.4—0.6g/(kg.d)左右］的患者，動物蛋白可占50%?60%，以增加必需氨基酸的攝入比例。如有條件，患者在低蛋白飲食0.4?0.6g/(kg.d)的基礎(chǔ)上，可同時補充適量［0.1?0.2g/(kg.d)］的必需氨基酸或(和)a-KA；此時患者飲食中動物蛋白與植物蛋白的比例可不加限制，也可適當(dāng)增加植物蛋白的攝入（占50%?70%）。a-KA的優(yōu)點在于：它與胺基（NH2）生成必需氨基酸，有助于尿素氮的再利用和改善蛋白營養(yǎng)狀況；由于a-KA制劑中含有鈣鹽，對糾正鈣磷代謝紊亂、減輕繼發(fā)性甲旁亢也有一定療效。無論應(yīng)用何種飲食治療方案，患者都必須攝入足量熱量，一般為125.6?146.5kJ/kg［30-35kcal/（kg.d）,每日至少給予熱量125.6kJ/kg（30kcal/kg），以使低蛋白飲食的氮得到充分的利用，減少蛋白分解和體內(nèi)蛋白庫的消耗。（三）CRF的藥物治療糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂（1） 糾正代謝性中毒：代謝性酸中毒的處理，主要為口服碳酸氫鈉（NaHC03），輕者1.5?3.0g/d即可；中、重度患者3?15g/d，必要時可靜脈輸入。可將糾正酸中毒所需之NaHC03總量分3?6次給予，在48-72小時或更長時間后基本糾正酸中毒。對有明顯心衰的患者，要防止NaHC03輸入量過多，輸入速度宜慢，以免心臟負(fù)荷加重；也可根據(jù)患者情況同時口服或注射呋塞米（速尿）20/?200mg/d，以增加尿量，防止鈉潴留。（2） 水鈉紊亂的防治：為防止出現(xiàn)水鈉潴留需適當(dāng)限制鈉攝入量，一般NaC【攝入量應(yīng)不超過6?8g/d。有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量一般說來-3g/d（NaCl攝入量5?7g/d），個別嚴(yán)重病例可限制為1?2g/d（NaCI2.5?5g）。也可根據(jù)需要應(yīng)用祥利尿劑［呋塞米、布美他尼（丁尿胺）等］，呋塞米20-200mg/次，2?3次/d，唾嗪類利尿劑及潴鉀利尿劑對CRF患者（scr>220umol/L）不宜應(yīng)用，因此時療效甚差。對嚴(yán)重肺水腫急性左心衰竭者，常需及時給予血液透析或持續(xù)性血液濾過，以免延誤治療時機。對慢性腎衰患者輕、中度低鈉血癥，一般不必積極處理，而應(yīng)分析其不同原因，只對真性缺鈉者謹(jǐn)慎地進行補充鈉鹽。對嚴(yán)重缺鈉的低鈉血癥者，也應(yīng)有步驟地逐漸糾正低鈉狀態(tài)。對“失鈉性腎炎”患者，因其腎臟失鈉較多，故需要積極補鈉，但這種情況比較少見。（3） 高鉀血癥的防治：首先應(yīng)積極預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生。當(dāng)GFRV25ml/min（或Scr>309.4?353.6umol/L）時，即應(yīng)適當(dāng)限制鉀的攝入。當(dāng)GFR<10ml/min或血清鉀水平〉5.5mmol/L時，則應(yīng)更嚴(yán)格地限制鉀攝入。在限制鉀攝入的同時，還應(yīng)注意及時糾正酸中毒，并適當(dāng)應(yīng)用利尿劑（呋塞米、布美他尼等），增加尿鉀排出。對已有高鉀血癥的患者，還應(yīng)采取更積極的措施：①積極糾正酸中毒，除口服碳酸氫鈉外，必要時（血鉀>6mmol/L）可靜脈給予（靜滴或靜注）碳酸氫鈉10?25g，根據(jù)病情需要4?6小時后還可重復(fù)給予。②給予祥利尿劑，最好靜脈或肌肉注射呋塞米40?80mg（或布美他尼2?4mg），必要時將劑量增至100?200mg/次，靜脈注射。③應(yīng)用葡萄糖-胰島素溶液輸入（葡萄糖4?6g中，加胰島素1單位）。④口服降鉀樹脂，一般5?20g/次，3次/天，增加腸道鉀排出。其中以聚苯乙烯磺酸鈣（如sorbisterit等）更為適用，因為離子交換過程中只釋放出鈣，不釋放出鈉，不致增加鈉負(fù)荷。⑤對嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀>6.5omol/L）,且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應(yīng)及時給予血液透析治療。高血壓的治療對高血壓進行及時、合理的治療，不僅是為了控制高血壓的某些癥狀，而且是為了積極主動地保護靶器官（心、腎、腦等）。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體1拮抗劑（ARB、Ca2+通道拮抗劑、祥利尿劑、p-阻滯劑、《內(nèi)科學(xué)0557》血管擴張劑等均可應(yīng)用，以ACEI、ARB、Ca2+拮抗劑的應(yīng)用較為廣泛。，ACEI及ARB有使鉀升高及一過性血肌酎升高的作用，在選用和應(yīng)用過程中，應(yīng)注意檢測相關(guān)指標(biāo)。透析前慢性腎衰患者的血壓應(yīng)＜130/80mmHg，但維持透析患者血壓一般不超過140/90mmHg即可。貧血的治療和rHuEPO的應(yīng)用自從重組人紅細胞生成素（rHuEP0）問世后，絕大多數(shù)患者均可以免除輸血;而且患者心、肺、腦功能及工作能力均明顯改善。如排除失血等因素，Hb＜10?11g/dl或H改＜30%?33%，即可開始應(yīng)用rHuEP0治療。一般開始用量為每周80-120U/kg,分2?3次注射（或2000-3000U/次，每周2?3次），皮下或靜脈注射；以皮下注射更為理想，既可達到較好療效，又可節(jié)約用量1/4一l/3。對透析前慢性腎衰患者來說，目前趨向于小劑量療法（2000一3000U，每周l-2次），療效佳，副作用小。直至Hb上升至120（女）-130（男）g/LL或Hct上升至0.33-0.36，是為達標(biāo)，^口Hb＞13g/dl，宜謹(jǐn)慎觀察。在維持達標(biāo)的前提下，每個月調(diào)整用量1次，適當(dāng)減少EPO的用量。個別透析患者rHuEPO劑量可能需有所增加（3000-4000U/次，每周3次），但不應(yīng)盲目單純加大劑量，而應(yīng)當(dāng)首先分析影響rHuEPO療效的原因，有針對性地調(diào)整治療方案。影響rHuEPO療效的主要原因是功能性缺鐵。因此，在應(yīng)用rHuEPO時，應(yīng)同時重視補充鐵劑，否則療效常不滿意?？诜F劑主要有琥珀酸亞鐵、硫酸亞鐵等。部分透析患者口服鐵劑吸收較差，故常需要經(jīng)靜脈途徑補充鐵，以氫氧化鐵蔗糖復(fù)合物（蔗糖鐵）的安全有效性較好。低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療當(dāng)GFR＜30ml/min時，除限制磷攝入外，可應(yīng)用磷結(jié)合劑口服，以碳酸鈣較好。CaCO3口服一般每次0.5-2g，每日3次，餐中服用。對明顯高磷血癥［血磷＞7mg/d1（2.26mmol/L）或血清Ca、P乘積＞65（mg/dl）者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防轉(zhuǎn)移性鈣化的加重。此時可短期服用氫氧化鋁制劑（10?30ml/次，每日3次），待Ca、P乘積＜65（mg/dl）時，再服用鈣劑。對明顯低鈣血癥患者，可口服1,25（OH）2D3（骨化三醇），0.25pg/d，連服2?4周；如血鈣和癥狀無改善，可將用量增加至。0.5pg/d；對血鈣不低者，則宜隔日口服0.25pg。凡口服骨化三醇患者，治療中均需要監(jiān)測血Ca、P、PTH濃度，使透析前患者血iPTH（全段甲狀旁腺激素）保持在35?110pg/ml（正常參考值為10?65pg/ml）；使透析患者血鈣磷乘積盡量接近目標(biāo)值的低限（Ca*P＜55mg/dl或4.52mmol/L），血PTH保持在150-3O0pg/ml，以防止生成不良性骨病。對已有生成不良性骨病的患者，不宜應(yīng)用骨化三醇或其類似物。防治感染平時應(yīng)注意防止感冒，預(yù)防各種病原體的感染?？股氐倪x擇和應(yīng)用原則，與一般感染相同，唯劑量要調(diào)整。在療效相近的情況下，應(yīng)選用腎毒性最小的藥物。高脂血癥的治療透