秒讀懂血?dú)夥治龅幕A(chǔ)奧妙演示文稿

秒讀懂血?dú)夥治龅幕A(chǔ)奧妙演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（優(yōu)選）秒讀懂血?dú)夥治龅幕A(chǔ)奧妙當(dāng)前第2頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)as選擇最容易穿刺的動(dòng)脈！

抽血?dú)庥袥](méi)有秘訣

表淺易于觸及、穿刺方便。痛覺(jué)敏感，循環(huán)衰竭及初學(xué)者不易成功。

脈管粗，易觸及，成功率高；疼痛較輕，病人易配合；易形成血腫；易錯(cuò)抽靜脈血。

表淺易于壓迫，幾無(wú)穿刺并發(fā)癥；下肢水腫，末梢循環(huán)差穿刺不易。足背動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈橈動(dòng)脈

當(dāng)前第3頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)as

動(dòng)脈抽血針具橈動(dòng)脈抽血必備當(dāng)前第4頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)as

一次性血?dú)忉楥O2CO2CO2CO2O2O2O2O2O2XX當(dāng)前第5頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)

橈動(dòng)脈穿刺側(cè)稍外展，手心向上，穿刺點(diǎn)位于掌橫位上方1~2cm的動(dòng)脈搏動(dòng)處。橈動(dòng)脈選擇穿刺動(dòng)脈，觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處！as

橈動(dòng)脈穿刺當(dāng)前第6頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)Allen‘sTestas當(dāng)前第7頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)撓動(dòng)脈采血

橈動(dòng)脈穿刺過(guò)程當(dāng)前第8頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)as

橈A穿刺成功率關(guān)鍵點(diǎn)！當(dāng)前第9頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)as

抽血后注意事項(xiàng)當(dāng)前第10頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)股動(dòng)脈穿刺股靜脈股動(dòng)脈股神經(jīng)

當(dāng)前第11頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)as

股A穿刺成功關(guān)鍵點(diǎn)！當(dāng)前第12頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)穿刺點(diǎn)：在第一和第二跖骨之間的間隙觸摸足背動(dòng)脈，左手握著患者穿刺側(cè)的腳，當(dāng)腳向足底稍彎曲時(shí)最易刺入。進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針點(diǎn)足背動(dòng)脈穿刺當(dāng)前第13頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)asSthWrong？保護(hù)好自己，保護(hù)好他人，嚴(yán)格無(wú)菌操作。注射器中不能留過(guò)多的肝素液,采血量1-1.5ml。氣泡（2min內(nèi)處理）PaO2↑，PaCO2↓

處理：20min，2h（4℃）

PaO2↓，PaCO2↑，pH↓采血時(shí)間:宜在空腹或飯后2h，胃碳酸酐酶→堿潮。FiO2改變時(shí)15-30min后采血，吸痰后20min采血。輸乳劑前或輸完乳劑12h后采血。提供資料：抽血時(shí)間、體溫、FiO2、機(jī)械通氣的參數(shù)等。

T↑1℃，pH↓0.0147校正的pH=測(cè)定pH-0.0147（T-37℃）沒(méi)有記錄FiO2的血?dú)夂翢o(wú)診斷意義!當(dāng)前第14頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)asRightorWrong？范圍內(nèi)，PH=7.xy時(shí)，可以推算【H】nmol/L=80-xy用公式[H+]＝24*PaCO2/HCO3-檢驗(yàn)。如PH7.35即[H+]45nmol/L、PaCO260mmHgHCO3-36mmol/L、代入公式45≠24*60/36表明結(jié)果有誤。PH6.86.97.07.17.27.37.47.57.67.7實(shí)際[H+]15812610079635040322520估計(jì)[H+]×1.25

×0.8“0.8／1.25”法1531229878635040322620當(dāng)前第15頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)as動(dòng)脈血VS靜脈血？靜脈血特征：PvO2:40mmHg,PvCO2:45～55mmHg，SvO2:75％鑒別要點(diǎn)：①SPO2；②中心靜脈置管；③重復(fù)對(duì)照；靜脈血PO2各處不一；靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03～0.05；PCO2靜脈血較動(dòng)脈血高5～7mmHg；動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等,靜脈血HCO3高1~2mmol/L；牢記靜脈血?dú)夥治鲋荒苡糜谂袛嗨釅A失衡，不能用于判斷呼吸功能。靜脈血?dú)夥治觯篜O2:27mmHgPCO2:65mmHgSO2%:37%的情況代表重度缺氧是氧療的絕對(duì)適應(yīng)癥，亟待搶救。當(dāng)前第16頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)as血?dú)夥治鋈椒ㄓ涀?biāo)準(zhǔn)血?dú)庵担篜H7.4PCO240mmHg，HCO3-24mmol/L第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？看pH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，

pH也升高）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑?；第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒;pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒；當(dāng)前第17頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)as血?dú)夥治鋈椒ㄓ涀?biāo)準(zhǔn)血?dú)庵担篜H7.4PCO240mmHg，HCO3-24mmol/L第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？看pH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，

pH也升高）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑?；第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒;pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒；當(dāng)前第18頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)as血?dú)夥治鋈椒ǖ谌剑喝绻呛粑运?堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成份？單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（±0.02）。如PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值應(yīng)該是7.48（增加0.08）；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則pH值應(yīng)為7.24（降低2×0.08）。第三步就應(yīng)比較理論上的pH值與實(shí)際pH值。如果實(shí)際pH值﹤理論pH值，說(shuō)明同時(shí)存在代酸，反之，如果實(shí)際pH值﹥理論pH值，則說(shuō)明同時(shí)存在有代堿。需注意pH值，可以有±0.02的波動(dòng)。當(dāng)前第19頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)as血?dú)夥治鋈椒?案例)例1．病人的pH為6.80，PCO2為60mmHg，PO2為45mmHg。第一步：pH值小于7.35，提示為酸中毒；第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性；第三步：PCO2增加20mmHg，pH值應(yīng)降低2×0.08（±0.02）即為7.24±0.02，但病人實(shí)際pH值低于此值，說(shuō)明存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值更偏酸。結(jié)論：此病人為原發(fā)性呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。例2．病人的pH為7.50，PCO2為50mmHg，PO2為100mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒；第二步：PCO2和pH值同向改變，表明為代謝性；第三步：不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡紊亂。結(jié)論：此病人為代謝性堿中毒。當(dāng)前第20頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)as血?dú)夥治鲕浖ó?dāng)前第21頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)as酸堿平衡處理原則

綜合分析，明確病因治本為主，治標(biāo)為輔急病急治，慢病慢治與其偏堿，不如偏酸呼吸問(wèn)題靠呼吸解決代謝問(wèn)題靠代謝解決治一步，看一看治療滿意范圍酶系統(tǒng)活動(dòng)受限范圍當(dāng)前第22頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)as代謝性酸中毒處理要點(diǎn)綜合分析，抓住AG，明確病因

高AG酸中毒主要病因內(nèi)源性酸性產(chǎn)物增多酮癥酸中毒（比如飲酒、饑餓或患糖尿病時(shí)）乳酸酸中毒

A型：組織的氧合作用受損當(dāng)灌注不足時(shí)（如休克），組織進(jìn)行缺氧代謝，致使乳酸生成增多

B型：組織的氧合作用未受損：比如肝衰竭時(shí)，乳酸代謝減少外源性酸性物質(zhì)增多

甲醇乙二醇（防凍劑）阿司匹林

機(jī)體對(duì)酸性物質(zhì)的排泄能力下降慢性腎衰

正常AG酸中毒主要病因碳酸氫鹽丟失經(jīng)胃腸道：腹瀉回腸造口術(shù)胰瘺、膽汁瘺、腸瘺經(jīng)腎：

2型（近端）腎小管酸中毒服用碳酸酐酶抑制劑腎臟排酸能力下降

1型（遠(yuǎn)端）腎小管酸中毒

4型腎小管酸中毒（醛固酮減少癥）

當(dāng)前第23頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)as代謝性酸中毒處理要點(diǎn)輕度（HCO3-16-18mmol/L）不需補(bǔ)堿，邊治療邊觀察重度（HCO3-<10mmol/L）立即輸液和給堿性藥補(bǔ)堿公式：5%NaHCO3(ml)=(24-測(cè)定值)×kg體重×0.6先補(bǔ)一半，2～4小時(shí)內(nèi)輸完，以后靈活調(diào)整。2-4小時(shí)復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)酸中毒糾正→PH↑→離子鈣↓、鉀細(xì)胞內(nèi)移→低鉀低鈣癥狀（乏力，手足抽搐）H+K+Ca2+當(dāng)前第24頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)

代謝性堿中毒主要病因氫離子丟失經(jīng)胃腸道：嘔吐鼻胃管吸出經(jīng)腎：腎上腺皮質(zhì)激素增多癥，使用激素，高醛固酮血癥髓袢類或噻嗪類利尿劑高碳酸血癥后氫離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)低鉀血癥濃縮性堿中毒利尿劑as代謝性堿中毒處理要點(diǎn)非氯反應(yīng)性當(dāng)前第25頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)公式：H＋（mmol）=[實(shí)測(cè)HCO3-－正常HCO3-]體重(Kg)0.5藥物：精氨酸（10g精氨酸含H＋48mmol）經(jīng)驗(yàn)：精氨酸1020gas代謝性堿中毒處理要點(diǎn)糾正低鉀血癥或低氯血癥，肝功能障礙患者慎用NH4Cl。

輕度堿中毒(CO2CP<40mmol/L)，補(bǔ)液+補(bǔ)鉀；重度堿中毒（血漿HCO3-45～50mmol/L，pH＞7.65）考慮補(bǔ)酸非氯反應(yīng)性代堿著重解決原發(fā)病因。當(dāng)前第26頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)

呼吸中樞受抑制藥物，如阿片類和苯二氮卓類藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變

慢性高碳酸血癥患者進(jìn)行氧療后神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸肌無(wú)力運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性疾病雙側(cè)膈肌麻痹，可見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎患者格林巴利綜合癥(Guillain-Barrésyndrome)

肌萎縮癥多發(fā)性硬化胸壁或胸廓異常肥胖低通氣綜合癥脊柱后凸連枷胸硬皮病影響氣體交換的疾病

COPD肺炎重癥哮喘急性肺水腫

氣道梗阻as呼吸性酸中毒處理要點(diǎn)病因當(dāng)前第27頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)慢性呼酸：通氣的調(diào)節(jié)應(yīng)使pH不超過(guò)7.45～7.50。要警惕通氣障礙糾正后由于腎代償后遺的堿血癥和低鉀血癥。

as呼吸性酸中毒處理要點(diǎn)解除呼吸道梗阻，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)。改善肺通氣和換氣功能：機(jī)械輔助通氣，換氣功能衰竭時(shí)，則可應(yīng)用PEEP。急性呼酸：PaCO2快速下降時(shí)可發(fā)生二氧化碳排出綜合征，表現(xiàn)為血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩、心律失常，甚至心跳停止。人工通氣量要適當(dāng)控制，逐步增加。要注意補(bǔ)充血容量，必要時(shí)可使用多巴胺、異丙腎上腺素等升壓藥。Ph>7.2，不糾酸。當(dāng)前第28頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增高疼痛

焦慮腦血管意外腦膜炎腦炎腫瘤顱腦外傷低氧血癥或組織缺氧海拔過(guò)高重度貧血as呼吸性堿中毒處理要點(diǎn)肺部疾病哮喘

肺栓塞肺炎肺水腫間質(zhì)性肺疾病氣胸藥物（呼吸興奮藥）水楊酸鹽類

氨茶堿

孕酮

病因當(dāng)前第29頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)有肌肉痙攣及抽搐者應(yīng)用鈣劑。as呼吸性堿中毒處理要點(diǎn)采用紙袋面罩。鎮(zhèn)靜藥或肌肉松弛藥。適當(dāng)降低人工呼吸機(jī)的通氣量及呼氣時(shí)間。當(dāng)前第30頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)案例分析當(dāng)前第31頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)as案例分析1

一名21歲女性患者，已知患有焦慮癥，因“呼吸短促”來(lái)急癥科就診。她的胸片檢查正常，呼吸頻率為24次/分。其血?dú)猓簆H:7.49pO2:78mmHg，pCO2:28mmHgHCO3-:25mmol/l，F(xiàn)iO20.21。請(qǐng)問(wèn)該患者的目前癥狀是由焦慮發(fā)作引起，還是有其它更嚴(yán)重的病因？

當(dāng)前第32頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)as案例分析1

一名21歲女性患者，已知患有焦慮癥，因“呼吸短促”來(lái)急癥科就診。她的胸片檢查正常，呼吸頻率為24次/分。其血?dú)猓簆H:7.49pO2:78mmHg，pCO2:28mmHgHCO3-:25mmol/l，F(xiàn)iO20.21。請(qǐng)問(wèn)該患者的目前癥狀是由焦慮發(fā)作引起，還是有其它更嚴(yán)重的病因？

公式：PA-aO2=(760-47)×FiO2-PiO2-1.25xPCO2-PaO2正常值:5-15mmHg（空氣），隨年齡而增大，上限<30mmHgPA-aO2=(760-47)×21%-35-78=37mmHg>30mmHg。表明患者存在氣體交換不足，氧氣沒(méi)有有效地從肺泡彌散到動(dòng)脈循環(huán)。應(yīng)該懷疑患者患有肺栓塞。當(dāng)前第33頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)案例分析當(dāng)前第34頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)as案例分析2

一名60歲大葉性肺炎患者入院時(shí)PaO2為50mmHg，PaCO2為56mmHg，住院后給與2L/分的氧氣1天后，未吸氧時(shí)其PaO2為65mmHg，PaCO2為40mmHg.

請(qǐng)問(wèn)患者的肺部病變是否已經(jīng)改善？在搶救呼吸衰竭過(guò)程中，對(duì)PA-aDO2進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察