肺結(jié)核的影像學(xué)診斷演示

（優(yōu)選）肺結(jié)核的影像學(xué)診斷課件當(dāng)前第1頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)總論肺結(jié)核是呼吸系統(tǒng)常見疾病。在肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷中，結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰菌檢查和痰培養(yǎng)及X射線檢查都是不可缺少的。其中普通X射線檢查在發(fā)現(xiàn)病變、鑒別診斷及觀察治療過程中病變的演變，均具有重要作用。痰菌陰性且X射線診斷表現(xiàn)不典型時(shí)，將肺結(jié)核誤診為其他疾病者并不少見。因而，肺結(jié)核與其他疾病的鑒別診斷仍是放射科醫(yī)生值得重視的實(shí)際問題。當(dāng)前第2頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)總論2008年衛(wèi)生部《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》（ws288-2008）中的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡肺結(jié)核疑似病例都需要具備一定的影像學(xué)表現(xiàn)，即使有結(jié)核病流行病學(xué)史和癥狀者也不能診斷為疑似病例；而欲診斷為肺結(jié)核臨床診斷病例者都必須具備相應(yīng)的影像表現(xiàn)。也就是說，如無肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)都不能診斷為肺結(jié)核的疑似或臨床診斷病例。對(duì)于痰涂片陰性的肺結(jié)核病例無論是活動(dòng)性還是非活動(dòng)性者，都只能依靠影像學(xué)表現(xiàn)來判定。當(dāng)前第3頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)肺結(jié)核病理學(xué)肺內(nèi)基本病理學(xué)改變：滲出性病變；增殖性病變；變質(zhì)性病變。在肺內(nèi)的演變?nèi)Q于：結(jié)核菌的數(shù)量；結(jié)核菌的毒力；機(jī)體的抵抗力；機(jī)體的過敏性。當(dāng)前第4頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)病理學(xué)改變肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染性疾病，屬于一種特殊性炎癥。因結(jié)核菌數(shù)量、毒力及機(jī)體反應(yīng)性狀態(tài)的不同，可表現(xiàn)為不同的類型。以滲出為主的病變主要表現(xiàn)為漿液性或纖維素性肺泡炎。此種病變發(fā)生在病變?cè)缙?，或機(jī)體的免疫力低下、細(xì)菌量多、毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)情況下。當(dāng)前第5頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)病理學(xué)改變菌量較少，毒力較低，或人體抵抗力較強(qiáng)，對(duì)結(jié)核桿菌產(chǎn)生一定的免疫力時(shí)可發(fā)生以增生為主的變化。以增生為主的病變則形成具有一定特征性的結(jié)核結(jié)節(jié)。典型結(jié)核結(jié)節(jié)的中心是干酪樣壞死，其外圍可見類上皮細(xì)胞及郎罕巨細(xì)胞，最外圍為淋巴細(xì)胞。當(dāng)前第6頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)病理學(xué)改變以變質(zhì)為主的病變多由滲出性病變或增生性病變發(fā)展而來，在菌量大、毒力強(qiáng)、機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)增高情況下發(fā)生，表現(xiàn)為病灶相互融合形成干酪性肺炎，易液化、形成空洞并沿支氣管播散。當(dāng)人體抵抗力增強(qiáng)時(shí)，細(xì)菌可逐漸被控制、消滅，病變可以吸收、纖維化、纖維包裹或鈣化。當(dāng)前第7頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)

臨床表現(xiàn)可無任何臨床癥狀：局部癥狀：咳嗽、咳痰、咯血。全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)（補(bǔ)充）。當(dāng)前第8頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)肺結(jié)核—臨床分期（一）進(jìn)展期：

--新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變

--病變較前增大增多

--新出現(xiàn)空洞或空洞增大

--痰內(nèi)結(jié)核菌陽性。以上任意一項(xiàng)都屬進(jìn)展期。當(dāng)前第9頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)肺結(jié)核—臨床分期（二）好轉(zhuǎn)期：--病變較前縮小；--空洞閉合或縮小；--痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個(gè)月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。穩(wěn)定期：--病變無活動(dòng)，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個(gè)月以上陰性；

--空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上，屬于臨床治愈；再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。當(dāng)前第10頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)肺結(jié)核的基本X射線影像

云絮狀陰影：這種陰影中央密度較高而周邊部較淡薄，故邊緣模糊。云絮狀陰影常占幾個(gè)小葉或次肺段。云絮狀陰影的病理基礎(chǔ)主要是滲出性肺泡炎。當(dāng)病變好轉(zhuǎn)時(shí)，云絮狀陰影可完全吸收；如果病變惡化，病灶內(nèi)的干酪樣壞死區(qū)可以擴(kuò)大，壞死物液化排出后可形成急性空洞，同時(shí)易發(fā)生支氣管播散。當(dāng)前第11頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)云絮狀陰影當(dāng)前第12頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)肺結(jié)核的基本X射線影像肺段、肺葉或一側(cè)肺陰影：這類陰影的病理基礎(chǔ)比較復(fù)雜，根據(jù)我們的觀察包括以下6種情況：①以滲出為主的漿液性或纖維素性肺泡炎。②干酪性肺炎。③慢性非特異性炎癥與多數(shù)小結(jié)節(jié)病灶。④纖維化和纖維性空洞。⑤肺硬化。⑥肺不張。當(dāng)前第13頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)肺段、肺葉或一側(cè)肺陰影當(dāng)前第14頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)肺結(jié)核的基本X射線影像結(jié)節(jié)狀陰影：結(jié)節(jié)狀陰影是大體病理標(biāo)本上的小結(jié)節(jié)狀病灶的直接反映。直徑在1cm以下，常為多發(fā)。病灶的邊緣多較清楚，但也有結(jié)節(jié)狀病灶邊緣比較模糊。當(dāng)前第15頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)結(jié)節(jié)狀陰影當(dāng)前第16頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)肺結(jié)核的基本X射線影像球形或腫塊陰影：其病理基礎(chǔ)為纖維組織包裹或未完全包裹的干酪性壞死灶，直徑在lcm以上。根據(jù)結(jié)核瘤的起源不同，可將結(jié)核瘤分為四型：

①肺炎型：起源于滲出浸潤(rùn)性病變。②肉芽腫型：起源于增生性病變。③空洞阻塞型：由于空洞阻塞而引起；④支氣管型：由于較大支氣管結(jié)核病變向外發(fā)展而引起。當(dāng)前第17頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)球形或腫塊陰影當(dāng)前第18頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)肺結(jié)核的基本X射線影像空洞影像：急性空洞在X射線上表現(xiàn)為在大片的致密陰影中有形狀不規(guī)則的密度減低區(qū)，常為多發(fā)。如及時(shí)給予有效的抗結(jié)核治療，急性空洞一般較易愈合。在慢性空洞中，干酪性空洞和纖維性空洞的X射線表現(xiàn)也有所區(qū)別。凈化空洞的洞壁菲薄，約1mm左右。當(dāng)前第19頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)空洞分類根據(jù)壁的厚薄分：蟲噬樣空洞薄壁空洞（壁厚〈3mm）厚壁空洞（壁厚〉3mm）當(dāng)前第20頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)蟲噬樣空洞當(dāng)前第21頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)薄壁空洞當(dāng)前第22頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)厚壁空洞當(dāng)前第23頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)肺結(jié)核的基本X射線影像條索狀、星狀陰影及鈣化陰影：條索狀陰影和星狀陰影的病理基礎(chǔ)是纖維化。條索狀陰影的長(zhǎng)短不一，邊緣比較清楚。星狀陰影有多個(gè)尖突，邊緣比較清楚。鈣化陰影顯示為密度比干酪樣病變更高的斑點(diǎn)狀陰影，含鈣成分高的鈣化陰影的密度可與金屬相似。當(dāng)前第24頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)條索狀及鈣化陰影當(dāng)前第25頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)條索狀及鈣化陰影當(dāng)前第26頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)結(jié)核病的分類（一）1.原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)：原發(fā)綜合征（補(bǔ)充）；胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核2.血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)：急性粟粒型；亞急性或慢性血行播散型3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）：滲出浸潤(rùn)為主型；干酪為主型；空洞為主型4.結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)：結(jié)核性干性胸膜炎；結(jié)核性滲出性胸膜炎；結(jié)核性膿胸

當(dāng)前第27頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)結(jié)核病的分類（二）

5.其它肺外結(jié)核(Ⅴ)：骨結(jié)核（補(bǔ)充）；腎結(jié)核（補(bǔ)充）；腸結(jié)核（補(bǔ)充）；結(jié)核性腦膜炎（補(bǔ)充）

當(dāng)前第28頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ）原發(fā)綜合征：大多發(fā)生于兒童。結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道吸人后，經(jīng)支氣管、細(xì)支氣管、肺泡管到肺泡，表現(xiàn)為圓形、橢圓形或斑片狀的邊緣模糊的陰影，也可表現(xiàn)為肺段或肺葉陰影。因病人系初染結(jié)核，故結(jié)核桿菌很快侵入淋巴管，并經(jīng)淋巴管進(jìn)入局部淋巴結(jié)，于是引起結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，此時(shí)在X射線片上可見原發(fā)病灶、增大的肺門淋巴結(jié)以及兩者之間淋巴管炎所致的條索狀陰影。當(dāng)前第29頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)原發(fā)綜合癥當(dāng)前第30頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)原發(fā)綜合癥原發(fā)型肺結(jié)核：多見于少年兒童，有低熱輕咳盜汗，典型病灶影像學(xué)呈啞鈴狀。當(dāng)前第31頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)原發(fā)綜合癥當(dāng)前第32頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ）支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：原發(fā)綜合征的原發(fā)病灶吸收而僅有胸內(nèi)淋巴結(jié)增大者稱為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。在X射線上把淋巴結(jié)增大狀如腫塊、邊緣光滑者稱為腫瘤型，而把增大淋巴結(jié)周圍的肺組織發(fā)生滲出性炎癥，致使增大淋巴結(jié)邊緣模糊者稱為炎癥型。腫瘤型和炎癥型都不是固定的，可以互相轉(zhuǎn)化。當(dāng)前第33頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核當(dāng)前第34頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核當(dāng)前第35頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)血行播散性肺結(jié)核（Ⅱ）大量結(jié)核桿菌一次侵入或短期內(nèi)反復(fù)侵入血液循環(huán)引起急性粟粒性肺結(jié)核；較少量結(jié)核桿菌在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)屢次侵入血液循環(huán)引起亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核。急性血行播散型肺結(jié)核特征：起病急，多有高熱，或呼吸困難，影像學(xué)呈粟粒病灶分布、大小、密度均勻。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核特征：呈小結(jié)節(jié)影，缺乏特征性。當(dāng)前第36頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)急性粟粒性肺結(jié)核

在x射線上表現(xiàn)為分布于兩肺的粟粒大小的結(jié)節(jié)陰影，其特點(diǎn)是“三均勻”，即大小均勻、密度均勻和分布均勻。當(dāng)前第37頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)

肺內(nèi)陰影出現(xiàn)的時(shí)間較臨床癥狀晚1—3周，病灶或?yàn)樵錾缘模驗(yàn)闈B出性的，多數(shù)滲出性病灶可融合形成兩肺彌漫陰影。急性粟粒性肺結(jié)核當(dāng)前第38頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)急性粟粒性肺結(jié)核

在不同病例，病灶發(fā)生變化或吸收所需的時(shí)間不同，短者為3—5周，長(zhǎng)者需7—27個(gè)月，大多數(shù)病例需16個(gè)月左右。當(dāng)前第39頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)急性粟粒性肺結(jié)核當(dāng)前第40頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)急性粟粒性肺結(jié)核當(dāng)前第41頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)急性粟粒性肺結(jié)核當(dāng)前第42頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核在x射線上表現(xiàn)為粟粒更大的多數(shù)結(jié)節(jié)狀陰影。結(jié)節(jié)病灶的大小不同，密度不同，分布不均勻。當(dāng)前第43頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核

往往肺尖及鎖骨下的病灶為比較硬結(jié)或鈣化的病灶，其下方為結(jié)節(jié)狀增生性病灶及斑片狀滲出性病灶。各種病灶主要分布于兩肺的上野和中野。當(dāng)前第44頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核

此型結(jié)核好轉(zhuǎn)時(shí)，病灶可以吸收、硬結(jié)或鈣化；惡化時(shí)可融合擴(kuò)大、甚至溶解播散，也可發(fā)展成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。當(dāng)前第45頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核（Ⅲ）最常見的類型。好發(fā)于尖后段及背段，大多表現(xiàn)為云絮狀影。大多見于成人，多數(shù)為內(nèi)源性，極少為外源性，淋巴結(jié)多不大?；静∽儯簼B出性病灶；增殖性病灶；干酪性病灶；纖維性病灶；鈣化性病灶；結(jié)核性空洞；腫瘤樣病灶。當(dāng)前第46頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核滲出浸潤(rùn)為主型大多呈斑片狀或云絮狀好發(fā)于尖后段以及背段可見散在支氣管播散灶有時(shí)尚可見引流支氣管當(dāng)前第47頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核

在X射線上表現(xiàn)為小葉、肺段或肺葉陰影，陰影邊緣模糊，干酪樣壞死物排出后可使陰影的密度不均勻。老病灶惡化時(shí)往往陰影的中心部密度較高，周邊密度較低，邊緣模糊。當(dāng)前第48頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核

浸潤(rùn)型肺結(jié)核好轉(zhuǎn)時(shí)可以完全吸收，或者發(fā)生纖維化或鈣化。如果病人抵抗力差或未得到及時(shí)治療，病變可繼續(xù)發(fā)展，壞死物質(zhì)經(jīng)支氣管排出可形成急性空洞，甚至發(fā)生支氣管播散。如空洞經(jīng)久不愈，則可發(fā)展為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。當(dāng)前第49頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核春芽征（外周的小葉中心性結(jié)節(jié)連于不透光的線狀支氣管即終末支氣管，像發(fā)芽的樹枝）當(dāng)前第50頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核當(dāng)前第51頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核--干酪為主型（結(jié)核球）表現(xiàn)為圓形或橢圓形，好發(fā)于尖后段與背段。多數(shù)為單發(fā)少數(shù)多發(fā)，大小多為2cm～3cm，其輪廓多較光滑整齊，密度較高而且較均勻，空洞者則以厚壁多見，可見環(huán)形或斑點(diǎn)鈣化，與胸膜間可見粘連帶，鄰近可見衛(wèi)星病灶。當(dāng)前第52頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)右下肺結(jié)核球當(dāng)前第53頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)右肺上葉結(jié)核球當(dāng)前第54頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)結(jié)核球當(dāng)前第55頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)右肺上葉結(jié)核球當(dāng)前第56頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)

干酪性肺炎以滲出和干酪性病變?yōu)橹?。多發(fā)生在機(jī)體抵抗力極差、對(duì)結(jié)核菌敏感性很高的病人，也可由一般的浸潤(rùn)型肺結(jié)核惡化進(jìn)展或支氣管播散所致。浸潤(rùn)型肺結(jié)核--干酪性肺炎當(dāng)前第57頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)

在X射線上表現(xiàn)為大葉范圍的致密陰影或沿支氣管走行分布的小葉陰影，病灶中間可見由急性空洞所引起的不規(guī)則透明區(qū)。浸潤(rùn)型肺結(jié)核--干酪性肺炎當(dāng)前第58頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)

此型結(jié)核好轉(zhuǎn)時(shí)可吸收或纖維化，也可演變成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。如治療不及時(shí)，病變難以控制，病人可迅速死亡。浸潤(rùn)型肺結(jié)核--干酪性肺炎當(dāng)前第59頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核--干酪性肺炎當(dāng)前第60頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核--空洞為主型

鎖骨上下區(qū)有不規(guī)則的慢性纖維空洞，伴廣泛條索纖維改變和散在新老病灶；同側(cè)和／或?qū)?cè)可見支氣管播散病灶；同側(cè)肺門上提，肺紋理向下呈垂柳狀；縱隔被牽拉向患側(cè)移位，同側(cè)胸廓塌陷；多可見胸膜增厚，肋膈角變鈍。當(dāng)前第61頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)結(jié)核空洞當(dāng)前第62頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)干酪性空洞：可以呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，其大小為2—3cm。在X射線上表現(xiàn)為空洞壁較厚。纖維性空洞：亦可呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形。洞壁較薄，一般約1—3mm。纖維空洞周圍有條索狀陰影，其病理基礎(chǔ)是纖維組織的增生。浸潤(rùn)型肺結(jié)核--空洞為主型

當(dāng)前第63頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)干酪性空洞當(dāng)前第64頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)纖維性空洞當(dāng)前第65頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核--慢性纖維空洞型肺結(jié)核

此型由浸潤(rùn)型肺結(jié)核及血行播散型肺結(jié)核發(fā)展而來，是結(jié)核性病變?cè)陂L(zhǎng)期發(fā)展過程中時(shí)好時(shí)壞的結(jié)果。在痰中可找到結(jié)核菌，故是結(jié)核病的傳染源之一。當(dāng)前第66頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核--慢性纖維空洞型肺結(jié)核

在胸片上可同時(shí)見到結(jié)節(jié)狀陰影、斑片狀陰影、空洞陰影、球形或腫塊陰影、纖維索條及鈣化陰影，以廣泛的纖維性增生和慢性空洞形成為其特點(diǎn)。在患側(cè)可發(fā)生胸廓塌陷、肺門及縱隔向患側(cè)移位、胸膜增厚粘連。當(dāng)前第67頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核--慢性纖維空洞型肺結(jié)核

由于廣泛的肺纖維化可引起支氣管扭曲擴(kuò)張和肺血管床的破壞，因此可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病。當(dāng)前第68頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)

結(jié)核性胸膜炎可見于原發(fā)性結(jié)核或繼發(fā)性結(jié)核。它可以因結(jié)核病灶的直接蔓延，也可因結(jié)核菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜，還可是彌漫至胸膜的結(jié)核菌體蛋白引起的過敏反應(yīng)。結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ）當(dāng)前第69頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)胸膜表面僅有少量纖維素滲出時(shí)，可使胸膜發(fā)生增厚粘連。下部的胸膜增厚粘連在X射線上僅表現(xiàn)為肋膈角鈍，膈肌運(yùn)動(dòng)受限。當(dāng)胸膜發(fā)生漿液滲出(偶為出血性或化膿性)時(shí)，隨著液體量的多少、有無包裹形成及病變部位的不同，在X射線上可有不同的表現(xiàn)。結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ）當(dāng)前第70頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)左側(cè)胸腔積液當(dāng)前第71頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)胸腔積液當(dāng)前第72頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)橫裂積液當(dāng)前第73頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)右上肺結(jié)核并右肺底積液當(dāng)前第74頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)右包裹性積液當(dāng)前第75頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)肺結(jié)核的不常見影像表現(xiàn)1．直徑大于4cm的結(jié)核瘤：巨大的干酪性病灶；部分呈分葉狀邊緣；鄰近胸膜可見粘連；可伴放射冠狀索條；較容易誤診為肺癌當(dāng)前第76頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)肺結(jié)核的不常見影像表現(xiàn)2．肺段或肺葉陰影：孤立的肺段或肺葉影多見于尖后段或背段也可見于中葉或舌葉密度較均勻或不均勻有時(shí)可見空洞或支擴(kuò)肺段或肺葉體積縮小當(dāng)前第77頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)肺結(jié)核的不常見影像表現(xiàn)3．縱隔和／或肺門淋巴結(jié)增大：①兩側(cè)縱隔淋巴結(jié)增大；②肺門及縱隔淋巴結(jié)腫；③一側(cè)縱隔淋巴結(jié)腫大；④一側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大；上縱隔淋巴腫為主需與惡性淋巴瘤鑒別；兩側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大不易與結(jié)節(jié)病區(qū)別；一側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大需與肺癌轉(zhuǎn)移鑒別。當(dāng)前第78頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)

增強(qiáng)掃描示隆突下、左肺門多發(fā)腫大融合呈團(tuán)塊影淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，其內(nèi)為低密度影，左上葉開口處見一外壓性氣管狹窄。左側(cè)管壁光滑，強(qiáng)化后清晰可見。肺結(jié)核的不常見影像表現(xiàn)當(dāng)前第79頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)活動(dòng)性肺結(jié)核病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、痰結(jié)核菌檢查陽性病人；2、痰結(jié)核菌檢查陰性病人：具下列情況之一者為活動(dòng)性肺結(jié)核：

（1）X線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增殖性病變(血播型肺結(jié)核病)，從未抗結(jié)核治療過的病人；

（2）X線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增殖性病變(血播型肺結(jié)核病)，正在進(jìn)行規(guī)律抗結(jié)核治療未完成規(guī)定療程的病人；當(dāng)前第80頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)活動(dòng)性肺結(jié)核病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）原痰結(jié)核菌檢查陽性病人，正在進(jìn)行規(guī)律抗結(jié)核治療未完成規(guī)定療程的病人，此次痰結(jié)核菌檢查已陰性者；

（4）原菌陰病人抗結(jié)核治療<3個(gè)月，或原菌陽病人，初治者抗結(jié)核治療<5個(gè)月，復(fù)治者抗結(jié)核治療<6個(gè)月，中斷治療<2個(gè)月，此次痰結(jié)核菌檢查已陰性者；

當(dāng)前第81頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)(5)原菌陰病人抗結(jié)核治療>3個(gè)月，或初治菌陽抗結(jié)核治療>5個(gè)月、復(fù)治菌陽抗結(jié)核治療>6個(gè)月，中斷治療>2個(gè)月，本次痰結(jié)核菌檢查陰性，但X線檢查肺部結(jié)核病變較上一次胸片的病灶明顯增多或/和有新的空洞形，或結(jié)核中毒癥狀明顯，血沉增快者；如僅有本次胸片，至少觀察3個(gè)月后，若新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變、病變較前增多、新出現(xiàn)空洞、痰菌轉(zhuǎn)為陽性，均視為活動(dòng)性肺結(jié)核。

活動(dòng)性肺結(jié)核病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第82頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)傳染性肺結(jié)核，主要指痰涂片陽性肺結(jié)核，結(jié)核菌能排出體外，對(duì)他人能造成感染的結(jié)核病人。由于結(jié)核分支桿菌主要是隨痰排出體外而播散，因而痰里查出結(jié)核分支桿菌的患者才有傳染性。包括直接涂片檢出及培養(yǎng)出結(jié)核分支桿菌，即所說的“菌陽”。當(dāng)前第83頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)活動(dòng)性肺結(jié)核，是指結(jié)核菌生長(zhǎng)繁殖。活動(dòng)性肺結(jié)核可能傳染（菌陽）也可能不傳染（菌陰）。活動(dòng)肺結(jié)核是需要治療的。因此，傳染性肺結(jié)核歸屬于活動(dòng)性肺結(jié)核。當(dāng)前第84頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)活動(dòng)性肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)斑片狀或片狀實(shí)變影，邊緣模糊不清；“腺泡”結(jié)節(jié)影(玫瑰花結(jié)影)；融解、空洞及播散征像；結(jié)核球（又稱結(jié)核瘤），內(nèi)部有融解。當(dāng)前第85頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)活動(dòng)性肺結(jié)核CT表現(xiàn)小葉中心結(jié)節(jié)或樹芽征；直徑5-8mm邊緣模糊的結(jié)節(jié)；空洞或肺實(shí)變；磨玻璃影；小葉間隔增厚；結(jié)核瘤。

當(dāng)前第86頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)肺結(jié)核好轉(zhuǎn)征象在抗結(jié)核治療中小葉實(shí)變、小葉間隔增厚、邊緣模糊的結(jié)節(jié)、樹芽征、小葉中心結(jié)節(jié)及分枝狀結(jié)構(gòu)先后逐漸消失，小葉實(shí)變先從邊緣開始，以后轉(zhuǎn)變?yōu)檫吘壞：慕Y(jié)節(jié)，而后小葉中心結(jié)節(jié)和線狀分枝結(jié)構(gòu)消失。在治療后的2個(gè)月的復(fù)查中小葉中心結(jié)節(jié)及線狀分枝結(jié)構(gòu)不復(fù)再見，空洞消失殘留有纖維灶，而支氣管血管結(jié)構(gòu)扭曲、肺氣腫、纖維灶及支氣管的擴(kuò)張的發(fā)生率逐漸增多。肺實(shí)質(zhì)病變的完全吸收可歷時(shí)15個(gè)月。當(dāng)前第87頁\共有96頁\編于星期三\14點(diǎn)活動(dòng)性和非活動(dòng)性肺結(jié)核共存病變慢性纖維空洞性肺結(jié)核為代表：多個(gè)慢性纖維厚壁空洞，且大小不一。伴有較為廣泛的纖維化病灶，與顯著增厚的胸膜連成一片。肺體積縮小，肺門上提，下肺紋理呈垂柳狀。縱隔、氣管、心影向患側(cè)移位，肋間隙變窄，胸廓萎陷。同側(cè)或?qū)?cè)肺野可見斑片、