自愿戒毒協(xié)議和入院戒毒記錄

自愿戒毒協(xié)議甲方(醫(yī)院)：乙方(戒毒人員)：根據(jù)《中華人民共和國(guó)禁毒法》和《戒毒條例》等法律法規(guī)，為規(guī)范戒毒醫(yī)療工作，提高戒毒診療水平，切實(shí)保障甲乙雙方合法權(quán)益，雙方簽訂本協(xié)議，共同遵守協(xié)議條款。一、甲方義務(wù)(一)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的條件，經(jīng)所在地省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，具備開燕尾服戒毒醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)。(二)戒毒治療方法、措施符合衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定。(三)按照衛(wèi)生部制定的診療規(guī)范，采取藥物治療、心理干預(yù)、行為矯治等治療措施，針對(duì)乙方具體情況制定戒毒治療方案。根據(jù)診療科目、診療條件及臨床需要兼顧對(duì)乙方其他疾病的治療。(四)戒毒醫(yī)療使用的藥物、制劑、醫(yī)療器械等符合國(guó)家的關(guān)規(guī)定。(五)依法告知戒毒人員治療方案、效果、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用及其他戒毒醫(yī)療要求等。(六)依法保護(hù)戒毒人員的隱私，對(duì)其個(gè)人信息保密，不侮辱、歧視戒毒人員。(七)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)戒毒人員進(jìn)行艾滋病、肺結(jié)核、肝炎、性病等傳染病的檢測(cè)，并進(jìn)行傳染病防治知識(shí)教育和咨詢。(八)按照戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地政府價(jià)格主管部門及衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用。(九)戒毒醫(yī)療期間，乙方由于吸毒癥狀出現(xiàn)難以預(yù)料或防范的自傷、自殘、自殺等行為，或突發(fā)嚴(yán)重軀體疾病，甲方應(yīng)當(dāng)立即告知家屬，積極搶救治療。二、甲方權(quán)利(十)根據(jù)戒毒醫(yī)療需要，為防止毒品等違禁物品進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以檢查乙方身體及其攜帶物品。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)的可疑物品交由公安機(jī)關(guān)處理。(十一)戒毒醫(yī)療期間，發(fā)現(xiàn)乙方有危及自身或他人安全的行為時(shí)，可以對(duì)其采取必要的臨時(shí)保護(hù)性約束措施。(十二)有下列情況之一的，可以終止對(duì)乙方的戒毒治療：1、不遵守管理制度，嚴(yán)重影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療秩序和正常工作的；2、無正當(dāng)理由不接受規(guī)范治療或不服從合理治療安排的；3、發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥或者疾病不適宜繼續(xù)接受治療，或戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備救治能力的；4、拖欠醫(yī)療費(fèi)或戒毒療程結(jié)束后，不辦理出院手續(xù)的。三、乙方義務(wù)(一)乙方不得將以下物品帶進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因私自攜帶導(dǎo)致不良后果的，責(zé)任自負(fù)：1、麻醉藥品、精神藥品等違禁藥品；2、刀、剪、繩索以及電器等危險(xiǎn)用品；3、煙、酒、食品、飲料等日用生活用品。(二)乙方攜帶的現(xiàn)金、銀行卡、各種證件、貴重物品等，由甲方指定的工作人員登記造冊(cè)，統(tǒng)一保管。未經(jīng)登記保管丟失的，責(zé)任自負(fù)。(三)配合接受體格檢查及其他相關(guān)醫(yī)療檢測(cè)，提供真實(shí)病史。因隱瞞、編造病情影響戒毒治療的，或治療期間私自使用違禁藥品造成嚴(yán)重后果的，責(zé)任自負(fù)。(四)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度，尊重工作人員，講文明禮貌，服從管理。在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督下服藥，不得擅自索要藥物。如需與外界聯(lián)系，須經(jīng)工作人員批準(zhǔn)。(五)愛護(hù)醫(yī)療場(chǎng)所設(shè)施、裝備，損壞公物的要按價(jià)賠償。(六)戒毒治療期間如出現(xiàn)危重病情，家屬接到通知后應(yīng)當(dāng)立即配合甲方進(jìn)行搶救和治療。(七)按照規(guī)定繳納醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。四、乙方權(quán)利(八)吸毒成癮是慢性復(fù)發(fā)性腦病，乙方有權(quán)力接受科學(xué)合理的綜合治療和康復(fù)，防止復(fù)吸。(九)乙方對(duì)以下事項(xiàng)享有知情權(quán)：1、戒毒治療方案及費(fèi)用；2、戒毒治療過程可能會(huì)出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)；3、戒毒治療存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)；4、法律法規(guī)已有規(guī)定的。(十)戒毒治療期間生活必需品及部分食品，由戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員統(tǒng)一代購(gòu)。本協(xié)議有效日期從簽訂時(shí)生效至出院時(shí)終止。甲方代表(醫(yī)院負(fù)責(zé)人)：(簽名)年月日乙方代表(戒毒人員/監(jiān)護(hù)人/委托代理人)：(簽名)年月日

入院戒毒記錄門診號(hào)住院號(hào)基本信息姓名性別□男□女年齡□□歲民族□漢族□其他民族婚姻狀況□未婚□未婚同居□已婚/再婚□離婚□喪偶□其他(請(qǐng)注明)身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生地省(自治區(qū)/直轄市)市(地)縣(市區(qū))現(xiàn)居住地省(自治區(qū)/直轄市)市(地)縣(市區(qū))文化□文盲□小學(xué)□初中□高中/中?！醮髮W(xué)/大專□大學(xué)以上職業(yè)□無業(yè)□個(gè)體經(jīng)營(yíng)□娛樂場(chǎng)所□演藝□交通運(yùn)輸□公務(wù)員□自由職業(yè)□農(nóng)民□外出務(wù)工□在校學(xué)生□企事業(yè)職工/工人□外企/合資□其他(請(qǐng)注明)聯(lián)系人姓名關(guān)系聯(lián)系電話病史供述者關(guān)系聯(lián)系電話可靠程度□可靠□一般□不可靠病史供述者簽名住院次數(shù)□首次□再次□3次或以上入院日期□□□□年□□月□□日主訴現(xiàn)病史初次濫用藥物時(shí)間□□□□年□□月□□日末次濫用藥物時(shí)間□□□□年□□月□□日□□時(shí)□□分戒斷反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間□□□□年□□月□□日□□時(shí)□□分□未出現(xiàn)末次濫用藥物名稱末次濫用藥物劑量最長(zhǎng)操守時(shí)間實(shí)際吸毒時(shí)間戒斷反應(yīng)癥狀：(多項(xiàng)選擇，須回答)□畏寒□惡心□嘔吐□噴嚏□流眼淚□流鼻涕□雞皮疙瘩□出汗□打吹欠□發(fā)熱□失眠□骨痛□關(guān)節(jié)痛□肌肉痛□腹痛□腹瀉□情緒惡劣□心慌□震顫□抽搐□自傷自殘□其他癥狀，請(qǐng)注明□無過去12月個(gè)月曾經(jīng)濫用藥物：(多項(xiàng)選擇，須回答)□海洛因□阿片□杜冷丁□二氫埃托啡(口含片)□美沙酮□大麻□可卡因□搖頭丸□冰毒□麻谷丸□K粉(氯胺酮)□γ-羥丁酸(G毒)□麻黃素(小馬)□安鈉咖(燙片片)□底料+黃皮□曲馬多□丁丙諾啡片□安定□三唑侖□聯(lián)邦止咳露□其他止咳藥水，請(qǐng)寫出名稱□復(fù)方地芬諾酯(小白藥)□復(fù)方甘草片□右美沙芬(美沙芬)□其他藥物，請(qǐng)注明主要濫用藥物首次濫用獲得主要途徑主要使用方式濫用次數(shù)通常每次用量通常每次名稱或俗稱年齡選擇或描述選擇或描述劃√選擇計(jì)算時(shí)間單位請(qǐng)寫明重要(單位)花費(fèi)1)，□□歲，，，每日/周/月約□□次，()，元2)，□□歲，，，每日/周/月約□□次，()，元3)，□□歲，，，每日/周/月約□□次，()，元4)，□□歲，，，每日/周/月約□□次，()，元注：獲得主要途徑：(1)同伴，(2)親友，(3)娛樂場(chǎng)所，(4)電話信息，(5)零售藥店，(6)個(gè)體診所，(7)醫(yī)院，(8)便利店/小賣部，(9)其他(注明)主要使用方式：(1)靜脈注射，(2)肌內(nèi)/皮下注射，(3)燙吸，(4)鼻吸，(5)煙熏吸，(6)香煙吸，(7)口服，(8)溶入飲料，(9)其他(注明)如果“主要使用方式”選擇“靜脈/肌內(nèi)/皮下/動(dòng)脈注射”，請(qǐng)回答過去12個(gè)月是否與他人共有注射器□是□否過量中毒□無□有請(qǐng)注明是否經(jīng)過搶救首次濫用藥物主要原因：(多項(xiàng)選擇，須回答)□家人或同伴影響/教唆□追求欣快、刺激□認(rèn)為“時(shí)尚”□滿足好奇□空虛無聊，為消遺□吸毒環(huán)境影響□增加性功能□緩解煩惱、抑郁情緒□被誘騙、逼迫□滿足對(duì)藥物渴求□緩解戒斷癥狀□代替其他毒品□其他(注明)過去12個(gè)月濫用藥物主要場(chǎng)所：(多項(xiàng)選擇，須回答)□自家場(chǎng)所□朋友處□暫住地/出租屋□賓館/飯店□夜總會(huì)/KTV歌廳□網(wǎng)吧/游藝廳□洗浴中心/美容院□無固定地點(diǎn)□其他場(chǎng)所(注明)濫用藥物以來精神和軀體的變化：(多項(xiàng)選擇，須回答)□自私□不知羞恥□愛說謊□生活懶散□不關(guān)心家人□明顯消瘦□嚴(yán)重的皮膚損害□腹痛□腹瀉□其他軀體及精神癥狀，請(qǐng)注明既往史既往戒毒史□無□有：強(qiáng)制戒毒次，勞教次，在本院戒毒次。傳染病史□無□有(具體說明)精神病史□無□有(具體說明)其他疾病史□無□有(具體說明)藥物過敏史□無□有(具體說明)個(gè)人史幼年時(shí)主要撫養(yǎng)人□父母□單親□祖父母/外祖父母□其他親戚家庭關(guān)系□和睦□一般□不知□破裂特殊生活事件□無□有，請(qǐng)注明性行為史不潔性行為□無□有，請(qǐng)注明多個(gè)性伴侶：□無□有性取向：□異性□同性□雙向吸毒前性格□任性□好勝□怪僻□沖動(dòng)□倔強(qiáng)□固執(zhí)□暴躁□自尊差□多疑□外向□好交際□自信□愛靜□少語□孤僻□隨和□其他月經(jīng)史初潮□□歲經(jīng)期□規(guī)律□不規(guī)律，描述孕□□產(chǎn)□□流產(chǎn)：□無□有(具體說明)末次月經(jīng)時(shí)間：□□□□年□□月□□日家庭史物質(zhì)濫用史□無□有，請(qǐng)注明精神病史□無□有，請(qǐng)注明遺傳病史□無□有，請(qǐng)注明體格檢查T℃P次/分R次/分BP/mmHg一般情況發(fā)育□良好□一般□差營(yíng)養(yǎng)□良好□一般□差意識(shí)□清晰□嗜睡□昏迷皮膚□無損害□皮疹□紋身□傷疤□潰瘍□膿腫□壞死□針痛□水腫□灼痕□其他，具體部位及異常情況描述淋巴結(jié)腫大□無□有(如有，繼續(xù)下列選項(xiàng))頜下□無□有，請(qǐng)注明頸□無□有，請(qǐng)注明腋下□無□有，請(qǐng)注明腹股溝部□無□有，請(qǐng)注明其他部位□無□有，請(qǐng)注明頭部眼眼瞼：□正?！醍惓?；結(jié)膜：□正?！醍惓?；鞏膜：□正?！醍惓?；角膜：□正?！醍惓?；異常情況說明：瞳孔大小：左mm右mm形狀：□圓形，對(duì)稱□不對(duì)稱□圓形□橢圓形□不規(guī)則形；對(duì)光反應(yīng)：□靈敏□遲鈍□消失耳外形：□正?！醍惓＃?qǐng)注明外耳道分泌物：□無□有，請(qǐng)注明乳突部壓痛□無□有，請(qǐng)注明鼻□正?！醭鲅踔懈舸┛?，請(qǐng)注明副鼻竇壓痛□無□有，請(qǐng)注明口腔唇顏色□紅潤(rùn)□蒼白□紫紺□其他異常牙齒□正?！觚x齡□缺齒□殘根□假牙，異常情況說明咽部充血：□無□有扁桃體：□正?！跄[大□膿點(diǎn)頸部頸靜脈□正?！醭溆跖瓘垰夤芪恢谩蹙又小跗蟆跗壹谞钕佟跽！跄[大，請(qǐng)注明；結(jié)節(jié)：□無□有，請(qǐng)注明胸部視診外形：□正常□扁平胸□桶狀胸□雞胸□其他異常，請(qǐng)注明呼吸運(yùn)動(dòng)：□自如□受限□窘迫心尖搏動(dòng)：□正?！醍惓＃i骨中線外厘米觸診肺心叩診肺：□清音□濁音□鼓音□實(shí)音□其他異常，請(qǐng)注明心界：□正?！醍惓＃?qǐng)注明聽診肺：□正?！醮植凇鯁?干、濕)□哮嗚音□摩擦音□其他異常，請(qǐng)注明心率：□□□次/分，心律：規(guī)則□不規(guī)則，請(qǐng)注明心音：□適中□增強(qiáng)□減弱；病理性雜音：□無□有，請(qǐng)注明腹部視診外形：□平坦□膨隆□舟狀腹靜脈曲張：□無□有，請(qǐng)注明觸診壓痛：□無□有；反跳痛：□無□有；包塊：□無□有肝：□未觸及□觸及，肋下cm，劍突下cm；質(zhì)地：□軟□硬脾：□未觸及□觸及，肋下cm，劍突下cm；質(zhì)地：□軟□硬叩診移動(dòng)性濁音：□無□有腎區(qū)叩痛：□無□有聽診腸鳴音：□正?！趸钴S/亢進(jìn)□減弱□消失外生殖器□正?！鯘ⅰ鯘耩唷跹装Y伴性分泌物肛門□正常□濕疣□潰□其他異常，請(qǐng)注明脊柱畸形：□無□側(cè)彎□后凸壓痛：□無□有，請(qǐng)注明叩痛：□無□有，請(qǐng)注明活動(dòng)度：□正常□受限，請(qǐng)注明四肢活動(dòng)：□自如□異常，請(qǐng)注明肌張力：□正?！踉龈摺鯗p低血管走行：□正?！醍惓?，請(qǐng)注明血管搏動(dòng)：□無□有，請(qǐng)注明神經(jīng)系統(tǒng)檢查1、頭顱大?。骸跽！醍惓?，請(qǐng)注明；形狀：□正常□異常，請(qǐng)注明壓痛：□無□有，請(qǐng)注明2、顱神經(jīng)：□正常□異常，請(qǐng)注明3、運(yùn)動(dòng)功能：□正?！醍惓?，請(qǐng)注明4、感覺功能：□正常□異常，請(qǐng)注明5、生理反射：□正?！醍惓?，請(qǐng)注明6、病理反射：□無□有，請(qǐng)注明精神檢查一般情況主動(dòng)性：□主動(dòng)□一般□被動(dòng)合作程度：□合作□欠合作□不合作□抗拒意識(shí)狀況意識(shí)障礙：□無異常□嗜睡□昏睡□譫妄狀態(tài)□精神錯(cuò)亂狀態(tài)□昏迷時(shí)間定向：□正?！鯁适У攸c(diǎn)定向：□正?！鯁适宋锒ㄏ颍骸跽！鯁适дJ(rèn)知活動(dòng)感覺□無異?！踉鰪?qiáng)□減弱