吸入性肺炎的診斷及治療

吸入性肺炎的診斷及治療當(dāng)前第1頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)吸入性肺炎的概念吸入性肺炎（AP,aspirationpneumonitis）系吸入酸性物質(zhì)、動物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液體和揮發(fā)性的碳?xì)浠衔锖?，引起的化學(xué)性AP。誤吸口咽部的定植菌可引起感染性AP。嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。當(dāng)前第2頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)吸入性(化學(xué)性)肺炎AspirationPneumonitis(Mendelson’ssyndrome)吸入無菌胃腸內(nèi)容物導(dǎo)致肺臟化學(xué)性損傷吸入性(感染性)肺炎AspirationPneumonia吸入口咽部定植菌導(dǎo)致肺部感染MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671當(dāng)前第3頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)吸入性肺炎(AP)的流行病學(xué)●15%到23%的CAP是AP●誤吸口咽部定植菌是AP最主要的發(fā)病機(jī)制●AP是神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見的致死原因●AP病死率是所有因老年肺炎造成死亡病例的1/3●AP老年人發(fā)病率高

AP值得引起老齡化社會的關(guān)注MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671當(dāng)前第4頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)◆意外吸入：

液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物、煤油、汽油、干洗劑、傢具上光劑等被吸入到呼吸道?！粽`吸：

70％有意識障礙的患者和老年人在睡眠時發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸

45％的正常人在睡眠中有可能發(fā)生誤吸吸入性肺炎起因當(dāng)前第5頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)膈肌氣管主動脈弓胃食管環(huán)咽肌(上食道括約肌)下咽括約肌氣管、食道和胃食團(tuán)—軟腭咽部—軟腭上升—封閉鼻咽通路—聲帶內(nèi)收—喉頭升高—封閉咽與支氣管通路—食管上括約肌舒張—食團(tuán)被擠入食管食管蠕動—食物入胃當(dāng)前第6頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)吞咽困難咳嗽反射減弱胃食管反流口腔定植菌的負(fù)荷量大機(jī)體防御機(jī)制低下氣管插管拔出后危險因素當(dāng)前第7頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)危險因素——吞咽困難10％的50歲以上的人主訴吞咽困難老年人口咽/食管功能紊亂口咽部骨骼肌強(qiáng)度和咀嚼功能下降舌頭對實(shí)物團(tuán)塊的控制作用減弱吞咽起始的感覺閾值增加上食管括約?。║OS）壓力減弱當(dāng)前第8頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)危險因素——吞咽困難引起吞咽困難最常見的原因是腦血管意外

意識障礙假性延髓麻痹

抗膽堿能藥物會引起口干，是藥物性吞咽困難的常見原因抗精神病藥物影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)酪氨酸受體復(fù)合物或拮抗左旋多巴的作用，降低患者清醒狀態(tài)，使咳嗽及吞咽反射減弱當(dāng)前第9頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)危險因素——咳嗽反射減弱咳嗽反射隨年齡增長而逐漸下降有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠時咳嗽反射減弱不論白天還是晚上，吸入性肺炎患者發(fā)生咳嗽反射的刺激閾值高于同齡對照組1.WangHD,NakagawaT,SekizawaK,etal.Coughreflexinthenight.Chest1998;114(5):1496-7.當(dāng)前第10頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)危險因素——口咽定植菌的負(fù)荷量大唾液分泌和吞咽運(yùn)動對維持口咽正常菌群很重要（GNB＜5%）胃腔內(nèi)細(xì)菌可能是口咽部定植致病菌的重要來源當(dāng)前第11頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)危險因素——口咽定植菌的負(fù)荷量大口腔或牙齒疾病，特別是感染性疾病會增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危險性。嚴(yán)重合并癥、日常生活活動下降、營養(yǎng)不良、鼻飼也會影響口咽細(xì)菌的定植（G-桿菌、金葡菌、真菌）等。當(dāng)前第12頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬蝶竇咽鼓管口下鼻甲扁桃體會厭軟骨環(huán)狀軟骨咽鼓管園枕軟腭/懸雍垂JohansonWG,DeverLL.Chpt119,Fishman’sPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884常見上呼吸道定植菌當(dāng)前第13頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)危險因素——機(jī)體防御機(jī)制下降隨著年齡的增長，外周血淋巴細(xì)胞和CD3+T細(xì)胞絕對數(shù)減少，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞和體液免疫功能的下降老年人呼吸道纖毛運(yùn)輸能力減弱，致使侵入下呼吸道末端的病原微生物排除困難當(dāng)前第14頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)吸入性肺炎的發(fā)病機(jī)制

胃容物吸入后，由于胃酸的刺激，產(chǎn)生急性肺部炎癥，嚴(yán)重程度與胃液中鹽酸濃度、吸入量以及在肺內(nèi)的分布情況有關(guān)。吸入胃酸的pH≤2.5時，吸入量25ml即能引起嚴(yán)重的肺組織損傷。動物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，吸入pH《1.5的液體3ml/kg體重時可致死。吸入液分布范圍越廣泛，損害越嚴(yán)重。當(dāng)前第15頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)吸入性肺炎的病理變化◆支氣管管壁強(qiáng)烈痙攣，支氣管上皮的急性炎癥和支氣管周圍炎性浸潤。◆肺泡上皮細(xì)胞破壞、變性?！舴闻菝?xì)血管膜的破壞，間質(zhì)性肺水腫。數(shù)日后肺泡內(nèi)水腫和出血逐漸吸收，并被透明膜所代替。形成肺纖維化。當(dāng)前第16頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)吸入性肺炎的臨床表現(xiàn)癥狀

＆吸入后迅速發(fā)病，臨床表現(xiàn)與誘發(fā)病因有關(guān)，如由于氣管-食管瘺引起的吸入性肺炎，于進(jìn)食后有痙攣性咳嗽、氣急。

＆神志不清者，吸入時常無明顯癥狀，1～2小時后突然發(fā)生呼吸困難，迅速出現(xiàn)紫紺和低血壓，咳出漿液性泡沫狀痰，可帶血。當(dāng)前第17頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)吸入性肺炎的臨床表現(xiàn)體征兩肺可聞及濕羅音，可伴干鳴音，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸窘迫綜合征。當(dāng)前第18頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)影像學(xué)表現(xiàn)§

吸入1～2小時出現(xiàn)兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影，常見于中下肺野，右肺多見?！彀l(fā)生肺水腫出現(xiàn)片狀、云絮狀陰影融合成大片狀，從兩肺門向外擴(kuò)散，以兩肺中內(nèi)帶為明顯，與心源性急性肺水腫的X線表現(xiàn)相似，但心臟大小和外形正常，無肺靜脈高壓征象。當(dāng)前第19頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)腦血管意外后吸入性肺炎當(dāng)前第20頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第21頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)硬皮病合并肺纖維化64歲男性患者蜂房食管擴(kuò)張當(dāng)前第22頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)外因性類脂質(zhì)肺炎

BandlaHP,etal.Pediatrics1999;103(2):e19當(dāng)前第23頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)持續(xù)癲癇致吸入性肺炎當(dāng)前第24頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)吸入性肺炎當(dāng)前的誤區(qū)●

“不知道吸入性肺炎很常見”●

不能鑒別吸入性化學(xué)性肺炎和吸入性細(xì)菌性肺炎●

傾向于認(rèn)為所有誤吸的肺部并發(fā)癥都是感染性的●

誤解必須目睹誤吸才能建立診斷后4條引自MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671當(dāng)前第25頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)疑有吞咽困難的臨床征象MarikPE,etal.CHEST,2003,124:328-336流涎或食物從口中淌下吞咽起始延遲吞咽之前、過程中或之后發(fā)生咳嗽或嗆咳執(zhí)行吞咽動作后甲狀軟骨/咽部提升水平減少或不提升當(dāng)前第26頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)疑有吞咽困難的臨床征象一口食物需多次吞咽食物或液體從鼻中泄漏口腔隱藏食物進(jìn)食頻率緩慢吞咽疼痛口腔/咽喉感覺減弱當(dāng)前第27頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收容所老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查病原菌比例(%)AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003當(dāng)前第28頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)抗生素對550株臨床厭氧菌的體外敏感性％克林霉素亞胺培南莫西沙星甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦放線菌屬9010010040100脆弱擬桿菌84.695.396.910093.8多形擬桿菌77.51009510085單形擬桿菌45959010085普通擬桿菌76.610093.310083.3梭狀芽孢桿菌85.7100100100100梭狀芽胞桿菌78.394.810010089.1梭形桿菌屬701008010090消化鏈球菌屬90100100100100普雷沃菌屬100100100100100EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,2004,48:1012–1016當(dāng)前第29頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)抗生素對350株臨床兼性厭氧菌的體外敏感性％環(huán)丙沙星莫西沙星加替沙星左旋氧氟沙星哌拉西林/他唑巴坦屎腸球菌3540302530糞腸球菌7090806590枸櫞酸桿菌90909010080產(chǎn)氣腸桿菌9010010010080陰溝腸桿菌10010010010070大腸桿菌10010010010090克雷白桿菌10010010010090肺炎克雷伯10010010010090摩根(氏)菌10010090100100奇異變形桿菌10010010010090EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,2004,48:1012–1016當(dāng)前第30頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)吸入性(化學(xué)性)肺炎的治療皮質(zhì)激素可減輕肺侵潤延長住院時間易于并發(fā)革蘭陰性菌感染不推薦用上呼吸道吸入物抽吸（支氣管鏡或氣管插管）

當(dāng)前第31頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)立即給予高濃度氧吸入呼氣末正壓呼吸治療“急性呼吸窘迫綜合征”糾正血容量不足用白蛋白或低分子右旋糖酐等。避免左心室負(fù)擔(dān)過重和膠體液滲漏入肺間質(zhì)，用利尿劑?？股刂挥糜诳刂评^發(fā)性感染，而不主張用于預(yù)防細(xì)菌性感染，因不能減少繼發(fā)細(xì)菌感染的發(fā)生，且易產(chǎn)生耐藥菌株。當(dāng)前第32頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)誤吸的預(yù)防和治療短期鼻飼口腔清潔藥物治療增加咳嗽和吞咽的感覺：ACEI抑制P物質(zhì)降解避免鎮(zhèn)靜劑大量誤吸導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難肺葉灌洗全肺灌洗當(dāng)前第33頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)吸入性感染性肺炎的治療嚴(yán)重病例：抗厭氧和需氧菌的廣譜方案按社區(qū)和院內(nèi)感染指南治療PG和克林霉素耐厭氧比例增加新喹諾酮(莫西沙星）、哌拉西林敏感性較高，可考慮用BIPAP和CPAP對神經(jīng)病變導(dǎo)致上氣道塌陷性吸入性肺炎有效當(dāng)前第34頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)男，62歲，農(nóng)民，倒在稻田中。次日起，高熱、咳黃痰，三日后入我院。入院時體溫39度，WBC：21000/uL診斷：吸入性肺炎治療：莫西沙星0.4QDIV當(dāng)前第35頁\共有38頁\編于星期四\16點(diǎn)

治療次日體溫開始下降，三日后降至正常。WBC三日后降至13000/u