哮喘吸入裝置講稿

吸入療法在哮喘治療中的應(yīng)用王艷青

當(dāng)前第1頁\共有67頁\編于星期三\22點是把制成氣溶膠、干粉或溶液的藥物通過呼吸動作吸入氣道的給藥方法--新的氣道靶向性給藥途徑

吸入療法：當(dāng)前第2頁\共有67頁\編于星期三\22點吸入療法治療哮喘的解剖學(xué)和生理學(xué)基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)是與外界相通，可借助吸氣動作吸入藥物呼吸道黏膜及黏膜下富含多種藥物和神經(jīng)受體肺泡面積巨大，總面積打90m2,便于藥物的吸收。吸入藥物在氣道發(fā)揮抗炎和平喘作用之前不受肝臟首過效應(yīng)的影響當(dāng)前第3頁\共有67頁\編于星期三\22點吸入療法的優(yōu)點作用直接迅速：不受口服藥的生物利用度和肝臟首過效應(yīng)的影響作用迅速：有的平喘藥吸入后3~5分鐘即可發(fā)揮平喘作用局部藥物濃度高，療效好所用藥物劑量小避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的副作用當(dāng)前第4頁\共有67頁\編于星期三\22點吸入療法與口服給藥療法的比較吸入療法口服給藥所需平喘藥物劑量小大起效速度快慢作用方式直接作用于支氣管間接到達支氣管局部作用強度強弱全身性不良反應(yīng)少多當(dāng)前第5頁\共有67頁\編于星期三\22點吸入療法的現(xiàn)狀普及率<5%，普通醫(yī)生，基層醫(yī)生尚未普及病人使用錯誤率70－80％病人依從性差當(dāng)前第6頁\共有67頁\編于星期三\22點吸入治療劑量的定義設(shè)定劑量殘留輸出劑量藥物丟失(空氣中，面罩中)吸入量呼出的量漱口水洗去的量進入體內(nèi)的藥量鼻部藥量到胃腸道的藥量肺部藥量當(dāng)前第7頁\共有67頁\編于星期三\22點裝置殘留量輸出劑量

設(shè)定劑量設(shè)定劑量輸出劑量裝置殘留量裝置殘留量輸出劑量設(shè)定劑量輸出劑量裝置殘留量設(shè)定劑量(閥門)設(shè)定劑量和輸出劑量當(dāng)前第8頁\共有67頁\編于星期三\22點常用吸入裝置的種類pMDI(壓力型定量手控氣霧劑)pMDI＋spacer(儲霧罐)干粉吸入器(drypowerinhalerDPI)Nebulizer(霧化器)當(dāng)前第9頁\共有67頁\編于星期三\22點吸入藥物微粒直徑與沉積部位之間的關(guān)系

微粒直徑（μm）支氣管/肺沉積部位1~5易于沉積在下呼吸道和肺泡內(nèi)

<1吸入肺內(nèi)后又隨呼氣排除，難以沉積于肺內(nèi)5~10大部分沉積于上呼吸道>10幾乎100%沉積于口咽部當(dāng)前第10頁\共有67頁\編于星期三\22點ICRP(國際放射防護委員會)肺部沉積模型數(shù)據(jù)Kobrichetal.InhaledParticlesVII,PergammonPress(1994),p15–24Size(mm)0204060801001100.52520肺泡支氣管口咽部全部Deposition(%)<2μm的微粒在肺泡沉積較多2μm-5μm的微粒在支氣管沉積較多當(dāng)前第11頁\共有67頁\編于星期三\22點哮喘炎癥發(fā)生部位?Hamidetal.J.AllergyClin.Immunol.1997;100:44–51炎癥標(biāo)志(activatedeosinophils/mm)010203040506070氣道直徑

>2mm0.5–2.0mm氣道直徑<0.5mm氣道炎癥絕大部分存在于大、中、小氣道當(dāng)前第12頁\共有67頁\編于星期三\22點“理想”吸入裝置的特點–1適當(dāng)?shù)姆尾砍练e量可用于急性、慢性哮喘有效攜帶方便多劑量裝置協(xié)調(diào)性要求低使用方便當(dāng)前第13頁\共有67頁\編于星期三\22點“理想”吸入裝置的特點–2最小的口咽部和胃腸道藥物沉積無有害的添加劑(無論對病人或環(huán)境)價格便宜安全當(dāng)前第14頁\共有67頁\編于星期三\22點壓力型定量手控氣霧吸入器(pMDI)當(dāng)前第15頁\共有67頁\編于星期三\22點壓力型定量手控氣霧吸入器(pMDI)優(yōu)點使用快捷，作用迅速攜帶方便能反復(fù)定量給藥一般價格較便宜有大約10-15％的藥物微?？蛇_肺部當(dāng)前第16頁\共有67頁\編于星期三\22點壓力型定量手控氣霧吸入器(pMDI)不足吸入技巧不易掌握含有拋射劑等，可造成支氣管痙攣所含CFC對大氣臭氧層有影響口咽部沉積量較高當(dāng)前第17頁\共有67頁\編于星期三\22點壓力型定量手控氣霧吸入器(pMDI)主腔儲存腔定量腔閥門噴口開口儲存腔開口當(dāng)前第18頁\共有67頁\編于星期三\22點pMDI使用方法1.去蓋，垂直握持吸入器2.充分搖勻吸入器3.頭略后仰并緩慢呼氣4.口含吸入器噴口(或離口2～5cm)5.開始緩慢吸氣時按壓吸入器以釋放藥物6.緩慢吸氣(3～5秒或30L/分)7.屏氣10秒鐘，然后經(jīng)鼻緩慢呼氣。8.

漱口當(dāng)前第19頁\共有67頁\編于星期三\22點當(dāng)前第20頁\共有67頁\編于星期三\22點使用要點開屏搖吐呼吸+撳漱當(dāng)前第21頁\共有67頁\編于星期三\22點pMDI吸入方法對入肺藥量的影響

吸入方法吸入肺內(nèi)的藥量(%)緩慢吸氣，屏氣10秒鐘14.3緩慢吸氣，屏氣4秒鐘6.5快速吸氣，屏氣10秒鐘6.7Newman1995當(dāng)前第22頁\共有67頁\編于星期三\22點使用氣霧劑常存在的問題不開蓋不充分搖勻不同步不屏氣忘漱口按壓時未壓到底當(dāng)前第23頁\共有67頁\編于星期三\22點改進方法：壓力定量氣霧吸入器＋儲霧罐當(dāng)前第24頁\共有67頁\編于星期三\22點壓力型定量手控氣霧吸入器＋儲霧罐(pMDI+Spacer)-1優(yōu)點無需吸氣－噴霧協(xié)同技巧，適用年齡范圍廣減少pMDI拋射氣體的蒸發(fā)所產(chǎn)生的氣道內(nèi)應(yīng)激反應(yīng) (如冷氟利昂效應(yīng))提供了藥物儲存空間，便于病人以任何流速吸入藥霧吸入肺內(nèi)的藥量可達單用pMDI的一倍以上減少咽喉部藥物留存量，提高了用藥安全度急性發(fā)作時用大劑量b2激動劑可達霧化器同效當(dāng)前第25頁\共有67頁\編于星期三\22點壓力定量氣霧吸入器＋儲霧罐(pMDI+Spacer)-2不足拋射劑對環(huán)境的影響裝置明顯大于pMDISpacer間藥物輸送效能差異大塑料Spacer可能因靜電作用影響吸入量當(dāng)前第26頁\共有67頁\編于星期三\22點當(dāng)前第27頁\共有67頁\編于星期三\22點使用氣霧劑+儲霧罐常存在的問題除與以上同樣的錯誤外還有氣霧劑位置上下不正短而快的吸呼氣清洗儲霧罐后未晾干儲霧罐損壞噴藥時說話當(dāng)前第28頁\共有67頁\編于星期三\22點優(yōu)點使用快捷，攜帶方便操作較pMDI更容易吸氣啟動無需拋射劑，不含CFC可使用純藥物干粉吸入器(DPI)-1當(dāng)前第29頁\共有67頁\編于星期三\22點干粉吸入器(DPI)-2不足一般較壓力型定量手控氣霧劑昂貴某些裝置可受潮濕環(huán)境影響治療效果與吸藥速度有關(guān)，在理想吸入速度為每分鐘60L時吸入肺部的藥量可為pMDI的一倍當(dāng)前第30頁\共有67頁\編于星期三\22點干粉吸入裝置的種類單劑量

Rotahaler?（轉(zhuǎn)動式）；Spinhaler?（旋轉(zhuǎn)式）；

HandiHaler（思力華）多劑量

碟式吸入器(Diskhaler?)

準(zhǔn)納器(Accuhaler?)儲存劑量型

都保?；turbuhaler（信必可都保、普米克、奧克斯都保）當(dāng)前第31頁\共有67頁\編于星期三\22點旋轉(zhuǎn)式干粉吸入器

當(dāng)前第32頁\共有67頁\編于星期三\22點碟式干粉吸入器

當(dāng)前第33頁\共有67頁\編于星期三\22點準(zhǔn)納器當(dāng)前第34頁\共有67頁\編于星期三\22點滑動桿劑量指示器轉(zhuǎn)輪藥囊卷曲的密封帶空帶主輪軸藥物輸出口吸嘴主輪

準(zhǔn)納器?（舒利迭）當(dāng)前第35頁\共有67頁\編于星期三\22點精確的計數(shù)窗、簡單易用的滑動桿，病人易掌握滑動桿方便吸入的吸嘴計數(shù)窗當(dāng)前第36頁\共有67頁\編于星期三\22點當(dāng)推動滑動桿時密封帶與藥囊自動分開,堅韌的藥囊及密封帶防止藥囊破裂及受潮當(dāng)前第37頁\共有67頁\編于星期三\22點1打開用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推動拇指直至完全打開。2推開握住準(zhǔn)納器?的吸嘴對著自己。向外推滑動桿--直至發(fā)出咔噠聲。表明準(zhǔn)納器已做好吸藥的準(zhǔn)備。3吸入

將吸嘴放入口中。從準(zhǔn)納器?深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。然后將準(zhǔn)納器?口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準(zhǔn)納器。舒利迭準(zhǔn)納器的使用方法當(dāng)前第38頁\共有67頁\編于星期三\22點準(zhǔn)納器的優(yōu)點與不足低吸氣阻力，吸氣力量小的老人、孩子都可使用每個劑量都預(yù)先設(shè)置好，不會導(dǎo)致使用前定量時產(chǎn)生錯誤不同吸氣流速下輸出劑量穩(wěn)定性好每一劑量鋁箔塑封包裝，防潮性能好有準(zhǔn)確計數(shù)裝置病人吸后有感覺

吸氣流速仍有依賴性，不適合<4歲兒童及嚴重哮喘發(fā)作

最大肺沉積率低于都保

優(yōu)點不足當(dāng)前第39頁\共有67頁\編于星期三\22點都保當(dāng)前第40頁\共有67頁\編于星期三\22點都保的內(nèi)部結(jié)構(gòu)吸氣通道雙螺旋通道的口器儲藥池刮藥板定量藥盤旋轉(zhuǎn)把手內(nèi)置干燥劑當(dāng)前第41頁\共有67頁\編于星期三\22點螺旋通道旋轉(zhuǎn)底座干燥劑貯存空氣進口劑量計算器空氣進口

信必可都保構(gòu)造當(dāng)前第42頁\共有67頁\編于星期三\22點都保的三步吸入法旋松并拔出瓶蓋拿直藥瓶，握住底部紅色部分和藥瓶中間部分，向某一方向轉(zhuǎn)到不能在轉(zhuǎn)時原路返回，當(dāng)聽到“咔嗒”一聲時，表明一次劑量的藥粉已裝好*不可對著吸嘴呼氣用完請蓋好保護瓶蓋每次吸完后請及時蓋好保護瓶蓋，不要隨意地擰動吸嘴，禁止隨意拆裝，每次吸藥后及時漱口，以減少藥物在口咽部的沉留先呼氣*，將吸嘴置于齒間，用雙唇包住吸嘴用力吸氣，然后將裝置從口中拿出，繼續(xù)屏氣，5秒鐘后恢復(fù)正常呼吸當(dāng)前第43頁\共有67頁\編于星期三\22點當(dāng)前第44頁\共有67頁\編于星期三\22點信必可?都保?肺部沉積率高于pMDI信必可?都保?pMDI32%15%ThorssonL,etal.EurRespirJ.1994當(dāng)前第45頁\共有67頁\編于星期三\22點

都保的優(yōu)點和不足與pMDI相似的優(yōu)點

吸氣啟動，病人協(xié)調(diào)性要求低

肺沉積率較高

使用較pMDI方便

不需拋射劑，對病人無刺激

吸氣流速依賴性，不適合<6歲兒童及嚴重哮喘發(fā)作

劑量定量時容易不準(zhǔn)確

病人吸后無感覺

無準(zhǔn)確計數(shù)裝置優(yōu)點不足當(dāng)前第46頁\共有67頁\編于星期三\22點信必可?都保?特點吸入粉劑:布地奈德和福莫特羅劑型80/4.5g160/4.5g適應(yīng)癥:哮喘,適合使用聯(lián)合方案治療(吸入糖皮質(zhì)激素和長效β激動劑)6歲及以上患者每天兩次1-2吸入量當(dāng)前第47頁\共有67頁\編于星期三\22點信必可?都保?使用方便、簡單具有兩項革新的、患者友好的特征重新設(shè)計的吸嘴，更容易切合嘴部，患者使用更舒適更具信息性的劑量計數(shù)器，提供剩余劑量的數(shù)字顯示即使在相對較低的吸氣流速下(<30L/min)也可獲得有效的藥物傳輸劑量計數(shù)器NanaA,etal.RespirMed1998當(dāng)前第48頁\共有67頁\編于星期三\22點都保?設(shè)計更人性化，方便患者使用每20個計量單位有一個數(shù)字標(biāo)識，每10個計量單位間隔會有一條指示線最后10個計量單位背景為紅色，紅色出現(xiàn)即表示剩余10次劑量，提示應(yīng)及時另配一個以備使用劑量顯示窗出現(xiàn)0時，表示藥物已經(jīng)用完扁寬型吸嘴，更切合嘴部，患者使用更舒適當(dāng)前第49頁\共有67頁\編于星期三\22點HandiHaler?結(jié)構(gòu)：(思力華僅用于治療COPD）防塵蓋吸嘴中心儲藥腔穿刺按鈕基座當(dāng)前第50頁\共有67頁\編于星期三\22點當(dāng)前第51頁\共有67頁\編于星期三\22點當(dāng)前第52頁\共有67頁\編于星期三\22點完全按下穿刺按鈕不要對著吸嘴呼氣深吸氣后盡量屏氣必要時再重復(fù)一次膠囊不可經(jīng)口吞咽注意：當(dāng)前第53頁\共有67頁\編于星期三\22點HandiHaler?特點及利益迄今為止唯一能被低至20L/分鐘的氣流速率所觸發(fā)的吸入裝置.是為思力華給藥而設(shè)計的吸入裝置*由使用者吸氣驅(qū)動的單劑量干粉吸入器可循環(huán)使用,使用壽命大于1年氣流受限程度不同的COPD或哮喘患者(FEV1低至16%)均能通過HandiHaler將藥物微粒吸入氣道有效消除定量吸入器相關(guān)的協(xié)調(diào)性問題

經(jīng)濟*Chodosh,JournalofAerosolMedicine.2001;14(3):309-15.當(dāng)前第54頁\共有67頁\編于星期三\22點

霧化器(Nebulizer)

當(dāng)前第55頁\共有67頁\編于星期三\22點當(dāng)前第56頁\共有67頁\編于星期三\22點霧化器(Nebulizer)的優(yōu)點和不足使用方便，不需要病人的配合不含刺激物吸入肺部的藥量較高藥物沉積時間長適用于嬰幼兒、成人急性發(fā)作較重（PEF低于150）的患者

治療費用較貴有動力要求而攜帶不方便療效受病人和裝置的影響

較大優(yōu)點不足當(dāng)前第57頁\共有67頁\編于星期三\22點肺內(nèi)沉積量的比較吸入裝置類型肺內(nèi)沉積量壓力定量霧化器旋碟器準(zhǔn)納器都保霧化器7～11%9～12%11～17%21～32%10%左右當(dāng)前第58頁\共有67頁\編于星期三\22點霧化吸入普米克令舒的優(yōu)點普米克令舒是唯一被美國FDA批準(zhǔn)的用于霧化的藥物起效迅速，高效安全直接進