克羅恩病診療分析初級演示文稿

克羅恩病診療分析初級版演示文稿當前第1頁\共有51頁\編于星期五\2點（優(yōu)選）克羅恩病診療分析初級版當前第2頁\共有51頁\編于星期五\2點克羅恩病臨床上以腹痛、腹瀉、體重下降、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發(fā)熱等全身表現(xiàn)以及關節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害。本病有終生復發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預后不良。當前第3頁\共有51頁\編于星期五\2點流行病學（Epidemiology）發(fā)病年齡多在15～30歲男性多見發(fā)病率歐美國家5/10萬我國2/10萬

當前第4頁\共有51頁\編于星期五\2點病理大體形態(tài)上①病變呈節(jié)段性或跳躍性，而不呈連續(xù)性；②黏膜潰瘍的特點：早期呈鵝口瘡樣潰瘍；隨后潰瘍增大、融合，形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀；③病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。

當前第5頁\共有51頁\編于星期五\2點病理組織學上①非干酪性肉芽腫②裂隙潰瘍③腸壁各層炎癥當前第6頁\共有51頁\編于星期五\2點臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)1．腹痛

為最常見癥狀2．腹瀉3．腹部包塊4．瘺管形成5．肛門周圍病變當前第7頁\共有51頁\編于星期五\2點臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)1．發(fā)熱2．營養(yǎng)障礙包括：貧血消瘦低蛋白血癥維生素缺乏當前第8頁\共有51頁\編于星期五\2點臨床表現(xiàn)腸外表現(xiàn)1.關節(jié)病2.皮膚結(jié)節(jié)性紅斑壞疽性膿皮病3.眼部疾患葡萄膜炎虹膜睫狀體炎4.肝病硬化性膽管炎5.腸道吸收不良的代謝性疾病腎結(jié)石膽結(jié)石代謝性骨病貧血等當前第9頁\共有51頁\編于星期五\2點并發(fā)癥腸梗阻腹腔內(nèi)膿腫瘺管及竇道形成出血穿孔腸腔狹窄癌變當前第10頁\共有51頁\編于星期五\2點實驗室檢查貧血血清白蛋白常有降低活動期血沉加快、C-反應蛋白升高抗釀酒酵母抗體ASCA抗中性粒細胞胞漿抗體pANCA當前第11頁\共有51頁\編于星期五\2點影像學檢查可見黏膜皺襞粗亂縱行性潰瘍或裂溝鵝卵石征假息肉多發(fā)性狹窄或腸壁僵硬瘺管形成腸袢分離當前第12頁\共有51頁\編于星期五\2點結(jié)腸鏡檢查當前第13頁\共有51頁\編于星期五\2點活組織檢查非干酪性肉芽腫當前第14頁\共有51頁\編于星期五\2點臨床分型依疾病行為分型狹窄型（以腸腔狹窄所致的臨床表現(xiàn)為主）穿通型（有瘺管形成）非狹窄非穿通型（炎癥型）當前第15頁\共有51頁\編于星期五\2點臨床分型依病變部位分型小腸型結(jié)腸型回結(jié)腸型當前第16頁\共有51頁\編于星期五\2點臨床分型輕度：無全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻中度：介于輕度與重度之間重度：明顯腹痛、腹瀉及全身癥狀及并發(fā)癥當前第17頁\共有51頁\編于星期五\2點CD活動指數(shù)（CDAI）根據(jù)主要臨床表現(xiàn)的程度及并發(fā)癥計算CD活動指數(shù)（CDAI）用于疾病活動期與緩解期區(qū)分病情嚴重程度估計（輕、中、重度）和療效評定當前第18頁\共有51頁\編于星期五\2點CD活動指數(shù)（CDAI）Harvey-Bradshow簡化標準當前第19頁\共有51頁\編于星期五\2點BestCDAI當前第20頁\共有51頁\編于星期五\2點WHO推薦Crohn病診斷要點當前第21頁\共有51頁\編于星期五\2點診斷標準WHO推薦Crohn病診斷要點當前第22頁\共有51頁\編于星期五\2點鑒別診斷腸結(jié)核小腸惡性淋巴瘤潰瘍性結(jié)腸炎急性闌尾炎其他當前第23頁\共有51頁\編于星期五\2點VS腸結(jié)核腸外結(jié)核病史臨床表現(xiàn)少有瘺管、腹腔膿腫和肛門周圍病變午后低熱等全身癥狀內(nèi)鏡檢查潰瘍多為橫行，淺表而不規(guī)則活檢組織干酪樣肉芽腫PPD結(jié)核菌素T細胞斑點實驗當前第24頁\共有51頁\編于星期五\2點VS潰瘍性結(jié)腸炎當前第25頁\共有51頁\編于星期五\2點治療目的控制病情活動維持緩解防治并發(fā)癥當前第26頁\共有51頁\編于星期五\2點治療一般治療藥物治療手術(shù)治療當前第27頁\共有51頁\編于星期五\2點一般治療必須戒煙。強調(diào)營養(yǎng)支持，一般給高營養(yǎng)低渣飲食，適當給予葉酸、維生素B12等多種維生素。重癥患者酌用要素飲食或全胃腸外營養(yǎng)，除營養(yǎng)支持外還有助誘導緩解。當前第28頁\共有51頁\編于星期五\2點一般治療既往對炎癥性腸病的治療主要以5一氨基水楊酸(5一ASA)、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療為主，而忽略了對患者營養(yǎng)狀態(tài)的關注；而且，由于藥物治療療程較長并具有一定的不良反應，患者往往依從性欠佳，從而影響了患者的康復。對炎癥性腸病患者而言，營養(yǎng)治療是支持治療及不可缺少的基本治療。當前第29頁\共有51頁\編于星期五\2點腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)Parenteral&EnteralNutrition1．腸內(nèi)營養(yǎng)治療

腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)指通過經(jīng)口攝食或管飼途徑補充營養(yǎng)素的支持性治療方法。研究表明，要素膳和非要素膳等腸內(nèi)營養(yǎng)制劑均可通過改善腸道菌群環(huán)境和降低蛋白質(zhì)和脂肪等大分子治病抗原的含量，達到減少腸道黏膜抗原暴露的目的。而且，營養(yǎng)液的直接營養(yǎng)作用有助于腸黏膜的修復；從而改善黏膜的完整性，防止蛋白質(zhì)的丟失。

當前第30頁\共有51頁\編于星期五\2點腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）【商品名】能全力【英文商品名】Nutrison

fibre【主要成分】水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維（大豆多糖等）、礦物質(zhì)、維生素和微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素?！拘誀睢勘酒窞榛野咨廖ⅫS棕色乳狀混懸液，味微甜。當前第31頁\共有51頁\編于星期五\2點腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)Parenteral&EnteralNutrition全胃腸外營養(yǎng)(TPN)通過靜脈途徑供應患者所需的營養(yǎng)，包括足夠的熱量、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，能使患者在不進食的狀態(tài)下仍可獲得良好的營養(yǎng)。同時，通過胃腸道外供應營養(yǎng)可使胃腸道得到充分休息，使嘔吐、腹痛、腹瀉癥狀迅速好轉(zhuǎn)，使胃腸道的物理和化學刺激減少到最低限度，有利于炎癥水腫消退、潰瘍愈合及腸黏膜修復。在改善營養(yǎng)不良的同時又進一步促進腸黏膜的修復與再生。當前第32頁\共有51頁\編于星期五\2點藥物治療水楊酸制劑糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑生物治療抗菌治療當前第33頁\共有51頁\編于星期五\2點升階梯治療

(step-upapproach)是指在治療初期，首選毒性最低的藥物，若無效或產(chǎn)生不良反應，再改用其他治療方案。通常的次序是，首選氨基水楊酸類，無效后選用糖皮質(zhì)激素。激素抵抗或激素依賴時，再考慮加用免疫抑制劑。而生物治療位于“金字塔”的頂端，通常是最后的選擇。當前第34頁\共有51頁\編于星期五\2點降階梯治療

（top-downapproach）即對于新發(fā)的、診斷明確的病人，盡早使用當?shù)淖钣行У闹委煼桨?生物治療)，以期改變疾病的自然病程，減少病人對激素的依賴或抵抗，最終降低住院率和手術(shù)率。目前，降階梯治療的主要目標是避免激素及其不良反應，獲得黏膜愈合，并改變疾病的自然病程。

當前第35頁\共有51頁\編于星期五\2點水楊酸制劑艾迪莎（ETIASA）當前第36頁\共有51頁\編于星期五\2點免疫抑制劑硫唑嘌呤（AZA）[商品名]依木蘭[有效成分]6-巰基嘌呤（6-MP）當前第37頁\共有51頁\編于星期五\2點二線免疫抑制劑甲氨蝶呤（MTX）環(huán)孢素（CS）他克莫司（FK-506）當前第38頁\共有51頁\編于星期五\2點生物抑制劑應用生物抑制劑改善腸道微環(huán)境，恢復腸道正常菌群，下調(diào)免疫反應，以期達到控制腸道炎癥及維持緩解的目的。當前第39頁\共有51頁\編于星期五\2點生物治療從臨床實用的角度較為公認的看法是基于Kirsener和Shorter的工作假說，即某些遺傳決定因素使易感個體易于患病，在感染因子或腔內(nèi)抗原的作用下刺激粘膜相關淋巴組織（MALT）引起上調(diào)的T淋巴細胞反應，由此激活各種細胞因子（CK）的網(wǎng)絡，使局部組織發(fā)炎，并不斷放大和持續(xù)，引起腸壁的損傷和相應的臨床表現(xiàn)。當前第40頁\共有51頁\編于星期五\2點細胞因子（CK）促炎因子：IL-1、5、6、8、12、TNF-α、IFN-α抗炎因子：IL-4、10促炎因子單抗抗炎因子當前第41頁\共有51頁\編于星期五\2點TNF-αAdalimumabCDP571人源性IgG4單抗Infliximab人-鼠嵌合抗TNF-α的IgG1單抗當前第42頁\共有51頁\編于星期五\2點TNF-αInfliximab（英夫利西，IFX）[商品名]：Remicade,類克美國食品藥品管理局(FDA)于1998年批準該制劑用于治療傳統(tǒng)藥物治療無效的中重度或合并瘺管的克羅恩病(CD)。英夫利昔單抗的使用已積累了10余年的經(jīng)驗。100mg/瓶以靜脈給藥（5mg/Kg），每8周重復給藥1次。當前第43頁\共有51頁\編于星期五\2點Infliximab中重度活動性克羅恩病、瘺管性克羅恩?。?1)初始劑量：一次5mg/kg，第2周和第6周再分別給藥1次。(2)維持劑量：一次5mg/kg，每隔8周1次。療效不佳者，可將每次劑量增加到10mg/kg。當前第44頁\共有51頁\編于星期五\2點Infliximab禁忌癥

(1)對本藥或鼠源蛋白質(zhì)過敏者。(2)有嚴重的臨床活動性感染者。(3)中至重度充血性心力衰竭(NYHA分級為Ⅲ-Ⅳ級)者。當前第45頁\共有51頁\編于星期五\2點Infliximab增加感染的危險性包括機會感染、細胞內(nèi)微生物(如結(jié)核分枝桿菌)感染、膿毒血癥等嚴重感染增加患淋巴瘤（lymphoma）的風險故為了避免不良反應，應嚴格選擇適應證，使用IFX治療前應檢查患者是否有肺炎、潛在的結(jié)核分枝桿菌、病毒性肝炎或其他病原感染。

當前第46頁\共有51頁\編于星期五\2點其他靶向治療藥物TNF抑制劑-沙利度胺核因子NF-kB抑制劑