冠心病心肌梗死預(yù)防

（優(yōu)選）冠心病心肌梗死預(yù)防當(dāng)前第1頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)

心臟康復(fù)既是一個(gè)新概念，也是一個(gè)新事物，它20世紀(jì)30年代誕生于西方國家，至今已六十余年歷史。80年代確立了心臟康復(fù)的功績。

當(dāng)前第2頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)O，Connor報(bào)告（Circulation1989，80：234）4554例心肌梗塞患者的康復(fù)效果，隨訪3年康復(fù)組對(duì)照組心血管死亡率20%27%致死性心?？祻?fù)組比對(duì)照組降低25%當(dāng)前第3頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)Oldridge等研究（JAMA1988，260：945）心肌梗塞病人4347例康復(fù)治療開始：最早第8周，最晚第36周運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間：6-48個(gè)月康復(fù)效果：康復(fù)組總死亡率和心血管死亡率平均低于對(duì)照組康復(fù)效果：與參加康復(fù)治療時(shí)間長短有關(guān)當(dāng)前第4頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)

心臟康復(fù)的功績?cè)谟陂_展對(duì)心血管疾病，尤其對(duì)冠心病的初級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，降低心血管病發(fā)病率和病死率。心臟康復(fù)是一個(gè)多學(xué)科、多門類、多形式的綜合性醫(yī)學(xué)保健模式。當(dāng)前第5頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)多學(xué)科：心血管內(nèi)科外科理療科

多門類：營養(yǎng)醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)藥物學(xué)

心理學(xué)倫理學(xué)

多形式：保健組織多樣性

醫(yī)療單位組織康復(fù)程序

社區(qū)性組織康復(fù)程序

家庭形式康復(fù)程序當(dāng)前第6頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)現(xiàn)代心臟康復(fù)包括

醫(yī)學(xué)康復(fù)教育康復(fù)職業(yè)康復(fù)社會(huì)心理康復(fù)

醫(yī)學(xué)康復(fù)是應(yīng)用臨床醫(yī)學(xué)方法為康復(fù)服務(wù)的一部分，其目的是在改善功能或?yàn)橐院蟮墓δ芸祻?fù)創(chuàng)造條件。當(dāng)前第7頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)冠心病心肌梗塞康復(fù)目的使病人在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂等方面都達(dá)到理想狀態(tài)減慢或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化過程減少再次心?；蛐难懿∷劳龅奈ｋU(xiǎn)當(dāng)前第8頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)臥床對(duì)早期心梗病人的有利影響基礎(chǔ)代謝減低減輕心臟壓力，減輕心臟負(fù)荷降低交感神經(jīng)活動(dòng)減少和防止心絞痛及心功能不全的發(fā)生減少和避免心臟破裂當(dāng)前第9頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)長期臥床對(duì)心梗病人的不利影響運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：體力活動(dòng)能力下降，肌力下降，關(guān)節(jié)攣縮呼吸系統(tǒng)：肺通氣減少，肺不張，肺炎消化系統(tǒng)：食欲減低，便秘血液系統(tǒng)：雙下肢深靜脈血栓形成，肺栓塞心理壓力加大，抑郁癥發(fā)生當(dāng)前第10頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)體力運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病心肌梗塞的有利影響促進(jìn)脂肪和碳水化合物的代謝減輕體重和調(diào)整血脂維持和增強(qiáng)活動(dòng)能力改善血管內(nèi)皮功能冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)形成？提高自信心，減輕心理壓力當(dāng)前第11頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)冠心病心肌梗塞危險(xiǎn)分級(jí)

低度危險(xiǎn)患者LVEF≥50%無安靜或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)無安靜或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心律失常無并發(fā)癥心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)≥6METs（發(fā)病后三周）當(dāng)前第12頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)中度危險(xiǎn)患者LVEF31-49%心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)強(qiáng)度＜5-6METs不能適應(yīng)運(yùn)動(dòng)處方的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血當(dāng)前第13頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)高度危險(xiǎn)患者LVEF≤30%安靜或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)復(fù)雜心律失常運(yùn)動(dòng)時(shí)SBP下降2KPa心原性猝死復(fù)蘇者心梗并發(fā)CHF、心原性休克或嚴(yán)重心律失常重度冠心病或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)嚴(yán)重心肌缺血當(dāng)前第14頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)心肌梗塞康復(fù)評(píng)估方法和應(yīng)用心電圖、心電監(jiān)測動(dòng)態(tài)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖核素心肌顯像當(dāng)前第15頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)心肌梗塞后心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)康奈ｋU(xiǎn)分級(jí)以確定監(jiān)護(hù)強(qiáng)度確定運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血選擇和評(píng)估治療方法評(píng)價(jià)心室功能、心律失常評(píng)價(jià)功能儲(chǔ)備：確定安全的運(yùn)動(dòng)極限；制定運(yùn)動(dòng)處方；確定活動(dòng)力的喪失當(dāng)前第16頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)危險(xiǎn)分層或康復(fù)治療效果評(píng)估時(shí)，可以采用以下兩種方式來確定運(yùn)動(dòng)負(fù)荷采用病人癥狀或體征來控制試驗(yàn)終點(diǎn)40歲以下采用＞85%的APMHR和7MET作為標(biāo)準(zhǔn)40歲以上采用85%的APMHR和5MET作為標(biāo)準(zhǔn)※APMHR是指按照年齡預(yù)期的最高心率當(dāng)前第17頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)心肌梗塞康復(fù)分期（三個(gè)階段）Ⅰ期住院康復(fù)期Ⅱ期中間期（出院至出院后3月）Ⅲ期維持期（出院后3月至終生）當(dāng)前第18頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)Ⅰ期康復(fù)目標(biāo)減輕絕對(duì)臥床休息對(duì)機(jī)體和心理的不利影響，防止靜脈血栓、肺血栓，減輕壓抑和焦慮，促進(jìn)體力恢復(fù)。當(dāng)前第19頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)Ⅰ期康復(fù)治療內(nèi)容衛(wèi)生知識(shí)教育，心理治療，床上、床邊和床下活動(dòng)，個(gè)人生活自理，步行訓(xùn)練等訓(xùn)練監(jiān)護(hù)：心電監(jiān)測、血壓監(jiān)測活動(dòng)強(qiáng)度：不應(yīng)出現(xiàn)任何癥狀，心率增加10-20次/分當(dāng)前第20頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)Ⅱ期康復(fù)目標(biāo)逐漸恢復(fù)一般日?；顒?dòng)（輕家務(wù)勞動(dòng)、日常娛樂活動(dòng)）運(yùn)動(dòng)能力達(dá)4-6METs當(dāng)前第21頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)Ⅱ期康復(fù)治療內(nèi)容

室外散步、醫(yī)療體操（太極拳）、氣功、家務(wù)活動(dòng)、園藝活動(dòng)?；顒?dòng)強(qiáng)度為40-50%最大心率。當(dāng)前第22頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)Ⅱ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)監(jiān)測一般不需監(jiān)測Holter監(jiān)測門診隨訪當(dāng)前第23頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)Ⅲ期康復(fù)目標(biāo)鞏固第Ⅱ期康復(fù)治療成果控制危險(xiǎn)因素改善、提高體力活動(dòng)能力和心血管功能恢復(fù)發(fā)病前生活和工作狀態(tài)當(dāng)前第24頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)Ⅲ期康復(fù)治療基本原則個(gè)體化：應(yīng)根據(jù)各人的年齡、性別、心理狀況、疾病、患病前狀況、愛好制定循序漸進(jìn)：這是根據(jù)生理學(xué)規(guī)律提出的學(xué)習(xí)適應(yīng)過程運(yùn)動(dòng)效應(yīng)持之以恒興趣性原則全面性原則當(dāng)前第25頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)運(yùn)動(dòng)處方的制定當(dāng)前第26頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)運(yùn)動(dòng)方式

包括有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、醫(yī)療體操、氣功等?？梢圆扇￠g斷性運(yùn)動(dòng)和連續(xù)性運(yùn)動(dòng)。當(dāng)前第27頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

達(dá)到靶強(qiáng)度，即：必須達(dá)到一定訓(xùn)練閾值水平，才能產(chǎn)生充分的心血管訓(xùn)練效應(yīng)，這種閾值稱靶強(qiáng)度。靶強(qiáng)度主要根據(jù)心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)缺血癥狀、心電圖異常、血壓異常或達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)時(shí)心率代謝當(dāng)量來計(jì)算。當(dāng)前第28頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度預(yù)計(jì)方式年齡預(yù)計(jì)方式：靶心率（次分）=170-年齡心率儲(chǔ)備方式：靶心率=心率儲(chǔ)備×（50-85%）+靜息心率※心率儲(chǔ)備為最大心率與靜息心率差值，即：年齡預(yù)計(jì)最大心率－靜息心率代謝當(dāng)量方式：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大METs的40-85%作為訓(xùn)練強(qiáng)度當(dāng)前第29頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)間及頻率指每次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間和每周訓(xùn)練的次數(shù)時(shí)間：10-60分鐘頻率：3次/周FIT當(dāng)前第30頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院制定的MI康復(fù)活動(dòng)當(dāng)前第31頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)河北省人民醫(yī)院1984年MI3周康復(fù)醫(yī)療程序（1）當(dāng)前第32頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)河北省人民醫(yī)院1984年MI3周康復(fù)醫(yī)療程序（2）當(dāng)前第33頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)心肌梗塞康復(fù)注意事項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以下午為宜不應(yīng)在寒冷或高溫季節(jié)進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)后不宜在過冷或過熱的環(huán)境中沐浴避免飽餐、咖啡和濃茶后康復(fù)活動(dòng)克服心理障礙，樹立正確人生觀當(dāng)前第34頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)心肌梗塞二級(jí)預(yù)防當(dāng)前第35頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)

臨床上已診斷冠心病的患者發(fā)生心肌梗塞的危險(xiǎn)性是無冠心病患者的5-7倍，因此二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)主要集中在預(yù)防高危病人的心臟事件復(fù)發(fā)和心臟死亡。當(dāng)前第36頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)二級(jí)預(yù)防內(nèi)容衛(wèi)生知識(shí)宣傳教育冠心病危險(xiǎn)因素干預(yù)藥物處理血運(yùn)重建當(dāng)前第37頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)冠心病危險(xiǎn)因素干預(yù)

冠心病危險(xiǎn)因素包括血脂異常、肥胖、高血壓、吸煙、糖尿病、酗酒、家族史。當(dāng)前第38頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)許多臨床試驗(yàn)表明，積極的危險(xiǎn)因素干預(yù)可以改善冠心病心肌梗塞預(yù)后。當(dāng)前第39頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)SCRIP臨床試驗(yàn)

美國斯坦佛大學(xué)發(fā)表（Circulation1994，89：975）

目的：明確冠心病心梗病人危險(xiǎn)因素干預(yù)治療效果當(dāng)前第40頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第41頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)二級(jí)預(yù)防--吸煙干預(yù)

吸煙是發(fā)生Ap和MI的確定因素，可以增加再次心梗或死亡的危險(xiǎn)。研究表明※

MI存活者中繼續(xù)吸煙者發(fā)生再梗和死亡的危險(xiǎn)是戒煙者的二倍※

CABG者繼續(xù)吸煙者預(yù)期病死率是手術(shù)后戒煙者的2-6倍當(dāng)前第42頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)戒煙對(duì)CABG病人長期結(jié)果

對(duì)1041例CABG患者進(jìn)行隨訪，手術(shù)時(shí)間為1971-1980年，其中985例（95%）平均隨訪時(shí)間20年（13-26年）。

當(dāng)前第43頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)結(jié)論

1、術(shù)前是否吸煙不增加術(shù)后死亡危險(xiǎn)。

2、CABG術(shù)后戒煙是一個(gè)重要預(yù)測低危險(xiǎn)死亡和再次心臟干預(yù)治療的重要因素。

3、術(shù)后持續(xù)吸煙者有一個(gè)相對(duì)高的死亡危險(xiǎn)性（RR1.68）。當(dāng)前第44頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)吸煙增加冠心病危險(xiǎn)性的可能機(jī)制HDL-C降低（吸煙者可降低12%）血小板聚集，血栓形成血管內(nèi)皮功能紊亂冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈和側(cè)枝循環(huán)量儲(chǔ)備減少血漿纖維蛋白原濃度增高當(dāng)前第45頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)二級(jí)預(yù)防—增加體育活動(dòng)60%成年人不從事體力活動(dòng)體力活動(dòng)減少與年齡呈相關(guān)體力活動(dòng)減少與經(jīng)濟(jì)收入和教育程度呈逆相關(guān)當(dāng)前第46頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)

有一項(xiàng)研究表明，3106例健康人和649例有心血管癥狀的人進(jìn)行活動(dòng)平板試驗(yàn)，結(jié)果顯示：

◆25%體力最強(qiáng)的人平均心率112次分

◆25%體力最差的人平均心率156次分

◆體力最差的人中心血管死亡率比最強(qiáng)的人高8.5倍當(dāng)前第47頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)增加體力活動(dòng)減少冠心病事件的機(jī)制增高HDL-C減輕胰島素抵抗減輕體重降低血壓當(dāng)前第48頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)二級(jí)預(yù)防—糖尿病干預(yù)

冠心病是糖尿病的重要并發(fā)癥糖尿病患者冠心病危險(xiǎn)增加的機(jī)制※血脂代謝異?！獕焊摺逝帧葝u素抵抗當(dāng)前第49頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)二級(jí)預(yù)防—高血壓干預(yù)高血壓與冠心病的發(fā)病率直接相關(guān)臨床試驗(yàn)：一項(xiàng)包括37000例高血壓患者的降壓治療表明，治療組血壓比對(duì)照組下降6mmHg，而冠心病事件減少14%。當(dāng)前第50頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)高血壓作為冠心病危險(xiǎn)因素的機(jī)制血管內(nèi)皮功能損害心臟負(fù)荷增加血管張力小易合并其他危險(xiǎn)因素當(dāng)前第51頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)不可調(diào)整的易患因素

家族史、年齡、性別當(dāng)前第52頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)其他易患因素

纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ、纖維蛋白溶解活性、纖維蛋白激活劑抑制劑、高半胱氨酸、乙醇、應(yīng)激、A型性格當(dāng)前第53頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)抗血小板制劑在二級(jí)預(yù)防中的作用當(dāng)前第54頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)常用的抗血小板制劑及作用機(jī)制分類一、作用于花生四烯酸代謝1.抑制環(huán)氧化酶：阿司匹林、二氟柳2.血栓素合成酶抑制劑：Picotamine當(dāng)前第55頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)二、增加血小板中CAMP

1.抑制CAMP：磷酸二酯酶、雙密達(dá)莫

2.興奮環(huán)腺苷酶：Iloprost

三、血小板膜ADP受體阻滯劑

噻氯吡啶、氯吡格雷

四、GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑

替羅非班、阿昔單抗當(dāng)前第56頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二級(jí)預(yù)防中的價(jià)值當(dāng)前第57頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)阜外心血管病醫(yī)院陳在嘉教授等

阿斯匹林對(duì)冠心病心梗病人二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)顯示：阿斯匹林40mg，降低男性MI病人再梗塞發(fā)生率，比對(duì)照組減少65%。當(dāng)前第58頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)阿斯匹林的臨床應(yīng)用在二級(jí)預(yù)防的地位穩(wěn)固、肯定副作用小，價(jià)格低廉劑量50mg-300mg/日大劑量可引起嚴(yán)重副作用主要副作用：粒細(xì)胞減少、出血當(dāng)前第59頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)抵克力得與氯吡格雷臨床應(yīng)用作用機(jī)制不同于阿斯匹林口服后24-48小時(shí)起作用副作用：粒細(xì)胞減少，皮疹，GPT↑偶可見到嚴(yán)重副作用阿斯匹林過敏者可替用價(jià)格昂貴當(dāng)前第60頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)STAI試驗(yàn)

652例UA病人，抵克力得250mg，Bid當(dāng)前第61頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)CAPRIE試驗(yàn)AMI、腦卒中病人，隨機(jī)雙盲，分為兩組，平均隨訪1.9年。當(dāng)前第62頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)抵克力得與氯吡格雷比較當(dāng)前第63頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)?-腎上腺素能受體阻斷劑在冠心病心肌梗塞二級(jí)預(yù)防的應(yīng)用當(dāng)前第64頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)?-受體阻滯劑在心血管病臨床應(yīng)用已達(dá)40年，在治療心絞痛、高血壓、某些心率失常等效果肯定，是最常用心血管藥物之一。

早在溶栓時(shí)代之前，許多大型臨床試驗(yàn)就已經(jīng)證實(shí)心肌梗塞后長期口服?-腎上腺素能受體阻斷劑的顯著價(jià)值，可使再梗塞↓27%，總死亡率↓20-25%。當(dāng)前第65頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)GoteboryMetoprololTrial（GMT）

1981年，1395例AMI病人，隨機(jī)雙盲，安慰對(duì)照，隨訪時(shí)間3月。治療組倍他樂克200mg-100mg/日。當(dāng)前第66頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)國際心梗存活研究（ISIS-Ⅰ）

1986年，隨機(jī)雙盲，16027例AMI病人，方法：氨酰心安5-10mgiv，然后口服100mg/日，持續(xù)7天，平均隨訪20個(gè)月。早期死亡減少是由于用氨酰心安后心臟機(jī)械性并發(fā)癥減少當(dāng)前第67頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)?-阻滯劑治療心梗病人的臨床療效多個(gè)臨床試驗(yàn)經(jīng)分析結(jié)果住院期間急性期治療治療從發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始，持續(xù)1-2周，顯示對(duì)降低急性期死亡率及再梗塞率等積極有效。出院后心肌梗塞二級(jí)預(yù)防治療（26項(xiàng)研究20000病人）治療從發(fā)病后數(shù)周至半個(gè)月后開始，持續(xù)1-2年，顯示可顯著改善病人長期預(yù)后，降低死亡率和再梗塞發(fā)生率。當(dāng)前第68頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)26項(xiàng)研究綜合分析p＜0.0001?-阻滯劑N=10452對(duì)照組N=9860RR死亡率827（7.9%）986（10.0%）↓23%再梗塞發(fā)生率549（5.7%）693（7.5%）↓26%當(dāng)前第69頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)心梗并發(fā)心功能不全治療，從心梗后數(shù)周至數(shù)月后開始，持續(xù)一年左右，顯示可顯著降低死亡率和心功能不全惡化。當(dāng)前第70頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)

?-受體阻滯劑（倍他樂克）治療心梗后并發(fā)心衰病人的臨床療效

MERIT-HF臨床試驗(yàn)MI后并發(fā)心衰持續(xù)三個(gè)月以上心功能分級(jí)為Ⅱ-Ⅳ級(jí)（NYHA分類）LVEF＜40%病人接利尿劑及ACEI制劑治療研究方案：隨機(jī)、雙盲、安慰、對(duì)照治療藥物：倍他樂克從12.5mg/日開始，逐漸增加至200mg/日隨訪2.4年當(dāng)前第71頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)MERIT-HF試驗(yàn)結(jié)果倍他樂克N=1990對(duì)照組N=2001RR總死亡率145（7.2%）217（11.0%）↓34%猝死79（4.0%）132（6.6%）↓41%當(dāng)前第72頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)兩組不良反應(yīng)比較?-阻滯劑對(duì)照組P值心原性休克3.2%148/46813.0%144/4697NS嚴(yán)重低血壓3.9%315/80372.7%212/7990＜0.01A-VB4.3%266/62354.2%256/6089NHF24%699/287723%660/2901N當(dāng)前第73頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)國內(nèi)吳寧教授牽頭八五攻關(guān)課題研究

急性心肌梗塞二級(jí)預(yù)防研究北京地區(qū)協(xié)作組平均隨訪18.8個(gè)月阿替洛爾較對(duì)照組猝死發(fā)生率減少68%依那普利較對(duì)照組猝死發(fā)生率減少32%當(dāng)前第74頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)?-阻滯劑治療心肌梗塞的作用機(jī)理減少心肌氧耗，改善心臟功能。交感神經(jīng)活性↓、兒茶酚胺↓、心率減慢、收縮力↓、心室壁張力↓、舒張期灌注↑抗心律失常及鎮(zhèn)痛。交感神經(jīng)活性↓、VF閾值↑縮小梗塞面積，防止再梗、心臟破裂。心肌耗氧量↓、血壓↓、冠脈血流↑、心肌收縮力↓當(dāng)前第75頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)臨床上較理想指征病人心絞痛發(fā)作與體力活動(dòng)相關(guān)伴高血壓心率快梗死后心絞痛緊張焦慮狀態(tài)快速型心律失常當(dāng)前第76頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)?-阻滯劑的禁忌癥

支氣管哮喘、肺部疾患、糖尿病、左心功能嚴(yán)重減退、抑郁癥、緩慢性心律失常、周圍血管疾病、低血壓當(dāng)前第77頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)?-阻滯劑的臨床應(yīng)用（1）從小劑量開始尤其HF病人應(yīng)個(gè)體化應(yīng)熟記?-阻滯劑的副作用及禁忌癥長期應(yīng)用?-阻滯劑不應(yīng)突然停藥當(dāng)前第78頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)?-阻滯劑的臨床應(yīng)用（2）腎功能不全者選用親脂性?-阻滯劑，如倍他樂克肝功能不全者選用親水性?-阻滯劑，如氨酰心安肺部疾患者選用心臟選擇性?-阻滯劑，但大劑量也可加重呼吸系癥狀各種?-阻滯劑無明顯差別當(dāng)前第79頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)不同?-阻滯劑對(duì)心梗死亡影響年齡CHFCABGASAEF1年死亡率2年死亡率氨酰心安n=174117311.67.889.5488.113.4倍他樂克n=448657312.18.390.5478.113.5當(dāng)前第80頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)調(diào)脂藥物對(duì)冠心病心肌梗塞患者二級(jí)預(yù)防作用當(dāng)前第81頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)血脂異常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病學(xué)調(diào)查和基礎(chǔ)研究已證明，血脂異常在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展過程中的作用。當(dāng)前第82頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)血清膽固醇水平和冠心病之間的關(guān)系

吳錫桂等：首鋼職工資料TC冠心病發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)性＜200mg/dl1.0200—239mg/dl1.9＞240mg/dl3.2當(dāng)前第83頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)

近幾年流行病學(xué)調(diào)查和大系列臨床試驗(yàn)表明心梗病人中50%TC↑TC增高的心梗病人的再梗塞發(fā)生率、冠心病死亡率、總死亡率危險(xiǎn)性比低TC水平心梗病人分別高25%、17%和14%積極調(diào)脂治療可明顯使冠心病事件減少TC減低10%，可使冠心病死亡率減少15%（p＜0.001），總死亡率減少11%（p＜0.001）LDL-C是主要的靶目標(biāo)當(dāng)前第84頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)他汀類對(duì)心血管作用效果當(dāng)前第85頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)重要他汀類臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)當(dāng)前第86頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)4S研究結(jié)果當(dāng)前第87頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)WOSCOPS研究當(dāng)前第88頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)CARE研究當(dāng)前第89頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)LIPTD研究當(dāng)前第90頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)國家“九五”攻關(guān)課題：“血脂康調(diào)整

血脂對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防研究”隨機(jī)、雙盲、安慰對(duì)照66個(gè)醫(yī)療中心心梗患者6000例，隨訪5年目前初步結(jié)果：兩組血脂參數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，心臟時(shí)間結(jié)果尚未揭曉當(dāng)前第91頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)調(diào)脂藥物對(duì)冠心病心肌梗塞

二級(jí)預(yù)防的作用機(jī)制調(diào)整血脂的直接作用：HDL↑LDL-C↓改善血管內(nèi)皮功能抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性穩(wěn)定斑塊作用：縮小內(nèi)脂核，加固纖維帽抑制平滑肌細(xì)胞增長和遷移當(dāng)前第92頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)我國血脂異常者藥物治療指征和達(dá)標(biāo)當(dāng)前第93頁\共有102頁\編于星期五\3點(diǎn)轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)冠心病心肌梗塞患者的二級(jí)預(yù)防作用