先天性髖關節(jié)脫位X線診斷

概述?先天性髖關節(jié)脫位又稱為發(fā)育性髖關節(jié)脫位，是小兒最常見的先天性畸形之一，中國發(fā)病率約為0.38‰。?女性發(fā)病率約為男性4～6倍。?單側發(fā)病多于雙側，為2:1，左側多于右側，約為2～3:1。?有時可合并有其他畸形，如先天性斜頸、腦積水、脊髓脊膜膨出、其他關節(jié)先天性脫位等。當前第1頁\共有29頁\編于星期三\21點概述?先天性髖關節(jié)脫位又稱為發(fā)育性髖關節(jié)脫位，是小兒最常見的先天性畸形之一，中國發(fā)病率約為0.38‰。?女性發(fā)病率約為男性4～6倍。?單側發(fā)病多于雙側，為2:1，左側多于右側，約為2～3:1。?有時可合并有其他畸形，如先天性斜頸、腦積水、脊髓脊膜膨出、其他關節(jié)先天性脫位等。當前第2頁\共有29頁\編于星期三\21點先天性髖關節(jié)脫位的病理變化包括骨質變化及周圍軟組織改變兩部分。骨質變化包括髖臼、股骨頭、股骨頸，嚴重者還可影響到脊柱。軟組織變化包括皮膚、筋膜、肌肉、肌腱、關節(jié)囊、韌帶以及髖關節(jié)內盤狀軟骨，其中以關節(jié)內盤狀軟骨、關節(jié)囊與肌腱最重要。主要病理特點為：①髂腰肌緊張、攣縮，壓迫髖臼的入口；②關節(jié)囊變形呈葫蘆樣；③股骨頭頸變形，主要有股骨頭呈橢圓形，股骨頸短，股骨頸前傾角增大；④髖臼變形，主要有髖臼窩淺小，呈三角形，髖臼指數增大，關節(jié)盂唇內卷；⑤股骨頭圓韌帶增粗變長，關節(jié)軟骨變性等。病因病理當前第3頁\共有29頁\編于星期三\21點分型髖關節(jié)脫位可分為兩大型。一.單純型1.髖臼發(fā)育不良型2.髖關節(jié)半脫位3.髖關節(jié)脫位二.畸形型當前第4頁\共有29頁\編于星期三\21點1.髖關節(jié)發(fā)育不良

又稱為髖關節(jié)不穩(wěn)定，早起常無癥狀，生后有很高的比例呈現髖關節(jié)不穩(wěn)定，X線常以髖臼指數增大為特征，有的隨生長發(fā)育而逐漸穩(wěn)定，有的采用適當的髖關節(jié)外展位而隨即自愈，但是也有少數病例持續(xù)存在著髖臼發(fā)育不良的改變，年長后出現癥狀，尚需進行手術治療。當前第5頁\共有29頁\編于星期三\21點2.髖關節(jié)半脫位

該型股骨頭及髖臼發(fā)育差，股骨頭向外輕度移位，未完全脫出髖臼，髖臼指數增大。它既不是髖關節(jié)發(fā)育不良導致的結果，也不是髖關節(jié)脫位的過渡階段，而是一個獨立的類型，可以長期存在下去。關節(jié)造影觀察手術中發(fā)現，在髖臼的外方形成一個膜樣隔膜而限制其完全復位。當前第6頁\共有29頁\編于星期三\21點3.髖關節(jié)脫位

是指髖關節(jié)完全脫位，為最常見的一型，股骨頭已完全脫出髖臼，向外上、后方移位，盂唇嵌于髖臼與股骨頭之間。該型根據股骨頭脫位的高低分為三度。Ⅰ度：股骨頭向外方移位，位于髖臼同一水平。Ⅱ度：股骨頭向外上方移位，相當于髖臼外上緣部分。Ⅲ度：股骨頭位于髂骨翼部分。脫位的分度標志著脫位的高低，對手術前牽引方法的選擇，治療后合并癥的發(fā)生以及預后均有直接關系。當前第7頁\共有29頁\編于星期三\21點

（1）新生兒和嬰兒期：患兒肢體呈屈曲狀不敢伸直，活動較健側差，無力，牽拉下肢時則可伸直，但松手后又呈屈曲（彈響固定），少數嬰兒下肢呈外旋位、外展位或兩下肢呈交叉位，甚至髖關節(jié)完全呈僵直狀態(tài)。最常見體征為患肢短縮，臀部、大腿內側或腘窩的皮膚皺折增多，加深或不對稱。（2）幼兒期：站立時臀部后聳、腰部前凸更為突出。雙下肢不對稱，患肢縮短。單側脫位患兒的走路步態(tài)呈“甩髖”式跛行；雙側脫位呈“鴨步態(tài)”。單側脫位者患側大轉子上移。臨床表現當前第8頁\共有29頁\編于星期三\21點臀部、大腿內側或腘窩的皮膚皺折增多，加深，不對稱。當前第9頁\共有29頁\編于星期三\21點（1）外展試驗：正常嬰兒雙髖外展一般在70°～80°左右，若外展在50°～60°為陽性，在40°～50°為強陽性。大多數髖關節(jié)脫位患兒此試驗為陽性或強陽性。（2）股動脈搏動減弱：腹股溝韌帶與股動脈交叉點以下一橫指可捫到股動脈，股骨頭襯托股動脈，搏動強而有力。股骨頭脫位后股動脈襯托消失，搏動減弱，檢查需兩側對比觀察。（3）Allis征：雙髖屈曲90°，雙膝充分屈曲時，因髖關節(jié)脫位使大腿短縮，所以一側膝關節(jié)低于對側膝關節(jié)，稱Allis征陽性。此征只適用于單側發(fā)病者。臨床檢查當前第10頁\共有29頁\編于星期三\21點Allis征

當前第11頁\共有29頁\編于星期三\21點（4）Ortolani征：一手握住一側膝關節(jié)或固定骨盆，另一手握住一側下肢，拇指放于大腿內側，其他四指放于大轉子處，向下肢加壓外展，可聽到或感到彈跳則為陽性，這是由脫位的股骨頭通過杠桿作用滑入髖臼而產生。如該體征陽性是髖關節(jié)脫位最可靠體征。（5）望遠鏡試驗：檢查者一手握住大腿遠端，另一手拇指和其余四指置于髂嵴處，令髖關節(jié)處于內收位，相繼屈曲和伸直牽拉動作時有活塞樣異?；顒踊蚋杏X者為陽性。又稱套疊征。臨床檢查當前第12頁\共有29頁\編于星期三\21點Ortolani征當前第13頁\共有29頁\編于星期三\21點（6）Trendenbury試驗：又稱單髖負重試驗。正常單側肢體站立時，對側臀皺襞向上傾斜。當健肢站立時，對側臀皺襞向上傾斜，當患肢站立時，對側臀皺襞并不向上傾斜，反而呈下降現象為陽性。說明股骨頭不在原位，不能有效地抵住骨盆，臀肌穩(wěn)定髖關節(jié)的功能減低或消失。因此本試驗在臀中肌麻痹、髖內翻等原因引起的髖關節(jié)不穩(wěn)定狀態(tài)也可出現。（7）大粗隆上升：正常嬰兒自髂前上棘經大粗隆頂點至坐骨結節(jié)呈一條直線，稱做奈氏線（Nelaton）。倘若股骨頭不在髖臼內，而向上脫位時，大粗隆隨之上升，這三點不在一條直線上。臨床檢查當前第14頁\共有29頁\編于星期三\21點X線檢查新生兒和嬰兒期的X線診斷依據存在一定困難，嬰兒出生后2～3月內，股骨頭骨骺骨化中心尚未出現，X線檢查依靠股骨頸與髖臼關系來測量。骨化中心出現后，攝片包括雙側髖關節(jié)的骨盆片可以確定診斷，患兒年齡超過1歲以后，股骨頭骨骺已骨化，骨盆平片上清晰可見股骨頭脫出髖臼，向外方移位，髖臼變淺變小。當前第15頁\共有29頁\編于星期三\21點髖臼指數髖臼指數：又稱髖臼角，即髖臼頂的斜度。沿雙側髖臼“Y”型軟骨交點作水平連線，再沿髖臼上下緣作切線，兩線相交之角即為髖臼角。髖臼角正常值1歲以下為30°，1～3歲為25°，3歲以上為20°。一般認為如超過30°則有明顯脫位趨向，可認髖臼發(fā)育不良。但在診斷上不能單看髖臼指數一項。

X線檢查當前第16頁\共有29頁\編于星期三\21點髖臼指數X線檢查當前第17頁\共有29頁\編于星期三\21點Perkin方格連接兩側髖臼“Y”形軟骨作一水平線，再自髖臼頂外緣作一垂線。此二線將髖臼分為四個象限，正常股骨頭應位于內下象限。新生兒和嬰兒股骨頭骨骺尚未出現時，可觀察股骨上干骺端的角形突起（股骨頸喙突）與Perkin線的關系。如股骨頸喙突位于外下或外上象限時，即可診斷為先天性髖關節(jié)半脫位或全脫位。脫位側骨化中心常較小。

X線檢查當前第18頁\共有29頁\編于星期三\21點Perkin方格X線檢查當前第19頁\共有29頁\編于星期三\21點CE角即中心邊緣角。自股骨頭旋轉中心至髖臼頂的外緣畫一直線，另自髖臼頂外緣作一垂線，兩線所成的角即為CE角。正常時約為20°～40°，小于此度數說明頭臼關系失常。15°～19°為可疑；少于15°，甚至負角，表示股骨頭外移，為脫位或半脫位。

X線檢查當前第20頁\共有29頁\編于星期三\21點CE角X線檢查當前第21頁\共有29頁\編于星期三\21點Shonton線閉孔的上緣正常時應與股骨頸內側形成一完整的弧線。髖關節(jié)向上脫位時，此曲線的完整性受到破壞，弧線的外側孔高。為最簡單的診斷方法之一。

X線檢查當前第22頁\共有29頁\編于星期三\21點Shonton線X線檢查當前第23頁\共有29頁\編于星期三\21點外側線（Calve線）外側線（Calve線）即髂翼的外側面與股骨頸外側面的弧形連線，正常為連續(xù)的。當前第24頁\共有29頁\編于星期三\21點雙髖關節(jié)半脫位當前第25頁\共有29頁\編于星期三\21點右髖關節(jié)Ⅱ度脫位、左髖關節(jié)半脫位當前第26頁\共有29頁\編于星期三\21點雙髖關節(jié)脫位Ⅱ度當前第27頁\共有29頁\編于星期三\21點右髖關節(jié)脫位Ⅲ度當前第28頁\共有29頁\編于星期三\21點鑒別診斷1．先天性髖內翻又稱扁平髖。多見于4～8歲兒童，男孩較女孩多5倍。以髖部疼痛和跛行為主要癥狀和體征，疼痛常向膝部、大腿內側和臀部放散。X線片顯示股骨頭變扁、碎裂并有透亮區(qū)。晚期可有股骨頭脫位，但髖臼發(fā)育良好，頸干角與前傾角尚正常，此與先天性髖關節(jié)脫位不同，以資鑒別。2．病理性髖脫位(1)小兒髖關節(jié)結核：好發(fā)于10歲以下兒童，如不治療病灶破壞發(fā)展較快，患肢出現短縮和畸形。早期患側髖關節(jié)疼痛，活動受限并有跛行，也可有膝部或大腿前方疼痛。檢查患髖各方向活動均受限，并伴有肌肉痙攣，日間肌痙攣的保