動(dòng)物咬傷處理流程及疫苗注射注意事項(xiàng)

家養(yǎng)寵物和野生動(dòng)物的口腔唾液中有可能攜帶狂犬病毒，一旦人不慎被這些動(dòng)物咬傷、抓傷就可能感染狂犬病，由于其100%的病死率，需要引起大家的注意所有的溫血?jiǎng)游锒伎蓴y帶狂犬病毒吸血蝙蝠

野生動(dòng)物狐貍、狼、臭鼬、浣熊犬、貓當(dāng)前第1頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)狂犬病的病死率為100%至今沒(méi)有被證實(shí)有治愈的例子當(dāng)前第2頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)什么是狂犬病狂犬病是一種由狂犬病毒引起的人獸共患急性傳染病，潛伏期可以從幾天長(zhǎng)至數(shù)年，一但發(fā)病，病程進(jìn)展迅速，患者表現(xiàn)出特有的怕水癥狀(因此又稱“恐水癥”)，一般一周內(nèi)患者即痛苦地死亡，病死率高達(dá)100%。全球有100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)有狂犬病發(fā)生，但主要分布在亞洲、非洲和拉丁美洲等發(fā)展中國(guó)家，其中98％在亞洲，而中國(guó)的發(fā)病數(shù)僅次于印度，居世界第二位，流行嚴(yán)重。

當(dāng)前第3頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)狂犬病病毒對(duì)脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（pH4以下），堿（pH10以上）敏感，容易被殺滅；對(duì)日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或來(lái)蘇爾溶液殺滅；對(duì)干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力。在腦組織中室溫或4C可持續(xù)1－2周。

狂犬病病毒當(dāng)前第4頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)

宿主與傳染源

幾乎所有的溫血?jiǎng)游飳?duì)狂犬病毒易感。自然界中主要的易感動(dòng)物是犬科與貓科動(dòng)物，以及翼手類和某些嚙齒類動(dòng)物。

野生動(dòng)物是狂犬病毒的主要自然貯存宿主，如：南美的吸血蝙蝠，歐洲與北美的食蟲(chóng)蝙蝠、食果蝙蝠、雜食蝙蝠和食魚(yú)蝙蝠；野生嚙齒類的野鼠、松鼠、鼬鼠等；狼；狐貍等。

患狂犬病的犬是人感染狂犬病的主要傳染源。人被各種動(dòng)物咬傷而患狂犬病的比例如下：被犬咬傷者占88%，被貓咬傷者占4.7%，被狼咬傷者占4%，由于其他野生動(dòng)物和家畜咬傷者占3.3%。當(dāng)前第5頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)

傳播途徑

通過(guò)皮膚粘摸感染：動(dòng)物咬傷后，唾液中的狂犬病毒經(jīng)破損皮膚侵入體內(nèi)傳播；宰殺、剝患畜皮感染；犬舔傷口或肛門感染；病毒污染物刺傷皮膚感染；護(hù)理病人，被其唾液污染手經(jīng)傷口感染。呼吸道感染：通過(guò)氣溶膠吸入感染。通過(guò)消化道感染：吃病畜肉感染或動(dòng)物間殘。食感染，通過(guò)口腔粘摸感染。先天性感染：孕婦被咬傷2個(gè)月后發(fā)病，剖腹產(chǎn)，嬰兒出現(xiàn)抽搐口吐白沫，被診斷為狂犬病，認(rèn)為系垂直感染。狗、牛等實(shí)驗(yàn)動(dòng)物也有此種實(shí)例。當(dāng)前第6頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)人對(duì)狂犬病毒的易感性人對(duì)狂犬病沒(méi)有自然免疫力，無(wú)陰性無(wú)感染人群。受瘋動(dòng)物咬傷抓傷后的發(fā)病率為30-70%。-傷口的正確處理；-高效狂犬疫苗的使用；-抗血清的使用?？墒箍袢〉陌l(fā)生率降到1%以下。當(dāng)前第7頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)狂犬病致病機(jī)理被動(dòng)物咬傷而感染病毒病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制通過(guò)肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng)進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎通過(guò)周圍神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中分離到病毒每小時(shí)移動(dòng)1-3毫米當(dāng)前第8頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)

世界衛(wèi)生組織狂犬病專家組顧問(wèn)布雷格博士認(rèn)為,只要嚴(yán)格遵守世界衛(wèi)生組織的咬傷后處理原則，狂犬病完全可預(yù)防?！熬植刻幚恚寡澹呙纭比荦R下的治療原則當(dāng)前第9頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)分類III與動(dòng)物接觸類型推薦治療方法觸摸或喂養(yǎng)動(dòng)物，舔及完整皮膚如果有可靠病史，無(wú)需處理無(wú)流血多輕度擦傷或抓傷立刻接種疫苗WHO推薦處理原則III一處或多處皮膚穿透性咬傷，唾液污染粘膜立刻使用抗狂犬病血清和接種疫苗上述原則下,對(duì)免疫功能低下者建議首劑狂犬疫苗劑量加倍當(dāng)前第10頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)暴露后處置流程規(guī)范的傷口處理正確使用被動(dòng)免疫制劑按期全程接種合格疫苗當(dāng)前第11頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)暴露分級(jí)釋義WHO和我國(guó)均按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級(jí)：I級(jí)：符合以下情況之一者1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物2.完好的皮膚被舔

簡(jiǎn)單說(shuō)就是沒(méi)有受傷當(dāng)前第12頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)暴露分級(jí)釋義II級(jí)：符合以下情況之一者1.裸露的皮膚被輕咬2.無(wú)出血的輕微抓傷或擦傷肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無(wú)破損,在難以用肉眼判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級(jí).，無(wú)疼痛為I級(jí).不能夠肯定時(shí)算II級(jí)

簡(jiǎn)單說(shuō)受傷了但沒(méi)有出血當(dāng)前第13頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)暴露分級(jí)釋義III級(jí)：符合以下情況之一者1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見(jiàn)出血；2.破損皮膚被舔應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損3.粘膜被動(dòng)物體液污染常見(jiàn)情況有與家養(yǎng)動(dòng)物親吻、小孩大便時(shí)肛門被舔以及其它粘膜被動(dòng)物唾液、血液及其它分泌物污染

出血的損傷或者粘膜接觸當(dāng)前第14頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)分級(jí)處置原則I級(jí)暴露：確認(rèn)病史可靠則不需處置“病史”特指“接觸史”。如能確認(rèn)與動(dòng)物接觸過(guò)程中皮膚完好、接觸方式?jīng)]有感染危險(xiǎn)，則不需要進(jìn)行處置

病人堅(jiān)持可按暴露前處理當(dāng)前第15頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)分級(jí)處置原則II級(jí)暴露立即處理傷口并接種狂犬病疫苗Ⅱ級(jí)暴露者免疫功能低下或Ⅱ級(jí)暴露位于頭面部者、且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí),建議按III級(jí)暴露處置當(dāng)前第16頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)分級(jí)處置原則III級(jí)暴露立即處理傷口注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑接種狂犬病疫苗當(dāng)前第17頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第18頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)傷口處理時(shí)間?人被可疑動(dòng)物咬、抓傷后，應(yīng)立即進(jìn)行受傷部位的徹底清洗和消毒處理局部傷口處理越早越好就診時(shí)如傷口已結(jié)痂則不主張進(jìn)行傷口處理當(dāng)前第19頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)傷口處理目的傷口處理包括:徹底沖洗和消毒處理1.水流沖洗的機(jī)械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量2.狂犬病病毒對(duì)肥皂水、75%酒精、碘制劑等較為敏感從而殺滅病毒當(dāng)前第20頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)傷口處理方法使用一定壓力的流動(dòng)清水（自來(lái)水）沖傷口用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，或者擴(kuò)創(chuàng)從而做到全面徹底交替至少15分鐘用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無(wú)菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水

20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸餾水或自來(lái)水至100ml。也可用普通肥皂清洗傷口，但要避免共用肥皂交叉污染當(dāng)前第21頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)傷口處理方法徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口如傷口碎爛壞死組織，應(yīng)在徹底清除后再進(jìn)行消毒處理雙氧水應(yīng)用當(dāng)前第22頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)傷口處理傷口處理具有極大意義，無(wú)論暴露者是否自行處理過(guò)傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理患者拒絕必須簽字當(dāng)前第23頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)沖洗和消毒后傷口處理傷口是否縫合?只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎，但可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面

縫合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)增大當(dāng)前第24頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)沖洗和消毒后傷口處理何種情況下縫合?傷口較大面部重傷影響面容時(shí)其它當(dāng)前第25頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)沖洗和消毒后傷口處理如何縫合？先使用被動(dòng)免疫制劑作傷口周圍的浸潤(rùn)注射，使抗體浸潤(rùn)到組織中以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不低于2小時(shí)）再行縫合和包扎傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除縫合應(yīng)是松散的，以便于繼續(xù)引流當(dāng)前第26頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)如果就診時(shí)傷口已縫合，原則上不主張拆除，應(yīng)在傷口周圍浸潤(rùn)注射被動(dòng)免疫制劑沖洗和消毒后傷口處理當(dāng)前第27頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)沖洗和消毒后傷口處理

當(dāng)傷口較深污染嚴(yán)重者：應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染雙氧水當(dāng)前第28頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)淺表抓傷撓傷處理無(wú)菌紗布覆蓋傷口清洗傷口周圍皮膚清水、肥皂水沖洗傷口15分鐘以上消毒傷口不包扎但是可以用無(wú)菌紗布覆蓋傷口傷口表面不需應(yīng)用其他藥物當(dāng)前第29頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)預(yù)防免疫，越早越好一旦感染(被動(dòng)物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開(kāi)始在傷口局部復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開(kāi)始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動(dòng)死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒(méi)有任何有效手段阻止病程發(fā)展當(dāng)前第30頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)給機(jī)體輸入含有特異性抗體的免疫血清或細(xì)胞因子，把現(xiàn)成的免疫力轉(zhuǎn)移給機(jī)體，以預(yù)防相應(yīng)疾病的發(fā)生，稱之為人工被動(dòng)免疫，這類生物制品稱為被動(dòng)免疫制劑。特點(diǎn)是見(jiàn)效快，維持時(shí)間短，一般2-3周。常用在治療或緊急預(yù)防。被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用當(dāng)前第31頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)Ⅲ級(jí)暴露者免疫功能低下者的Ⅱ級(jí)暴露者傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)的Ⅱ級(jí)暴露者被動(dòng)免疫制劑適用人群當(dāng)前第32頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)滅活狂犬病病毒：刺激機(jī)體產(chǎn)生抗病毒的免疫力，達(dá)到預(yù)防目的體液免疫：即病毒糖蛋白誘導(dǎo)產(chǎn)生抗狂犬病病毒的中和抗體細(xì)胞免疫的作用疫苗的作用當(dāng)前第33頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)Ⅱ、Ⅲ級(jí)暴露Ⅰ級(jí)暴露：主動(dòng)要求者、心理障礙者應(yīng)用人群當(dāng)前第34頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)

孕婦合格的疫苗不會(huì)對(duì)孕婦產(chǎn)生不良影響，也不會(huì)影響胎兒滅活病毒疫苗，不能通過(guò)胎盤(pán)屏障，不會(huì)導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)異常未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或致畸現(xiàn)象

特殊人群的疫苗應(yīng)用

當(dāng)前第35頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)哺乳期婦女接種狂犬病疫苗后，可繼續(xù)進(jìn)行哺乳不會(huì)影響嬰兒的正常發(fā)育特殊人群的疫苗應(yīng)用當(dāng)前第36頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)

新生兒和嬰幼兒 新生兒、嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和機(jī)體免疫功能尚不健全，被瘋?cè)?，患狂犬病的危險(xiǎn)性比成人要大。一旦暴露于可疑動(dòng)物，務(wù)必及時(shí)、規(guī)范地處理傷口，并立即接種狂犬病疫苗，必要時(shí)注射被動(dòng)免疫制劑特殊人群的疫苗應(yīng)用當(dāng)前第37頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)越早越好暴露者只要未發(fā)病，不管距暴露時(shí)間多久仍應(yīng)盡快接種疫苗，將發(fā)生狂犬病的可能性降至最低接種時(shí)限當(dāng)前第38頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)兩種免疫程序的預(yù)防效果是一樣的，但明顯減少了患者兩次跑醫(yī)院的次數(shù)以及注射的痛苦。目前，我市的狂犬疫苗接種程序正在由以往的五針接種過(guò)渡到新的疫苗程序“2-1-1免疫程序”（1）五針?lè)ǎ鹤⑸涮?3,7,14,28天各接種狂犬病疫苗1個(gè)劑量（兒童用量相同）.當(dāng)前第39頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)2）2-1-1程序：注射當(dāng)天接種2個(gè)劑量，7天和21天各注射1個(gè)劑量（3）接種時(shí)間,一般情況下暴露后預(yù)防必須嚴(yán)格按照程序進(jìn)行接種.當(dāng)前第40頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)“2-1-1”方案第一次注射兩針，能不能合在一支針管里一次注射？不可以。只有通過(guò)在兩側(cè)分別注射一劑，疫苗中的抗原才會(huì)激發(fā)左右兩側(cè)的淋巴系統(tǒng)，產(chǎn)生更多的抗體，免疫效果更好。因此，如果只在一個(gè)部位接種，則達(dá)不到上述效果當(dāng)前第41頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)上臂三角肌肌內(nèi)注射嬰幼兒（2歲以下）；大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射禁止臀部注射臀部脂肪較厚，疫苗的吸收情況難以預(yù)測(cè)，影響抗狂犬病免疫效果狂犬病疫苗肌內(nèi)注射部位當(dāng)前第4