泛耐藥菌教學(xué)查房

泛耐藥菌教學(xué)查房第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日定義MDR：對三種或三種以上不同種類的抗菌藥物耐藥，稱為多重耐藥。PDR：對現(xiàn)有的（或可獲得的）所有抗菌藥物耐藥，稱為泛耐藥。多重耐藥的鮑曼不動桿菌，銅綠假單胞菌或肺炎克雷伯菌定義為：對7類抗假單胞菌抗生素中至少5類耐藥。（抗假單胞的青霉素，頭孢菌素，碳青霉烯類，單環(huán)類，喹諾酮類，氨基糖苷類及多粘菌素）如果對上述7類抗假單胞抗生素均耐藥，稱為泛耐藥。敏感性試驗中耐藥和中介都?xì)w為耐藥。第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日定義

泛耐藥菌(panresistantbacteria)是指對5～7個種類抗菌藥物均耐藥的細(xì)菌,包括假單胞菌屬、不動桿菌屬、寡養(yǎng)單胞菌屬等非發(fā)酵菌。新的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶及碳青霉烯酶的大量使用導(dǎo)致泛耐藥菌逐漸增多。第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日特點

非發(fā)酵菌是指一大群不發(fā)酵葡萄糖或僅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厭氧、無芽胞革蘭陰性桿菌,廣泛存在于自然界的土壤、水、物體表面、空氣中,大多為條件致病菌,常引起機會性感染。第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀EARSS2007銅綠假單胞菌對碳青霉烯的耐藥狀況第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日汪復(fù)，張嬰元.實用抗感染治療學(xué)2004假單胞菌屬銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌不動桿菌屬

鮑曼不動桿菌窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬

黃桿菌屬非發(fā)酵菌臨床常見的菌種第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日1997-2000年SENTRY下呼吸道:銅綠假單胞菌（26.3%）、鮑曼不動桿菌（21.5%）

2005年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測：非發(fā)酵菌占革蘭陰性細(xì)菌比例達(dá)45%

2007年,廣州地區(qū)耐藥監(jiān)測網(wǎng)，非發(fā)酵菌占革蘭陰性細(xì)菌比例達(dá)45.7%非發(fā)酵菌是分離率較高的病原體銅綠假單胞菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌主要非發(fā)酵菌汪復(fù)等.中國感染與化療雜志2006;6(5):289-295.卓超等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2009;32(4):397-402第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日銅綠假單胞菌

銅綠假單胞菌是非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中毒力最強者,是住院患者特別是危重患者最常見的定植及感染菌。2002～2006年美國進(jìn)行的耐藥監(jiān)測顯示大約16%臨床分離的銅綠假單胞菌(pseudomonasaeruginosa)表現(xiàn)為對至少3種以上的主要抗銅綠假單胞菌藥物(阿米卡星、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、慶大霉素、亞胺培南、哌拉西林)耐藥，1%對所有抗生素耐藥。第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日銅綠假單胞菌2008年~2009年深圳市第六人民醫(yī)院進(jìn)行銅綠假單胞菌耐藥性分析，共分離538株銅綠假單胞菌，對阿米卡星和哌拉西林／他唑巴坦較為敏感，耐藥率分別為18.40%和27.7O%；而對亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶及環(huán)丙沙星的耐藥率較高，分別為69.52%、56.88%、45.91%和56.88%。檢出泛耐藥銅綠假單胞菌28株占5.20%。第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日綠膿桿菌的耐藥性變遷XuYingchun,PUMCH第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

ESBL：3代頭孢及酶抑制劑耐藥AmpC低產(chǎn)：3代頭孢敏感高產(chǎn)：3代頭孢及酶抑制劑耐藥膜通透性低（porinD2）

：亞胺培南耐藥＞美羅培南生物被膜形成：泛耐且細(xì)菌難于清除主動外排系統(tǒng)（MexAB-OprM）：美羅培南耐藥＞亞胺培南且多重耐藥產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶PBPs改變：泛耐

MBL、KPC：碳青霉烯類耐藥

銅綠假單胞菌耐藥機制第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日鮑曼不動桿菌

鮑曼不動桿菌(acinetobacterbaumannii)在既往接受抗生素治療的危重感染患者中較常見,在非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中居于第2位。鮑曼不動桿菌在健康人群中其定植率>40%,而在住院患者中其定植率為75%。可在大多數(shù)環(huán)境表面存活較長時間,因此,可定植于所有實體表面,包括各種醫(yī)療設(shè)備、空調(diào)、濕化裝置等。紐約最近一次暴發(fā)流行顯示12%的鮑曼不動桿菌對所有抗生素耐藥。深圳市第二人民醫(yī)院2005年~20007年對鮑曼不動桿菌進(jìn)行分析統(tǒng)計，全耐藥、高耐藥、泛耐藥不動桿菌占15.6%。第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日鮑曼不動桿菌的耐藥性變遷耐藥％XuYingchun,PUMCHospital第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日耐藥機制

ESBL：3代頭孢耐藥及酶抑制劑敏感AmpC高產(chǎn)：3代頭孢及酶抑制劑耐藥靶位突變：泛耐,多粘菌素耐藥,喹諾酮耐藥

主動外排系統(tǒng)（sixfamilies

）：四環(huán)素類（含替加環(huán)素）

喹諾酮、染料產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶

MBL、OXA、IMP：碳青霉烯類耐藥

鮑曼不動桿菌膜通透性低（OmpA）：亞胺培南，美羅培南,β-內(nèi)酰胺類等耐藥多種耐藥機制并存：“耐藥島”，多重耐藥或泛耐藥、消毒劑第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日嗜麥芽窄食單胞菌

嗜麥芽窄食單胞菌

(stenotrophomonasmaltophilia)

感染多見于免疫抑制宿主或全身衰竭的患者,且感染發(fā)生率逐年升高，列第3位。嗜麥芽窄食單胞菌對臨床常用的多種抗生素天然耐藥,并且出現(xiàn)高水平耐藥的泛耐藥株。嗜麥芽窄食單胞菌可產(chǎn)生許多誘導(dǎo)酶如L1鋅指依賴的碳青霉烯酶及L2頭孢菌素酶,可水解碳青霉烯及頭孢菌素類抗生素。同時細(xì)菌外膜孔通道的改變及外排機制均可導(dǎo)致多重耐藥的發(fā)生。第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日嗜麥芽窄食單胞菌

嗜麥芽窄食單胞菌感染多數(shù)是在使用碳青酶烯類后被選擇出來,其處理首先是停用此類藥物。甲氧芐啶-磺胺甲惡唑(TMP-SMZ)可用于治療嗜麥芽窄食單胞菌引起的感染,然而最近幾年重癥監(jiān)護(hù)病房亦出現(xiàn)TMP-SMZ耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌。第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日耐藥機制（1）外排泵。細(xì)菌的外排泵通常分為4類，革蘭氏陰性菌的多重藥物泵為RND類，研究表明，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌主要有SmeDEF和SmeABC兩個外排泵在耐藥性上發(fā)揮著重要的作用。SmeABC表達(dá)的菌株對氨基糖苷類、β內(nèi)酰胺類和氟喹諾酮耐藥性增強，而SmeABC缺失可使突變株對氨基糖苷類、β內(nèi)酰胺類和氟喹諾酮類耐藥性下降。（2）水解酶。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對β內(nèi)酰胺類藥物的耐藥機制是主要由于產(chǎn)生有滅活活性的β內(nèi)酰胺酶。另有研究表明，一些臨床株還可產(chǎn)生氨基糖苷類修飾酶Ｎ-乙酰轉(zhuǎn)移酶和Ｏ-核苷轉(zhuǎn)移酶，具有水解氨基糖苷類抗菌藥物的作用，從而導(dǎo)致其對氨基糖苷類藥物的耐藥。（3）膜屏障。對氨基糖苷類的耐藥機制中，膜屏障可能是最重要的。第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測2008年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，收集北京上海武漢等地多家醫(yī)院臨床菌株共36216株，非發(fā)酵革蘭陰性桿菌10319株，占28.49%，各地區(qū)泛耐藥菌的比率波動在0.6%~10.9%之間。第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日危害

由于對這些泛耐藥病原體可以采取的手段有限,泛耐藥菌的出現(xiàn)幾乎成為一種災(zāi)難。泛耐藥菌在醫(yī)院特別是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中的暴發(fā)流行時有報道,因此如何控制、減少及治療泛耐藥菌感染就成為臨床關(guān)注的重要問題。第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日藥物選擇第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日抗生素的應(yīng)用需要考慮的因素抗生素使用前使用中使用后宿主感染部位可能的病原菌基礎(chǔ)疾病臟器功能年齡是否使用過抗生素院內(nèi)外感染給藥途徑劑量間隔療效安全性價格質(zhì)量二重感染感染復(fù)發(fā)細(xì)菌耐藥性臟器功能障礙第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日多粘菌素

由于耐多藥革蘭陰性菌院內(nèi)感染在全世界廣泛流行，目前尚無新的針對性抗菌藥物被研發(fā)，所以多粘菌素B又被應(yīng)用于臨床。銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌，包括大部分泛耐藥的菌株對其高度敏感，嗜麥芽窄食單胞菌部分菌株對其耐藥，多黏菌素的毒性主要體現(xiàn)在腎毒性、神經(jīng)毒性及過敏反應(yīng)。多黏菌素主要有兩種劑型:甲磺酸黏菌素鈉及硫酸黏菌素,后者的毒性要高于前者。第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日多粘菌素

腎功能正?；颊哽o脈注射多粘菌素B的推薦劑量為1.5～2.5mg·kg/d，分2次給予，每次滴注1h，或持續(xù)靜脈滴注。腎功能受損的患者，建議減少每日給藥劑量，延長給藥間隔。由于資料缺乏，對于不同患者群體，需要更多藥代動力學(xué)研究和臨床研究的結(jié)果才可能得到多粘菌素B的準(zhǔn)確推薦劑量。第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日酶抑制劑β-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對鮑曼不動桿菌有內(nèi)源性抗菌活性,藥敏實驗顯示敏感性達(dá)66.15%～100%。且這種藥物活性與抑制劑的濃度有關(guān)而并非與抑制劑和β-內(nèi)酰胺酶的比例有關(guān),表明其抗菌活性并非因其對β-內(nèi)酰胺酶的抑制作用?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果顯示與亞胺培南治療耐藥病原體感染療效差異無顯著性意義。第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日聯(lián)合用藥

對現(xiàn)有藥物聯(lián)合應(yīng)用改善其抗菌活性也成為臨床研究的目標(biāo)之一。有研究聯(lián)合多黏菌素及利福平治療泛耐藥銅綠假單胞菌感染的報道,結(jié)果顯示,所有4例臨床感染患者均成功治愈。多黏菌素作用于細(xì)菌細(xì)胞壁通過結(jié)合細(xì)胞壁脂質(zhì)引起細(xì)胞溶解,可能利于利福平或其他抗生素進(jìn)入細(xì)菌內(nèi),對于難治愈的泛耐藥銅綠假單胞菌感染有一定作用。第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日新的嘗試

替加環(huán)素(tigecycline)屬甘氨酰環(huán)素類(glycylcy2cline),抗菌譜廣,對腸桿菌及非發(fā)酵菌等革蘭陰性桿菌有良好殺菌活性,對于多重耐藥菌感染常能取得滿意療效,目前正進(jìn)行Ⅲ級臨床試驗中。主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹痛及肝功能異常。第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日新的嘗試CHINET研究結(jié)果顯示，米諾環(huán)素對嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌有良好抗菌活性，敏感率均>90%。建議米諾環(huán)素用于嗜麥芽窄食單胞菌的治療。第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

運用感染控制措施及抗生素干預(yù)策略,有效減少泛耐藥株出現(xiàn)。第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日抗生素干預(yù)措施限制頭孢菌素類抗生素的應(yīng)用可減少頭孢菌素-頭霉素-碳青霉烯對革蘭陰性桿菌的耐藥。監(jiān)測抗生素的使用及在發(fā)展成耐藥之前限制3、4代頭孢菌素過量使用可阻止碳青霉烯耐藥的發(fā)生。同時對于3代頭孢菌素耐藥的革蘭陰性桿菌感染避免過多使用碳青霉烯類藥物,嚴(yán)重后果之一是使對碳青霉烯耐藥的銅綠假單胞菌出現(xiàn)。第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日感染的控制措施一、多重耐藥菌的預(yù)防首先是合理使用抗生素

目前臨床濫用抗生素的現(xiàn)象，對多重耐藥菌的流行起了一定的擴散作用，因此，在選擇抗生素時應(yīng)慎重，以免產(chǎn)生多重耐藥菌菌株。

二、早期檢出帶菌者,臨床科室發(fā)現(xiàn)感染病例，應(yīng)及時送檢標(biāo)本，及早明確病原學(xué)診斷，及州發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌，并做好消毒隔離與治療等工作，以防止多重耐藥菌傳播與流行。三、檢驗科細(xì)菌室檢出多重耐藥菌時，須及時電話報告醫(yī)院感染管理科，以便能及時指導(dǎo)臨床開展預(yù)防控制工作；細(xì)菌室每季度負(fù)責(zé)對檢出的多重耐藥菌資料進(jìn)行統(tǒng)計、匯總分析，上報醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理科整理審核后，將結(jié)果公布，供臨床參考。第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日感染的控制措施四、各病區(qū)主管醫(yī)師發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例或定植病例，須及時報告本科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生，同時填寫“多重耐藥菌感染病例報告卡”報醫(yī)院感染管理科。監(jiān)控醫(yī)生應(yīng)在《醫(yī)院感染管理手冊》的相應(yīng)欄目內(nèi)進(jìn)行登記。發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》和醫(yī)院《醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度》規(guī)定的時限報告醫(yī)院感染管理科。五、各臨床科室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例時，應(yīng)通知全科人員積極采取如下預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播措施：第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日感染的控制措施(一)加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生

1．醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護(hù)理活動過程中．應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院《手衛(wèi)生制度》和《手衛(wèi)生實施規(guī)范》。

2．醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應(yīng)當(dāng)實施手衛(wèi)生。

3．手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。第三十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日感染的控制措施(二)嚴(yán)格實施隔離措施

1.將患者隔離于單間，同類多重耐藥菌感染或定檀患者可安置在同一病房。不能將多重耐藥菌感染與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一病房。

2.病房和“患者～覽表”須設(shè)黃色隔離標(biāo)志，并在病歷夾封面粘貼黃色隔離標(biāo)簽。

3.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室應(yīng)戴口罩、帽子、穿工作服，實施診療護(hù)理操作中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，有可能接觸多重耐藥菌感染患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和休液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，須戴手套，必要時穿隔離衣，完成對多重耐藥菌感染患者的診療護(hù)理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣，并嚴(yán)格洗手或手消毒，妥善處置使用后隔離衣。

4.減少患者的病房轉(zhuǎn)換和轉(zhuǎn)運，如必須轉(zhuǎn)運時，應(yīng)盡量減少對其他患者和環(huán)境表面的污染。

5.減少不必要的人員出入病室和接觸患者，嚴(yán)格限制探視人數(shù)，提醒進(jìn)入者應(yīng)注意預(yù)防隔離，在出病室前做好手衛(wèi)生。

6.當(dāng)患者感染治愈，且連續(xù)3個標(biāo)本(每次間隔>24小時)培養(yǎng)均為陰性時，方可解除隔離。第三十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日感染的控制措施(三)切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)