中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)當(dāng)前第1頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)主要內(nèi)容背景（適用范圍，修訂方法）第一部分：CAP的定義和診斷一，定義二，成人CAP的發(fā)病率及病死率三，成人CAP病原學(xué)特點(diǎn)四，CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)第二部分：CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)一，CAP病情嚴(yán)重程度評估二，CAP住院標(biāo)準(zhǔn)三，重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)第三部分：CAP病原學(xué)診斷一，CAP病原學(xué)診斷方法選擇二，CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義當(dāng)前第2頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)主要內(nèi)容第四部分：CAP抗感染治療一，CAP經(jīng)驗性抗感染治療二，CAP目標(biāo)性抗感染治療第五部分：CAP的輔助治療一，氧療和輔助呼吸二，糖皮質(zhì)激素第六部分：CAP治療后的評價、處理和出院標(biāo)準(zhǔn)一，初始治療后評價內(nèi)容二，初始治療有效的定義及處理三，初始治療失敗的定義及處理第七部分：特殊類型的CAP一,特殊病原體二，特殊人群第八部分：預(yù)防當(dāng)前第3頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)

本指南的適用范圍：

年齡18周歲及以上非免疫缺陷的社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP)患者。以下臨床情況，本指南僅作參考，包括人免疫缺陷病毒(HIV)感染、粒細(xì)胞缺乏、血液系統(tǒng)腫瘤及實(shí)體腫瘤放化療、器官移植、接受糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞因子拮抗劑治療者罹患的肺炎。

當(dāng)前第4頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)本指南的修訂方法：本指南由中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組牽頭修訂。經(jīng)過3次現(xiàn)場工作會議和2次網(wǎng)絡(luò)視頻會議，確定了指南的整體框架和主要更新內(nèi)容，并由方法學(xué)專家對所有參加指南編寫的專家進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和證據(jù)等級評價的規(guī)范化培訓(xùn)。當(dāng)前第5頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)本指南的修訂方法-證據(jù)等級證據(jù)等級和推薦等級參照美國感染病學(xué)會／美國胸科學(xué)會2007年CAP指南。證據(jù)等級是對研究證據(jù)質(zhì)量的評價，推薦等級是對一項干預(yù)措施利大于弊的確定程度的評價。一般來講，證據(jù)等級越高，推薦等級也越高，但證據(jù)等級和推薦等級并不完全對應(yīng)，還需要權(quán)衡患者意愿、價值觀和資源消耗作出判斷(表1)。當(dāng)前第6頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第7頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)本指南的修訂方法-總結(jié)指南內(nèi)容分為8個部分，由核心成員帶領(lǐng)8個小組，以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)、評價證據(jù)等級并完成初稿。推薦等級由指南全體編寫成員投票決定。初稿完成后，總執(zhí)筆人負(fù)責(zé)匯總并修改，先后召開6次現(xiàn)場工作會議討論修訂稿，并先后3次征求中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會其他學(xué)組以及感染病學(xué)、臨床微生物學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)等相關(guān)學(xué)科專家和美國、歐洲專家意見，根據(jù)討論及反饋意見6次修改指南修訂稿。最終修改稿得到了全體執(zhí)筆專家和咨詢專家的同意。當(dāng)前第8頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)主要內(nèi)容背景（適用范圍，修訂方法）第一部分：CAP的定義和診斷一，定義二，成人CAP的發(fā)病率及病死率三，成人CAP病原學(xué)特點(diǎn)四，CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)第二部分：CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)一，CAP病情嚴(yán)重程度評估二，CAP住院標(biāo)準(zhǔn)三，重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)第三部分：CAP病原學(xué)診斷一，CAP病原學(xué)診斷方法選擇二，CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義當(dāng)前第9頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)一、CAP的定義CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在人院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。當(dāng)前第10頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)二、（1）成人CAP的發(fā)病率(國外數(shù)據(jù))

歐洲及北美國家成人CAP的發(fā)病率為5～11·1000人-1·年-1，隨著年齡增加而逐漸升高。美國成人住院CAP的發(fā)病率平均為2．5·1000人-1·年-1，65～79歲為6．3·1000人-1·年-1，年齡≥80歲發(fā)病率最高，達(dá)16．4·1000人-1·年-1。日本的研究結(jié)果顯示：15—64、65—74及≥75歲CAP的發(fā)病率分別為3．4·1000人-1·年-1、10.7·1000人-1·年-1．9·1000人-1·年-1。

當(dāng)前第11頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)我國目前僅有CAP年齡構(gòu)成比的研究，尚無成人CAP的發(fā)病率數(shù)據(jù)，2013年一項國內(nèi)研究結(jié)果顯示，16585例住院的CAP患者中≤5歲(37．3％)及>65歲(28．7％)人群的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于26～45歲青壯年(9．2％)（2）成人CAP的發(fā)病率(國內(nèi)數(shù)據(jù))當(dāng)前第12頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)（3）CAP的病死率(國外數(shù)據(jù))

CAP的病死率隨患者年齡增加而升高。

日本報道15～44、45～64、65～74歲和／>75歲住院CAP患者的病死率分別為1．4％、3．3％、6．9％和9．3％。CAP的病死率亦與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)。德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，成人CAP患者的30d病死率為8．6％，門診及住院患者的病死率分別為0．8％和12．2％。而多項研究結(jié)果表明，ICU中重癥CAP患者的30d病死率達(dá)23％～47％。當(dāng)前第13頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)目前，我國缺少CAP年發(fā)病率和病死率的數(shù)據(jù)。據(jù)2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒記載：2008年我國肺炎2周的患病率為1．1‰，較2003年(0．9‰)有所上升。2012年我國肺炎的死亡率平均為17．46／10萬，1歲以下人群的死亡率32．07/10萬，25～39歲人群的死亡率<1/10萬，65—69歲人群的死亡率為23．55／10萬，>85歲人群的死亡率高達(dá)864．17/10萬。（4）CAP的病死率(國內(nèi)數(shù)據(jù))當(dāng)前第14頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)

三、成人CAP病原學(xué)特點(diǎn)

CAP致病原的組成和耐藥特性在不同國家、地區(qū)之間存在著明顯差異，且隨時間的推移而發(fā)生變遷。

目前國內(nèi)多項成人CAP流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的重要致病原。

其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；但銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見。當(dāng)前第15頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)我國社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA--MRSA)肺炎僅有兒童及青少年的少量病例報道。2009--2010年進(jìn)行的中國成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)CA—MRSA。對于特殊人群如高齡或存在基礎(chǔ)疾病的患者(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌則更加常見。當(dāng)前第16頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)隨著病毒檢測技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，呼吸道病毒在我國成人CAP病原學(xué)中的地位逐漸受到重視。

近期發(fā)表的幾項多中心研究結(jié)果顯示，我國成人CAP患者中病毒檢出率為15.0％～34．9％，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。

病毒檢測陽性患者中5．8％～65．7％可合并細(xì)菌或非典型病原體感染。主要病原體耐藥方面，我國成人CAP患者中肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是有別于歐美國家的重要特點(diǎn)。當(dāng)前第17頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)

主要病原體耐藥方面，我國成人CAP患者肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率有別于歐美國家的重要特點(diǎn)。2003--2005年2項全國多中心成人CAP調(diào)查結(jié)果顯示：我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為63．2％一75．4％。近期我國2項城市三級醫(yī)院多中心成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測(CARTIPS)結(jié)果表明，肺炎鏈球菌對阿奇霉素的耐藥率高達(dá)88．％～91．3％(最低抑菌濃度MIC∞為32～256mg／L)，對克拉霉素耐藥率達(dá)88．2％。

而歐美國家肺炎鏈球菌對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為12．9％。39％和4．3％一33．3％。另外，我國肺炎鏈球菌對口服青霉素的耐藥率達(dá)24．5％一36．5％，對二代頭孢菌素的耐藥率為39．9％～50．7％，但對注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低(分別為1．9％和13．4％)。肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是我國CAP病原學(xué)有別于其他多數(shù)國家的另一特點(diǎn)。當(dāng)前第18頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)研究結(jié)果顯示，我國成人CAP患者中分離出的支原體對紅霉素的耐藥率58．9％一71．7％，對阿奇霉素的耐藥率為54．9％～60．4％，而耐藥支原體感染可使患者發(fā)熱時間及抗感染療程延長。

除我國外，日本成人和青少年CAP支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率可達(dá)25％一46％，法國、加拿大、美國、西班牙及德國亦有肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥的報道。雖然我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高，但仍對多西環(huán)素或米諾環(huán)素、喹諾酮類抗菌藥物敏感。當(dāng)前第19頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)四、CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1．社區(qū)發(fā)病。2．肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；(2)發(fā)熱；(3)肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性噦音；(4)外周血白細(xì)胞>10×109／L或<4X109／L，伴或不伴細(xì)胞核左移。3．胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合1、3及2中任何1項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。當(dāng)前第20頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)五、CAP的診治思路

第1步：判斷CAP診斷是否成立。對于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進(jìn)行鑒別。第2步：評估CAP病情的嚴(yán)重程度，選擇治療場所。第3步：推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(表2)：參考年齡、發(fā)病季節(jié)、基礎(chǔ)病和危險因素、癥狀或體征、胸部影像學(xué)(X線胸片或CT)特點(diǎn)、實(shí)驗室檢查、CAP病情嚴(yán)重程度、既往抗菌藥物應(yīng)用史等。第4步：合理安排病原學(xué)檢查，及時啟動經(jīng)驗性抗感染治療。第5步：動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染效果，初始治療失敗時查找原因，并及時調(diào)整治療方案。第6步：治療后隨訪，并進(jìn)行健康宣教。當(dāng)前第21頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)主要內(nèi)容背景（適用范圍，修訂方法）第一部分：CAP的定義和診斷一，定義二，成人CAP的發(fā)病率及病死率三，成人CAP病原學(xué)特點(diǎn)四，CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)五，CAP的診治思路第二部分：CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)一，CAP病情嚴(yán)重程度評估二，CAP住院標(biāo)準(zhǔn)三，重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)第三部分：CAP病原學(xué)診斷一，CAP病原學(xué)診斷方法選擇二，CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義當(dāng)前第22頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)CAP病情嚴(yán)重程度評估，對于選擇適當(dāng)?shù)闹委焾鏊?、?jīng)驗性抗感染藥物和輔助支持治療至關(guān)重要。一、CAP病情嚴(yán)重程度評估CAP嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)各具特點(diǎn)(表3)，可作為輔助評價工具，為臨床診治提供幫助，但醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床經(jīng)驗作出判斷，動態(tài)觀察病情變化。CURB-65、CRB-65(C：意識障礙，u：尿素氮，R：呼吸頻率，B：血壓，65：年齡)和肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PneumoniaSeverityIndex，PSI)評分低估流感病毒肺炎的死亡風(fēng)險和嚴(yán)重程度，而氧合指數(shù)結(jié)合外周血淋巴細(xì)胞絕對值減低預(yù)測流感病毒肺炎死亡風(fēng)險優(yōu)于CURB_65和PSI。第二部分：CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第23頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第24頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)建議使用CURB擊5評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)，評分0—1分：原則上門診治療即可；2分：建議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療；3～5分：應(yīng)住院治療(IA)。但任何評分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能及治療依從性等綜合判斷。二、CAP住院標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第25頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)三、重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)‘67I：符合下列1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時收住ICU治療(ⅡA)。主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；(2)膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸頻率≥30次／min；(2)氧合指數(shù)≤250mmHg(1mmHg=0．133kPa)；(3)多肺葉浸潤；(4)意識障礙和(或)定向障礙；(5)血尿素氮≥7．14mmol／L；(6)收縮壓<90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。當(dāng)前第26頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)主要內(nèi)容背景（適用范圍，修訂方法）第一部分：CAP的定義和診斷一，定義二，成人CAP的發(fā)病率及病死率三，成人CAP病原學(xué)特點(diǎn)四，CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)第二部分：CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)一，CAP病情嚴(yán)重程度評估二，CAP住院標(biāo)準(zhǔn)三，重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)第三部分：CAP病原學(xué)診斷一，CAP病原學(xué)診斷方法選擇二，CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義當(dāng)前第27頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)一、CAP病原學(xué)診斷方法選擇1．除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗性治療無效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查(ⅢB)。2．住院CAP患者(包括需要急診留觀的患者)通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查，病原學(xué)檢查項目的選擇應(yīng)綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、臨床特點(diǎn)、病情嚴(yán)重程度以及先期的抗感染治療情況等。當(dāng)經(jīng)驗性抗感染療效不佳需要進(jìn)行調(diào)整時，合理的病原學(xué)檢查尤為重要(IA)。3．CAP特定臨床情況下病原學(xué)檢查項目的建議參見表4。當(dāng)前第28頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)4.侵人性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性適用于以下患者：(1)肺炎合并胸腔積液，尤其是與肺部感染病灶同側(cè)的胸腔積液，可通過胸腔穿刺抽液行胸腔積液病原學(xué)檢查；(2)接受機(jī)械通氣治療的患者，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本[包括氣管內(nèi)吸出物(ETA)、BALF、防污染毛刷(PSB)等]進(jìn)行病原學(xué)檢查；(3)經(jīng)驗性治療無效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者，采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本(包括ETA、BALF、PSB等)或通過經(jīng)皮肺穿刺活檢留取肺組織標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查；(4)積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變(如腫瘤、血管炎、間質(zhì)病等)鑒別診斷者(ⅢB)。當(dāng)前第30頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)二、CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義CAP致病原的主要檢測方法及其相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表5。當(dāng)前第31頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第32頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第34頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第35頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第36頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第37頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第38頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第39頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第40頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)主要內(nèi)容第四部分：CAP抗感染治療一，CAP經(jīng)驗性抗感染治療二，CAP目標(biāo)性抗感染治療第五部分：CAP的輔助治療一，氧療和輔助呼吸二，糖皮質(zhì)激素第六部分：CAP治療后的評價、處理和出院標(biāo)準(zhǔn)一，初始治療后評價內(nèi)容二，初始治療有效的定義及處理三，初始治療失敗的定義及處理第七部分：特殊類型的CAP一,特殊病原體二，特殊人群第八部分：預(yù)防當(dāng)前第41頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)一、CAP經(jīng)驗性抗感染治療

在確立CAP臨床診斷并安排合理病原學(xué)檢查及標(biāo)本采樣后，需要根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗室及影像學(xué)檢查、疾病嚴(yán)重程度、肝腎功能、既往用藥和藥物敏感性情況分析最有可能的病原并評估耐藥風(fēng)險，選擇恰當(dāng)?shù)目垢腥舅幬锖徒o藥方案(表6)，及時實(shí)施初始經(jīng)驗性抗感染治療。值得注意的是：我國不同地區(qū)病原流行病學(xué)分布和抗菌藥物耐藥率可能不一致，表6中所列的序號為可供選擇的初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇方案，治療建議僅是原則性的，需結(jié)合患者所在地區(qū)具體情況進(jìn)行選擇。另外，選擇抗菌藥物要參考其藥代／藥效學(xué)特點(diǎn)：當(dāng)前第42頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)對于時間依賴性抗菌藥物(如青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)B一內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類)，其殺菌能力在4～5倍最小抑菌濃度(MIC)時基本達(dá)到飽和，血清藥物濃度超過MIC時間(T>MIC)是決定療效的重要因素，根據(jù)半衰期l天多次給藥可獲得更好臨床療效。而濃度依賴性抗菌藥物(如氨基糖苷類、喹諾酮類)的殺菌效果隨藥物濃度升高而增加，藥物峰濃度越高效果越好，因此通常每天1次用藥，可增加藥物活性，減少耐藥的發(fā)生并能降低氨基糖苷類藥物腎損害的風(fēng)險。當(dāng)前第43頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)本指南對CAP經(jīng)驗性抗感染治療的推薦意見如下。1．首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用，以改善療效，降低病死率，縮短住院時間。但需要注意的是，正確診斷是前提，不能為了追求“早”而忽略必要的鑒別診斷(IIB)。2．對于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。建議口服阿莫西林或阿莫西彬克拉維酸治療心(IR)；青年無基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素(ⅢB)；我國肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高，在耐藥率較低地區(qū)可用于經(jīng)驗性抗感染治療(ⅡB)；呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過敏或不耐受患者的替代治療(ⅡB)。當(dāng)前第44頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)3．對于需要住院的CAP患者，推薦單用B一內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類(ⅡB)。但與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應(yīng)少，且不需要皮試。4．對于需要人住ICU的無基礎(chǔ)疾病青壯年罹患重癥CAP的患者，推薦青霉素類／酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，而老年人或有基礎(chǔ)病患者推薦聯(lián)合用藥(ⅡB)。當(dāng)前第45頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)5．對有誤吸風(fēng)險的CAP患者應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西彬舒巴坦、阿莫西彬克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等(ⅡA)。6．年齡≥65歲或有基礎(chǔ)疾病(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者，要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能。此類患者應(yīng)進(jìn)一步評估產(chǎn)ESBL菌感染風(fēng)險(有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復(fù)或長期住院史、留置植人物以及腎臟替代治療等)，高風(fēng)險患者經(jīng)驗性治療可選擇頭霉素類、哌拉西彬他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦或厄他培南等(ⅢB)。當(dāng)前第46頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)7．在流感流行季節(jié)，對懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)進(jìn)行流感病毒抗原或核酸檢查，并應(yīng)積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療，不必等待流感病原檢查結(jié)果，即使發(fā)病時間超過48h也推薦用(IA)。流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細(xì)菌感染的可能，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見(ⅡA)。8．抗感染治療一般可于熱退2—3d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。通常輕、中度CAP患者療程5～7d，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長抗感染療程。非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程延長至10～14d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長至14～21d。當(dāng)前第47頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)二、CAP目標(biāo)性抗感染治療一旦獲得CAP病原學(xué)結(jié)果，就可以參考體外藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)性治療。CAP常見致病原、常用抗感染藥物和用法見表7。當(dāng)前第48頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第49頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第50頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第51頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第52頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第53頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第54頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)主要內(nèi)容第四部分：CAP抗感染治療一，CAP經(jīng)驗性抗感染治療二，CAP目標(biāo)性抗感染治療第五部分：CAP的輔助治療一，氧療和輔助呼吸二，糖皮質(zhì)激素第六部分：CAP治療后的評價、處理和出院標(biāo)準(zhǔn)一，初始治療后評價內(nèi)容二，初始治療有效的定義及處理三，初始治療失敗的定義及處理第七部分：特殊類型的CAP一,特殊病原體二，特殊人群第八部分：預(yù)防當(dāng)前第55頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)CAP

的

輔助治療CAP是感染性疾病的最主要死因，除了針對病原體的抗感染治療外，中、重癥患者補(bǔ)液、保持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持以及物理治療等輔助治療對CAP患者也是必要的(ⅡB)。合并低血壓的CAP患者早期液體復(fù)蘇是降低嚴(yán)重CAP病死率的重要措施。低氧血癥患者的氧療和輔助通氣也是改善患者預(yù)后的重要治療手段，此外霧化、體位引流、胸部物理治療等也被用于CAP的治療(ⅡB)。重癥CAP的輔助藥物還包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)、他汀類藥物，但到目前為止無確切證據(jù)證明其有效性。當(dāng)前第56頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)一、氧療和輔助呼吸

1．住院CAP患者應(yīng)及時評估血氧水平，存在低氧血癥的患者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療，維持血氧飽和度在90％以上。但對于有高碳酸血癥風(fēng)險的患者，在獲得血?dú)饨Y(jié)果前，血氧飽和度宜維持在88％．92％。最近研究結(jié)果表明：經(jīng)鼻導(dǎo)管加溫濕化的高流量吸氧(40～60lMmin)也可用于臨床Ⅲ(ⅡB)。當(dāng)前第57頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)2．與高濃度氧療相比，無創(chuàng)通氣(NIV，包括雙水平正壓通氣或持續(xù)正壓通氣)能降低急性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率和病死率，使氧合指數(shù)得到更快、更明顯的改善，降低多器官衰竭和感染性休克的發(fā)生率，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯(ⅡB)。

但對于并發(fā)成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的CAP患者，使用NIV的失敗率高，且不能改善預(yù)后，重度低氧CAP患者(氧合指數(shù)<150mmHg)也不適宜采用NIV(ⅡA)。

另外，需要及時識別NIV失敗。在使用NIV的最初1～2h不能改善患者的呼吸頻率和氧合狀態(tài)，或不能降低初始高碳酸血癥患者的血二氧化碳水平，均提示NIV失敗，應(yīng)立即改為氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸(ⅡA)。當(dāng)前第58頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)3．存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機(jī)械通氣(6ml／kg理想體重)(IA)。4．重癥CAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機(jī)械通氣不能改善，可以使用體外膜肺氧合(ECMO)(ⅡB)。ECMO的適應(yīng)證包括：(1)可逆性的呼吸衰竭伴有嚴(yán)重低氧(氧合指數(shù)<80mmHg或即使用高水平的PEEP輔助通氣6h也不能糾正低氧)；(2)酸中毒嚴(yán)重失代償(pH值<7．15)；(3)過高的平臺壓(如>35—45cmH20)。當(dāng)前第59頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)二、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推薦琥珀酸氫化可的松200mg／d，感染性休克糾正后應(yīng)及時停藥，用藥一般不超過7d(ⅡC)。

糖皮質(zhì)激素對不合并感染性休克的其他重癥CAP患者的益處并不確定。

此外，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致需要胰島素干預(yù)的高血糖發(fā)生。當(dāng)前第60頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)主要內(nèi)容第四部分：CAP抗感染治療一，CAP經(jīng)驗性抗感染治療二，CAP目標(biāo)性抗感染治療第五部分：CAP的輔助治療一，氧療和輔助呼吸二，糖皮質(zhì)激素第六部分：CAP治療后的評價、處理和出院標(biāo)準(zhǔn)一，初始治療后評價內(nèi)容二，初始治療有效的定義及處理三，初始治療失敗的定義及處理四，出院的標(biāo)準(zhǔn)第七部分：特殊類型的CAP一,特殊病原體二，特殊人群第八部分：預(yù)防當(dāng)前第61頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)CAP治療后的評價、處理和出院標(biāo)準(zhǔn)大多數(shù)CAP患者在初始治療后72h臨床癥狀改善，但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀。應(yīng)在初始治療后72h對病情進(jìn)行評價，部分患者對治療的反應(yīng)相對較慢，只要臨床表現(xiàn)無惡化，可以繼續(xù)觀察，不必急于更換抗感染藥物(IA)。當(dāng)前第62頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)一、初始治療后評價的內(nèi)容

根據(jù)患者對初始治療的反應(yīng)可分為治療有效或治療失敗，并進(jìn)行相應(yīng)處理。初始治療后評價應(yīng)包括以下5個方面。1．臨床表現(xiàn)：包括呼吸道及全身癥狀、體征(ⅢA)。2．生命體征：一般情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等。3．一般實(shí)驗室檢查：包括血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治觥反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)。建議住院患者72h后重復(fù)c反應(yīng)蛋白、降鈣素原和血常規(guī)檢查，有助于區(qū)分治療失敗與治療反應(yīng)慢患者，重癥患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測4．微生物學(xué)指標(biāo)：可重復(fù)進(jìn)行常規(guī)微生物學(xué)檢查，必要時采用分子生物學(xué)和血清學(xué)等方法，積極獲取病原學(xué)證據(jù)5．胸部影像學(xué)：臨床癥狀明顯改善的患者不推薦常規(guī)復(fù)查胸部影像；癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時，應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT確定肺部病灶變化。當(dāng)前第63頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)二、初始治療有效的定義及處理1．初始治療有效的定義：

經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定，可以認(rèn)定為初始治療有效。臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)需符合下列所有5項指標(biāo)：(1)體溫≤37．8℃；(2)心率≤100次／rain；(3)呼吸頻率≤24次／rain；(4)收縮壓≥90mmHg；(5)氧飽和度≥90％(或者動脈氧分壓≥60mmHg，吸空氣條件下)。2．初始治療有效的處理：(1)經(jīng)初始治療后癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療(IA)；(2)對達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療。當(dāng)前第64頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)三、初始治療失敗的定義及處理1．初始治療失敗的定義：初始治療后患者癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進(jìn)展，認(rèn)為初始治療失敗(ⅡA)。臨床上主要包括兩種形式：(1)進(jìn)展性肺炎：在入院72h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療；(2)對治療無反應(yīng)：初始治療72h，患者不能達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。2．出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥。，如肺炎旁積液、膿胸、肺膿腫、ARDS、靜脈炎、敗血癥及轉(zhuǎn)移性膿腫是初始治療失敗的危險因素。其他要考慮初始治療未覆蓋的非細(xì)菌性微生物或耐藥菌感染以及非感染性疾病的可能。初始治療失敗的原因及處理詳見圖1當(dāng)前第65頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第66頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)四、出院標(biāo)準(zhǔn)

患者診斷明確，經(jīng)有效治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常超過24h且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項指標(biāo)，可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療，無需要進(jìn)一步處理的并發(fā)癥及精神障礙等情況時，可以考慮出院(IA)。當(dāng)前第67頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)主要內(nèi)容第四部分：CAP抗感染治療一，CAP經(jīng)驗性抗感染治療二，CAP目標(biāo)性抗感染治療第五部分：CAP的輔助治療一，氧療和輔助呼吸二，糖皮質(zhì)激素第六部分：CAP治療后的評價、處理和出院標(biāo)準(zhǔn)一，初始治療后評價內(nèi)容二，初始治療有效的定義及處理三，初始治療失敗的定義及處理四，出院的標(biāo)準(zhǔn)第七部分：特殊類型的CAP一,特殊病原體二，特殊人群第八部分：預(yù)防當(dāng)前第68頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)一、特殊病原體(一)病毒性肺炎

呼吸道病毒在CAP中起著重要作用，可以是CAP的直接病原體，也可以使患者易于繼發(fā)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等細(xì)菌性肺炎；原發(fā)性病毒性肺炎、繼發(fā)或合并細(xì)菌感染均不乏重癥。我國免疫功能正常成人CAP檢測到病毒的比例為15．0％～34．9％，常見病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。2009年以來，新甲型H1Nl流感病毒已經(jīng)成為季節(jié)性流感的主要病毒株，與季節(jié)性病毒株H3N2共同流行。近年來，我國亦有人感染禽流感(H5N1、H7N9和H10N8)和輸人性中東呼吸系統(tǒng)綜合征病例[236之53I。當(dāng)前第69頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)結(jié)合流行病學(xué)(如流行季節(jié)和疫區(qū)旅行史等)和I臨床特征早期診斷、早期抗病毒(48h內(nèi))及合理的支持對癥治療是降低病死率的關(guān)鍵手段。主要呼吸道病毒性肺炎的流行病學(xué)、臨床特征及治療見表8，診斷和預(yù)防參見本指南相應(yīng)部分，高傳染性和新發(fā)呼吸道病毒尤其應(yīng)注意流行病學(xué)線索。當(dāng)前第70頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第71頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)(二)軍團(tuán)菌肺炎國內(nèi)資料顯示，軍團(tuán)菌肺炎在CAP中所占比例為5％。軍團(tuán)菌肺炎常發(fā)展為重癥，住院的軍團(tuán)菌感染者近50％需入住ICU，病死率達(dá)5％～30％。易感人群包括老年、男性及吸煙者、伴有慢性心肺基礎(chǔ)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、免疫抑制、應(yīng)用腫瘤壞死因子一a拮抗劑舊訓(xùn)的人群。流行病學(xué)史包括接觸被污染的空調(diào)或空調(diào)冷卻塔以及被污染的飲用水、溫泉洗浴、園藝工作、管道修理、軍團(tuán)菌病源地旅游史等。

當(dāng)成人CAP患者出現(xiàn)伴相對緩脈的發(fā)熱、急性發(fā)作性頭痛、非藥物引發(fā)的意識障礙或嗜睡、非藥物引起的腹瀉、休克、急性肝腎功能損傷、低鈉血癥、低磷血癥、對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物無應(yīng)答時，要考慮到軍團(tuán)菌肺炎的可能。軍團(tuán)菌肺炎胸部影像相對特異性的表現(xiàn)是磨玻璃影中混雜著邊緣相對清晰的實(shí)變影。雖然臨床癥狀改善，影像學(xué)在短時間內(nèi)仍有進(jìn)展(1周內(nèi))，或肺部浸潤影幾周甚至幾個月后才完全吸收也是軍團(tuán)菌肺炎的影像學(xué)特點(diǎn)。對于免疫功能正常的輕、中度軍團(tuán)菌肺炎患者，可采用大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類或多西環(huán)素單藥治療；對于重癥病例、單藥治療失敗、免疫功能低下的患者建議喹諾酮類藥物聯(lián)合利福平或大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療(IA)。當(dāng)喹諾酮類藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療時，應(yīng)警惕發(fā)生心臟電生理異常的潛在風(fēng)險。當(dāng)前第72頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)(三)社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎

目前我國大陸CA—MRSA肺炎較少，僅限于兒童及青少年少量病例報道。在皮膚軟組織金黃色葡萄球菌感染中MRSA所占比例也較低(5／164)。我國臺灣地區(qū)CAP住院患者分離出MRSA的比例為4．3％，日本為3．3％，而美國一項調(diào)查結(jié)果為6．2％～8．9％。估計CAMRSA肺炎的發(fā)病率為0．51～0。64／10萬人。CA．MRSA肺炎病情嚴(yán)重，病死率高達(dá)41．1％。易感人群包括與MRSA感染者或攜帶者密切接觸者、流感病毒感染者、監(jiān)獄服刑人員、競技類體育運(yùn)動員、近期服兵役的人員、男性有同性性行為者、經(jīng)靜脈吸毒的人員、蒸氣浴使用者及在感染前使用過抗菌藥物的人群。CA．MRSA肺炎病情進(jìn)展迅速，其臨床癥狀包括類流感癥狀、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胃腸道癥狀、皮疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)咯血、意識模糊、急性呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭、休克等重癥肺炎表現(xiàn)。也可并發(fā)酸中毒、彌散性血管內(nèi)凝血、深靜脈血栓、氣胸或膿胸、肺氣囊、肺膿腫及急性壞死性肺炎。CAMRSA肺炎影像學(xué)特征為雙側(cè)廣泛的肺實(shí)變及多發(fā)空洞。流感后或既往健康年輕患者出現(xiàn)空洞、壞死性肺炎，伴胸腔積液快速增加、大咯血、中性粒細(xì)胞減少及紅斑性皮疹時需疑診CA—MRSA肺炎。糖肽類或利奈唑胺是CA．MRSA肺炎的首選藥物。當(dāng)前第73頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)二、特殊人群(一)老年CAP

目前普遍將老年CAP定義為≥65歲人群發(fā)生的肺炎。隨著年齡增長，老年CAP的發(fā)病率遞增。老年CAP的臨床表現(xiàn)可不典型，有時僅表現(xiàn)為食欲減退、尿失禁、體力下降、精神狀態(tài)異常等，而發(fā)熱、咳嗽、A細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增高等典型肺炎表現(xiàn)不明顯。容易漏診和誤診。呼吸急促是老年CAP的一個敏感指標(biāo)。當(dāng)老年人出現(xiàn)發(fā)熱或上述不典型癥狀時，應(yīng)盡早行胸部影像學(xué)檢查以明確診斷。

當(dāng)前第74頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)肺炎鏈球菌仍然是老年CAP的主要病原體，但對于伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者(充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)，要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能。

此類患者應(yīng)進(jìn)一步評估產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌的危險因素，有產(chǎn)ESBL耐藥菌感染高風(fēng)險的患者可經(jīng)驗性選擇頭霉素類、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、厄他培南或其他碳青霉烯類。相關(guān)危險因素包括：有產(chǎn)ESBL腸桿菌定植或感染史、前期曾使用三代頭孢菌素、反復(fù)或長期住院史、留置醫(yī)療器械以及腎臟替代治療

當(dāng)前第75頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)老年人臟器功能減退，在治療時需關(guān)注各臟器功能，避免發(fā)生副作用。腎臟排泄功能降低導(dǎo)致藥物半衰期延長，治療時應(yīng)根據(jù)年齡和肌酐清除率等情況適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。若無禁忌證，老年住院CAP患者應(yīng)評估深靜脈血栓風(fēng)險，必要時應(yīng)用低分子肝素預(yù)防。老年CAP治療失敗率為6％～15％，

常見原因為伴發(fā)嚴(yán)重膿毒血癥、心肌梗死或肺炎進(jìn)展。心血管事件在老年CAP中很常見，為病死率增加的原因之一。當(dāng)前第76頁\共有84頁\編于星期三\20點(diǎn)(二)吸人性肺炎吸人性肺炎是指食物、口咽分泌物、胃內(nèi)容物等吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病變，不包括吸人無菌胃液所致的肺化學(xué)性炎癥。吸人性肺炎多由隱性誤吸引起，約占老年CAP的71％。診斷吸人性肺炎時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)有無吸人的危險因素(如腦血管病等各種原因所致的意識障礙、吞咽困難、牙周疾病或口腔衛(wèi)生狀況差等)；(2)胸部影像學(xué)顯示