心血管病人手術(shù)的麻醉教學(xué)

心血管病人手術(shù)的麻醉本課主要內(nèi)容：1麻醉前評估與準(zhǔn)備40分鐘2非直視心臟手術(shù)的麻醉20分鐘3先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉20分鐘當(dāng)前第1頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉概念心血管手術(shù):手術(shù)部位在心臟或大血管心血管疾病:心臟和大血管的疾病,包括先天性和后天性------心血管手術(shù)死亡率高,麻醉風(fēng)險大當(dāng)前第2頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉

---麻醉前評估與準(zhǔn)備1麻醉前評估1.1病史心臟病的癥狀和發(fā)病經(jīng)過是否伴心功能不全和治療經(jīng)過過去疾病及治療情況既往和近期的藥物治療1.2體檢1.3心功能分級及危險因素計分當(dāng)前第3頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉當(dāng)前第4頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉心功能分級與CI、EF、LVEDP當(dāng)前第5頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉

---麻醉前評估與準(zhǔn)備1麻醉前評估1.4特殊檢查心電圖和24小時動態(tài)心電圖房顫、頻發(fā)室早、多源性早博等完全性房室傳導(dǎo)阻滯心電圖的缺血性改變1.4.2X線胸片:顯示心臟大小、肺血多少等當(dāng)前第6頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉

---麻醉前評估與準(zhǔn)備1麻醉前評估1.4特殊檢查超聲心動圖:顯示心臟結(jié)構(gòu)、測量射血分?jǐn)?shù)和瓣膜狹窄程度心導(dǎo)管檢查和心血管造影可診斷復(fù)雜的心臟畸形和顯示阻塞的冠狀血管心血管病人的危險因素:心功能差、心臟擴(kuò)大、嚴(yán)重紫紺、肺動脈高壓、心室流出道阻塞、復(fù)雜畸形以及瓣膜狹窄程度等當(dāng)前第7頁\共有50頁\編于星期三\23點當(dāng)前第8頁\共有50頁\編于星期三\23點

心血管病人手術(shù)的麻醉

---麻醉前評估與準(zhǔn)備2麻醉前準(zhǔn)備------總目標(biāo):改善心功能和全身情況,控制并發(fā)癥,穩(wěn)定情緒2.1調(diào)整心血管治用療藥2.1.1.洋地黃類術(shù)前24~48h停藥2.1.2.?-受體阻滯藥和鈣拮抗劑術(shù)前不宜停藥抗高血壓藥術(shù)前不宜停藥2.1.4.利尿藥易致低鉀或低血容量,術(shù)前2~3d停藥當(dāng)前第9頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉

---麻醉前評估與準(zhǔn)備2麻醉前準(zhǔn)備2.2麻醉前用藥足夠鎮(zhèn)靜，但避免呼吸循環(huán)抑制。成人常用嗎啡5~10mg、東莨菪堿0.3mg冠心病可加?-受體阻滯藥和硝酸酯類藥，如美多心胺12.5~25mg、消心痛10mg。2.2.2.嬰幼兒不必常規(guī)使用術(shù)前藥,但法四患兒可使用?-受體阻滯藥當(dāng)前第10頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉

---非直視心臟手術(shù)的麻醉1慢性縮窄性心包炎手術(shù)麻醉當(dāng)前第11頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉

---非直視心臟手術(shù)的麻醉1慢性縮窄性心包炎手術(shù)麻醉核心問題：心臟的舒張和充盈受限。繼發(fā)的病理生理改變是1每搏量降低，增快心率是提高心輸出量的唯一依靠;2血液淤積在各臟器中產(chǎn)生大量的胸水和腹水。當(dāng)前第12頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉

---非直視心臟手術(shù)的麻醉1慢性縮窄性心包炎手術(shù)麻醉麻醉處理1術(shù)前盡可能改善全身情況（包括胸腹水的處理）2避免選擇抑制心肌的麻醉藥物，氯胺酮可作為麻醉誘導(dǎo)的首選，特別要防止心動過緩和低血壓。3密切注意手術(shù)操作如放置胸骨牽開器。采用頭高位，防止心包切除后靜脈回流驟增；下腔靜脈回流障礙解除前15分鐘，可給予洋地黃預(yù)防心衰4適當(dāng)控制輸液5手術(shù)刺激引起心律失常時，使用利多卡因噴撒或靜注。當(dāng)前第13頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉

---非直視心臟手術(shù)的麻醉動脈導(dǎo)管的解剖病理生理左→右分流，左室負(fù)荷↑左室肥厚左→右分流，體循環(huán)血↓左室代償做功

------左心衰肺血流↑------肺動脈高壓麻醉處理關(guān)鍵是控制降壓

降壓時機(jī)導(dǎo)管過帶或結(jié)扎降壓藥物硝普鈉2動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)麻醉當(dāng)前第14頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉直視心內(nèi)手術(shù)麻醉的共同特點①核心問題：血流動力學(xué)穩(wěn)定②監(jiān)測有創(chuàng)血壓、ECG、CVP、SP02、血?dú)狻、尿量、電解質(zhì)、LAP、PAP③呼吸管理輕度過度通氣（冠心病除外）④循環(huán)管理維持適當(dāng)前后負(fù)荷和心肌收縮力，避免肺血管阻力和體循環(huán)阻力的明顯波動⑤心臟停跳或不停跳?當(dāng)前第15頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉直視心內(nèi)手術(shù)麻醉共同特點⑥常用藥物（劑量僅供參考）增加心肌收縮多巴胺、多巴酚丁胺

腎上腺素降低體肺循環(huán)阻力硝普鈉

硝酸甘油心動過速新斯的明、?-羥基丁酸鈉、艾司洛爾心動過緩654-2、異丙腎上腺素當(dāng)前第16頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉

---先天性心臟病內(nèi)直視手術(shù)的麻醉1病理生理1.1分流左向右:房缺、室缺右向左:法洛四聯(lián)癥1.2血液混合肺靜脈異位引流1.3血液阻塞:主、肺動脈狹窄1.4瓣膜反流:三尖瓣下移當(dāng)前第17頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉

---先天性心臟病內(nèi)直視手術(shù)的麻醉2麻醉處理2.1術(shù)前:禁食、輸液、用藥2.2誘導(dǎo):氯胺酮4~6mg/kg

芬太尼4~5μg/kg

非去極化肌松弛藥2.3維持循環(huán)穩(wěn)定:偏快心率、適當(dāng)前負(fù)荷和體循環(huán)阻力2.4通氣:肺高壓或充血則適當(dāng)過度;肺缺血則減低氣道壓當(dāng)前第18頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉

---先天性心臟病內(nèi)直視手術(shù)的麻醉2麻醉處理2.5減低肺動脈壓NO、前列腺素E、血管擴(kuò)張藥等2.6避免氣栓主動脈插管和靜脈用藥2.7監(jiān)測ECG、ABP、CVP、LAPSPO2、T、尿量血和氣電解質(zhì)等當(dāng)前第19頁\共有50頁\編于星期三\23點當(dāng)前第20頁\共有50頁\編于星期三\23點直視心內(nèi)手術(shù)麻醉（后天性心臟瓣膜?。┊?dāng)前第21頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉

---心臟瓣膜病手術(shù)的麻醉1二尖瓣狹窄1.1分級正常：4~6cm2輕度：1.5~2.5cm2

中度:1.5~1.1cm2重度:<1.0cm21.2病理生理主要是左房容量負(fù)荷增加和左室充盈不足慢性變化:狹窄---左房壓↑---肺靜脈壓↑---肺動脈壓↑---右心衰急性變化:心率↑---舒張期縮短---左房壓急劇↑肺毛細(xì)血管壓急劇↑---肺水腫

---左室充盈不足---每搏量↓---低血壓↑當(dāng)前第22頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉

---心臟瓣膜病手術(shù)的麻醉1二尖瓣狹窄1.2麻醉處理術(shù)前充分鎮(zhèn)靜:嗎啡5~10mg東莨菪堿0.3mg力避免心動過速:鎮(zhèn)靜和減慢心率(艾洛10~20mg)降低肺動脈高壓（吸氧糾正高碳酸血癥和酸中毒）保持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷體外循環(huán)后給予正性肌力藥和擴(kuò)血管藥如:多巴胺3~10μg/kg

硝酸甘油0.5~2μg/kg術(shù)后呼吸支持當(dāng)前第23頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉

---心臟瓣膜病手術(shù)的麻醉2主動脈瓣狹窄2.1病理生理:主動脈瓣狹窄---左室收縮期壓力↑---左心室肥厚肥厚的心肌引起兩方面變化1左室舒張功能降低,其被動充盈減慢,左房的主動收縮顯得更重要(30~40%);2容易出現(xiàn)心絞痛2.2麻醉處理要點(不包括共同點)維持竇性心率避免心動過速、過緩、低血壓或心肌抑制狹窄解除前避免使用擴(kuò)血管藥?3二尖瓣關(guān)閉不全和主動脈關(guān)閉不全瓣膜關(guān)閉不全比狹窄麻醉總體危險性要小當(dāng)前第24頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉（冠脈解剖）當(dāng)前第25頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉冠狀動脈搭橋病人的麻醉（非體外）1術(shù)前病情估計A心肌氧供和氧耗是否平衡？B心臟泵血功能如何？1.1心絞痛穩(wěn)定勞力型心絞痛:胸痛和心肌耗氧關(guān)系固定不穩(wěn)定型:胸痛無明顯誘因變異型:休息時胸痛發(fā)作⑵心臟功能:是否有左或右心衰的臨床表現(xiàn)⑶心電圖是否存在心肌缺血?必要時動態(tài)ECG

當(dāng)前第26頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉冠狀動脈搭橋病人的麻醉（非體外）1術(shù)前病情估計⑷左室功能測定左室射血分?jǐn)?shù)(EF):漂浮導(dǎo)管或彩超左室舒張末壓(LVEDP):漂浮導(dǎo)管⑸冠狀動脈造影顯示病變的冠狀動脈分支和阻塞程度,主要分支有:左主干、前降支、右冠狀動脈、回旋支和對角支當(dāng)前第27頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉冠狀動脈搭橋病人的麻醉（非體外）2術(shù)前治療增加氧供和降低氧耗，常用硝酸甘油類、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）3術(shù)前用藥（供參考）：安定5mg雷尼替丁150mg晚服消心痛10mg倍他樂克12.5mg晨服嗎啡5mg東莨菪堿0.3mg術(shù)前30分鐘肌注.當(dāng)前第28頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉冠狀動脈搭橋病人的麻醉（非體外）4麻醉處理⑴核心原則：增加氧供，降低氧耗⑵麻醉選擇氣管內(nèi)靜-吸復(fù)合麻醉⑶監(jiān)測①心電圖除監(jiān)測心率和心律外，須注意對Ⅰ、Ⅱ和V5導(dǎo)聯(lián)ST段的監(jiān)測。②常規(guī)有創(chuàng)動脈測壓和中心靜脈測壓，對EF＜0.4的還應(yīng)留置漂浮導(dǎo)管，檢測CO、PAP、PCWP。③血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)當(dāng)前第29頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉冠狀動脈搭橋病人的麻醉（非體外）5特別需注意的問題（方法供參考）①避免低溫②避免心律失常利多卡因100~120mg/h靜脈注入③避免過度通氣動脈二氧化碳分壓40mmHg左右④避免低鉀血清鉀4.0~5.0mmol/L⑤避免心臟過脹應(yīng)保持80%左右充盈,如果補(bǔ)液過多應(yīng)限制液體;如果心功能不良應(yīng)適當(dāng)給予多巴胺和多巴酚丁胺。當(dāng)前第30頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉冠狀動脈搭橋病人的麻醉（非體外）5特別需注意的問題（方法供參考）⑥增加心肌血流給予硝酸甘油0.2~0.5μg/kg/min⑦控制性降壓以收縮壓90~100mmHg為度⑧翻動心臟時血壓降低可給予苯腎上腺素20~100μg。⑨術(shù)后給予PCA鎮(zhèn)痛。當(dāng)前第31頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉大血管手術(shù)麻醉（胸降主動脈以下部位腫瘤）1麻醉前評估以老年病人較多，多合并動脈硬化、高血壓以及心、腦、肺、腎、內(nèi)分泌等方面的疾病。2麻醉選擇一般采用全身麻醉，腎動脈水平以上的腹主動脈瘤需考慮局部低溫或全身體表降溫。胸降主動脈瘤需在全身低溫（30~32℃左右）、雙腔支氣管插管麻醉下手術(shù)。根部、升部和弓部的主動脈手術(shù)需體外循環(huán)當(dāng)前第32頁\共有50頁\編于星期三\23點胸主動脈瘤-Ⅰ型主動脈壁剝離始于升主動脈，內(nèi)膜破口多在升主動脈近端，向主動脈遠(yuǎn)端延伸至降主動脈。當(dāng)前第33頁\共有50頁\編于星期三\23點胸主動脈瘤-Ⅱ型主動脈壁剝離局限于升主動脈，伸延多止于無名動脈起始部，內(nèi)膜常在主動脈瓣上當(dāng)前第34頁\共有50頁\編于星期三\23點胸主動脈瘤-Ⅲ型剝離始于左鎖骨下動脈下方開口的遠(yuǎn)端，亦可向下延伸當(dāng)前第35頁\共有50頁\編于星期三\23點當(dāng)前第36頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人手術(shù)的麻醉大血管手術(shù)麻醉3胸降主動脈瘤的麻醉處理⑴全身麻醉雙腔插管，準(zhǔn)備大的輸血通道⑵降溫可采用體表降溫（冰浴或變溫毯加冰敷）⑶血流動力學(xué)的維持：阻斷前降壓，開放前補(bǔ)足血容量，開放后升壓⑷監(jiān)測ECG、SPO2、CVP、有創(chuàng)動脈壓、血?dú)怆娊赓|(zhì)、尿量、溫度⑸脊髓保護(hù)：低溫（直腸溫度32~34℃），上下肢收縮壓≥140mmHg，股動脈灌注，引流腦脊液⑹保護(hù)腎功能阻斷前給予利尿藥和腎血管擴(kuò)張藥或腎區(qū)局部低溫。當(dāng)前第37頁\共有50頁\編于星期三\23點體外循環(huán)（cardiopulmonarybypass,CPB)

體外循環(huán)環(huán)路當(dāng)前第38頁\共有50頁\編于星期三\23點體外循環(huán)（cardiopulmonarybypass,CPB)基本裝置泵氧合器鼓泡式、膜式變溫器貯血器濾過器附屬裝置(管道、儲血室、溫度監(jiān)測等)當(dāng)前第39頁\共有50頁\編于星期三\23點當(dāng)前第40頁\共有50頁\編于星期三\23點體外循環(huán)2體外循環(huán)(CPB)的實施2.1管道連接、機(jī)器預(yù)充、肝素化2.2分類:常溫、淺低溫（<28℃)

深低溫（<20℃)3CPB的監(jiān)測:基本生命體征、溫度和凝血當(dāng)前第41頁\共有50頁\編于星期三\23點體外循環(huán)4CPB的管理4.1CPB的開始動脈和靜脈插管正常,激活凝血時間(ACT)>480秒4.2CPB期間MAP成人60~80mmHg,小孩更低;灌注流量50~200ml.kg.min,小孩較高,隨溫度變化;紅細(xì)胞壓積25%左右4.3CPB的停止:觀察心肌收縮力、血壓、溫度、血?dú)怆娊赓|(zhì)和血紅蛋白濃度是否達(dá)標(biāo)當(dāng)前第42頁\共有50頁\編于星期三\23點體外循環(huán)5CPB的并發(fā)癥5.1神經(jīng)系統(tǒng):血栓低、灌注等引起5.2低心排綜合征因心肌保護(hù)不良、畸形矯正不滿意等致5.3肺并發(fā)癥:肺不張肺水腫5.4腎并發(fā)癥當(dāng)前第43頁\共有50頁\編于星期三\23點體外循環(huán)6心肌保護(hù)及進(jìn)展6.1傳統(tǒng)方法:4℃高鉀冷停跳液6.2進(jìn)展A溫血停跳液B冠狀靜脈竇逆行灌注C添加劑:如葡萄胎-胰島素、鎂離子當(dāng)前第44頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉Goldman非心臟手術(shù)危險因素計分法

————————————————————————————————因素分值①術(shù)前有充血性心衰體征，如奔馬律、頸靜脈壓力增高11分②6個月內(nèi)發(fā)生心梗10分③室性早搏﹥5次/分鐘 7分④非竇性心律或房性早搏7分⑤年齡﹥70歲 5分⑥急診手術(shù) 4分⑦主動脈瓣顯著狹窄 3分⑧胸腹腔或主動脈手術(shù)3分⑨全身情況差

3分————————————————————————————————●累計53分，分4級。0~5分為Ⅰ級；6~12分Ⅱ級；13~25分Ⅲ級☆；≥Ⅳ26分級☆。當(dāng)前第45頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則1.核心原則

保持氧的供需平衡。衡量標(biāo)準(zhǔn)是血流動力學(xué)穩(wěn)定。具體要求：麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、麻醉深淺適度、容量平衡、心肌收縮有力、通氣和血管阻力適度。2.麻醉選擇根據(jù)病人的具體情況、手術(shù)的范圍、麻醉者的專業(yè)水平和條件。當(dāng)前第46頁\共有50頁\編于星期三\23點心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則3全身麻醉的管理全麻藥選擇異氟醚、依托咪酯、芬太尼麻醉誘導(dǎo)力避插管反應(yīng)（芬太尼和表麻）呼吸管理循環(huán)管理輸血、輸液適量，保持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷；根據(jù)心肌收縮力、血管阻力狀態(tài)適量使用強(qiáng)心藥和血管活性藥；注意糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失常；出現(xiàn)