美航965空難分析

美航965空難分析

——林德華2021/5/91美航965號事故背景美國航空965號班機是美國航空一班從美國邁阿密前往哥倫比亞考卡山谷省首府卡利的定期航班。1995年12月20日，飛行此航班的一架波音757-223客機于降落前5分鐘在考卡山谷省布加附近撞山墜毀。機上163人僅4人及一只狗生還。這次空難是美國史上首宗致命的波音757事故，而且亦是涉及波音757的首宗墜機事故。當時是繼洛克比空難后最嚴重的美國的航空公司的空難，亦是1995年度和哥倫比亞史上最嚴重的空難。2021/5/92美國航空965號班機2021/5/93事故原因分析波音757客機是配備精密電腦系統(tǒng)的先進機型，只要設(shè)定適當資料，電腦就可以從起飛操控班機直到降落，是當時世界上最先進的客機。但對美國航空965號航班來說卻成了最可怕的噩夢。美航695事故是主要原因是由于一系列人為因素的錯誤操作導(dǎo)致偏離航線、最終導(dǎo)致撞山的空難悲劇。2021/5/94事故經(jīng)過在距離Cali大約63英里時，美航965航班開始減速、下降。Cali的阿拉貢機場位于一條狹長山谷的盡頭，兩側(cè)都是高聳的山脈，最高處幾乎達到10000英尺，氣勢雄偉、景色壯觀，但同時也給飛機的降落帶來挑戰(zhàn)。其中一條降落航線上依次有兩個導(dǎo)航點，分別是“TULUA”(圖拉）“ROZO”(羅佐)，它們都位于機場跑道北端的山谷中，飛機必須在規(guī)定高度上通過這兩個導(dǎo)航點，才能正確降落在機場。2021/5/95美航965的計劃降落路線2021/5/96但由于反政府武裝襲擊，卡利機場的雷達被破壞了，塔臺值班管制人員無法掌握美航965的飛行動態(tài)，只能由機組向其報告。早在965號班機起飛前，地勤人員已把這些無線電信標輸入飛機的飛行管理系統(tǒng)（FMS），故理論上憑著這些預(yù)先輸入的資料和機師的控制，飛機能安全地抵達機場。但因為當時機場附近無風(fēng)，管制員向機組人員建議將原本繞到01跑道降落的航線改成直接在19跑道降落。而之后一系列錯誤的操作最終產(chǎn)生的連鎖反應(yīng)最終導(dǎo)致飛機事故的發(fā)生。2021/5/97失誤1：聽錯管制的指令。管制說的是”clearedtocali,reportwhenpassingtulua“(cali是機場的名字，tulua是一個信標臺），結(jié)果飛行員復(fù)述成“cleareddirecttocali”，認為直接飛cali而無需報告，結(jié)果忽略掉了tulua這個名字。并將飛行管理計算機(FMC)中剩余的航路點全部刪除，包括還未飛經(jīng)的tulua,和rozo。因為沒有留意，當之后塔臺在要求回報tulua的時候，機長根本不知道它在哪。2021/5/98對于失誤1，從人因工程的角度看，主要的原因是注意和意識的控制的問題，正駕駛的注意力不夠集中，沒有聽清和理解清楚塔臺管制的指令，復(fù)述的時候差一個字，也許意思完全不一樣了。事實證明就是這小小的失誤，造成的結(jié)果是災(zāi)難性的。至于刪除掉剩余的航路點，這個屬于飛行管理系統(tǒng)的邏輯問題－當使用其他方法進場時，必須刪除原本已經(jīng)輸入系統(tǒng)的所有坐標。2021/5/99失誤2：當塔臺在要求回報tulua的時候，機長根本不知道它在哪。為了增加可用的時間，他們打開航機的擾流板以減慢航機的速度及增加下滑速率，但之后再沒有想到要關(guān)上。為后面的撞山埋下伏筆。2021/5/910失誤3：當機組人員找到Tulua的坐標時，他們已經(jīng)飛過該處。塔臺要求飛機飛向Rozo導(dǎo)航點，機長再CDU（在飛機駕駛艙里，飛行員用來輸入導(dǎo)航數(shù)據(jù)以及查看飛機參數(shù)的顯示裝置）上點了R，然后點L1,這時出現(xiàn)了由R開頭的一個list的航點，機長直接選了第一個（一般認為第一個是最近的一個，但當時由于某些特殊原因第一個R不是Rozo，而是東面一個城市的點）最有問題的，機長并沒有檢查這個選擇是否正確，居然按下了“Exec”，結(jié)果飛機左轉(zhuǎn)向高山飛區(qū)。2021/5/911分析失誤2和失誤3，主要是機組人員的盲目自信，抱有僥幸的心理地省略必要的步驟按照自己的習(xí)慣進行操作，并且實施人員沒有有效地執(zhí)行人員行為的自檢和互檢，就是這一微小的失誤導(dǎo)致之后的重大事故。2021/5/912美航965偏離的航線2021/5/913失誤4：當副駕駛發(fā)現(xiàn)飛機進入未知區(qū)域時，機組人員過于依賴自動導(dǎo)向系統(tǒng)。機長和副駕駛兩個人居然都在看航圖、沒有注意飛機的航，任由飛機自己飛，直到飛機高度報警時才趕緊拉高，結(jié)果忘了關(guān)減速板又大大影響了爬高的速度，最后導(dǎo)致撞山事故的發(fā)生。2021/5/914美航965撞機的路線2021/5/915從應(yīng)激的角度分析失誤4機組人員在出乎意料的危難情況下，缺少一定應(yīng)變能力。在緊