急慢性化膿性中耳炎

急性化膿性中耳炎

(acutesuppurativeotitismedia)

當前第1頁\共有58頁\編于星期五\8點概述中耳粘膜的急性化膿性炎癥。病變主要位于鼓室，中耳其他各部常亦受累。致病菌：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等好發(fā)于兒童當前第2頁\共有58頁\編于星期五\8點病因

咽鼓管途徑：最常見

急性上呼吸道感染：急性鼻炎、急性鼻咽炎、急性扁桃體炎等；急性傳染?。盒杉t熱、麻疹、百日咳等；污水經(jīng)咽鼓管進入中耳；嬰幼兒因咽鼓管短、粗、平，奶汁、水等易經(jīng)咽鼓管進入中耳。外耳道途徑：鼓膜外傷、切開、置管等導致病菌進入中耳。血行感染：少見。

當前第3頁\共有58頁\編于星期五\8點病理中耳粘膜充血，血漿、纖維蛋白、紅細胞及白細胞滲出，炎性滲出物，形成膿液；鼓室壓力增加致鼓膜貧血、血栓性靜脈炎、導致破潰穿孔；反復發(fā)作，遷延不愈者形成慢性化膿性中耳炎。當前第4頁\共有58頁\編于星期五\8點癥狀全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、怠倦、食欲不振，小兒癥狀較重；穿孔后癥狀減輕。耳痛：耳深部搏動性跳痛或刺痛，放射至同側(cè)頭部，吞咽咳嗽時加劇，穿孔后減輕。聽力減退及耳鳴：耳悶脹感，繼聽力減退，伴耳鳴，穿孔后聽力可改善。耳漏：穿孔后血水樣分泌物，繼為粘膿或純膿當前第5頁\共有58頁\編于星期五\8點檢查耳鏡檢查：鼓膜局限性至彌漫性充血、腫脹、標志不清；穿孔有小到大，穿孔處有膿液流出；燈塔征耳部觸診：乳突區(qū)壓痛；聽力檢查：傳導性聾；血象：白細胞增高，多形核白細胞增加，穿孔后趨于正常。

當前第6頁\共有58頁\編于星期五\8點預防正確擤鼻、哺乳防上感鼓膜穿孔時避免游泳當前第7頁\共有58頁\編于星期五\8點治療原則控制感染通暢引流去除病因當前第8頁\共有58頁\編于星期五\8點全身治療：抗生素支持療法當前第9頁\共有58頁\編于星期五\8點局部治療鼓膜穿孔前

2%酚甘油滴耳、1%麻黃素滴鼻鼓膜切開引流乳突切開引流當前第10頁\共有58頁\編于星期五\8點局部治療鼓膜穿孔后

3%雙氧水清洗抗生素液滴耳穿孔的處理病因治療當前第11頁\共有58頁\編于星期五\8點兒童急性化膿性中耳炎特點病因咽鼓管較成人短、平、寬，咽口位置低，分泌物和致病菌易進入中耳；機體抵抗力差，易患各種傳染?。谎什苛馨徒M織豐富，常增生肥大，咽部易隱藏致病菌；中耳免疫功能不完全；體位不當時乳汁易經(jīng)咽鼓管入中耳。

當前第12頁\共有58頁\編于星期五\8點兒童急性化膿性中耳炎特點臨床表現(xiàn)全身癥狀重：急性病容，高熱，惡心、嘔吐等；耳部癥狀不明顯(不能陳述)，有搔耳、搖頭、哭鬧等；嬰幼兒鼓膜較厚，不易穿孔；2～3歲時不易發(fā)生急性化膿性乳突炎(乳突氣房正在發(fā)育，有較廣泛延伸)。

當前第13頁\共有58頁\編于星期五\8點急性乳突炎當前第14頁\共有58頁\編于星期五\8點病因致病菌毒力強、耐藥、對常用抗生素不敏感病人體質(zhì)弱、抵抗力差引流不暢：中耳膿液向外引流不暢；乳突氣房解剖結(jié)構(gòu)的影響。當前第15頁\共有58頁\編于星期五\8點癥狀鼓膜穿孔后耳痛不減輕，或一度減輕后又加重；耳流膿不逐漸減少反而增多；鼓膜穿孔后聽力不提高，或耳聾加重；全身癥狀加重當前第16頁\共有58頁\編于星期五\8點治療全身治療局部治療可疑并發(fā)癥時，乳突切開術(shù)當前第17頁\共有58頁\編于星期五\8點慢性化膿性中耳炎

Chronicsuppurativeotitismedia當前第18頁\共有58頁\編于星期五\8點慢性化膿性中耳炎概念是中耳粘膜、骨膜或深達骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥,常合并存在慢性乳突炎。特點長期反復耳流膿、鼓膜穿孔、耳聾,嚴重者可引起顱內(nèi)外并發(fā)癥.致病菌變形桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌為主菌種變化與地區(qū)有關，多有混合感染。當前第19頁\共有58頁\編于星期五\8點病因多因急性化膿性中耳炎治療不及時或治療不當遷延所致機體抵抗力差致病菌毒力強中耳狹窄的內(nèi)通風引流通道病理阻塞當前第20頁\共有58頁\編于星期五\8點

按病情分危險型非危險型

按病理分單純型骨瘍型膽脂瘤型

分型當前第21頁\共有58頁\編于星期五\8點臨床表現(xiàn)單純型耳間歇性流膿膿呈粘液或粘膿性，一般不臭鼓膜緊張部中央性穿孔輕度傳導性聾當前第22頁\共有58頁\編于星期五\8點當前第23頁\共有58頁\編于星期五\8點臨床表現(xiàn)骨瘍型

耳內(nèi)持續(xù)流膿膿性、間帶血絲、有臭味鼓膜緊張部大穿孔或邊緣性穿孔、鼓室內(nèi)有肉芽或息肉重度傳導性聾X線片、CT鼓室邊緣模糊不清的透光區(qū),中耳有軟組織陰影。當前第24頁\共有58頁\編于星期五\8點當前第25頁\共有58頁\編于星期五\8點膽脂瘤耳內(nèi)長期流膿（持續(xù)性）膿性，可含豆渣樣物，奇臭鼓膜松弛部或緊張部后上方有邊緣性穿孔，可有灰白色鱗屑狀物或無定型物，奇臭，骨性耳道后上壁塌陷聽力可輕可重，可為混合性CT鼓室，鼓竇，乳突骨質(zhì)破壞，邊緣濃密銳利臨床表現(xiàn)當前第26頁\共有58頁\編于星期五\8點當前第27頁\共有58頁\編于星期五\8點中耳癌耳痛，面癱，張口受限，后組顱神經(jīng)損害CT見廣泛骨質(zhì)破壞，腫物活檢可確診中耳結(jié)核有其它部位的結(jié)核病變，膿液稀薄、聽力損害快而嚴重CT示骨質(zhì)破壞及/或死骨。腫物活檢可確診

診斷與鑒別診斷當前第28頁\共有58頁\編于星期五\8點

原則消除病因,控制感染,消除病灶,通暢引流,盡可能恢復或提高聽力

治療當前第29頁\共有58頁\編于星期五\8點單純型局部的藥物治療抗生素水溶液---膿液多時酒精/甘油制劑--膿液少時粉劑--潮濕+大穿孔

單純的鼓膜穿孔可自愈或干耳半年手術(shù)修復治療當前第30頁\共有58頁\編于星期五\8點

局部用藥注意事項先清洗,后用藥3%H2O2正確的滴耳方法忌用耳毒性藥物、腐蝕劑少用粉劑、有色藥最好有藥敏試驗指導用藥當前第31頁\共有58頁\編于星期五\8點骨瘍型

引流通暢者,局部用藥為主.

有息肉/肉芽者,行清理術(shù)(燒灼、摘除)

鼓室成形術(shù)當前第32頁\共有58頁\編于星期五\8點膽脂瘤型鼓室成形術(shù)手術(shù)徹底清除病變組織并重建中耳傳音結(jié)構(gòu)改善聽力當前第33頁\共有58頁\編于星期五\8點耳源性并發(fā)癥

由于中耳、乳突的急、慢性化膿性炎癥向周圍擴散而引起的各種并發(fā)癥，統(tǒng)稱為“耳源性并發(fā)癥”（togenicocomplications）。當前第34頁\共有58頁\編于星期五\8點化膿性中耳炎及乳突炎的并發(fā)癥

化膿性中耳乳突炎的病人，一旦流膿突然減少或停止，伴有激烈耳痛、頭痛、畏寒發(fā)熱、眩暈、嘔吐及神志改變，應考慮耳源性并發(fā)癥的可能。當前第35頁\共有58頁\編于星期五\8點耳源性并發(fā)癥的分類

1.顱外并發(fā)癥:

1)耳后骨膜下膿腫

2)Bezold(貝佐爾德)膿腫

3)迷路炎

4)耳源性面癱

2.顱內(nèi)并發(fā)癥:

1)乙狀竇血栓性靜脈炎

2)腦膜炎

3)硬膜外膿腫

4)腦膿腫當前第36頁\共有58頁\編于星期五\8點

一、病因1、膿液引流不暢2、中耳炎的類型以膽脂瘤型引起者最多見，骨瘍型次之，急性壞死型中耳炎或結(jié)核性中耳炎也易引起并發(fā)癥。3、病人抵抗力下降全身慢性疾病、長期營養(yǎng)不良、年老體弱或兒童等抵抗力較差者易出現(xiàn)并發(fā)癥。4、致病菌毒力強致病菌主要為革蘭氏陰性桿菌，也可2種以上致病菌混合感染。當前第37頁\共有58頁\編于星期五\8點顱內(nèi)并發(fā)癥硬腦膜外膿腫系發(fā)生顱骨骨板與硬腦膜之間的膿液蓄積，是最常見的耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥。顳葉硬腦膜外膿腫位于鼓室蓋，鼓竇蓋與硬腦膜之間。當前第38頁\共有58頁\編于星期五\8點臨床表現(xiàn)：主要取決于膿腫大小及發(fā)展速度1.小膿腫多無特殊的癥狀和體征。2.膿腫較大或發(fā)展較快時，可有偏頭痛，多為局限性和持續(xù)性劇烈跳痛。3.膿腫較大刺激腦膜或引起顱內(nèi)高壓者，則可出現(xiàn)全頭痛。部分病人可出現(xiàn)輕度面癱。治療：立即行乳突探查，清除病變，對癥治療。當前第39頁\共有58頁\編于星期五\8點耳源性腦膜炎耳源性腦膜炎：是中耳炎癥并發(fā)的彌漫性蛛網(wǎng)膜，軟腦膜的急性化膿性炎癥。局限性腦膜炎系局部蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的化膿性病變，又稱硬腦膜下膿腫。當前第40頁\共有58頁\編于星期五\8點臨床表現(xiàn)：1.全身中毒癥狀（高熱，頭痛）2.顱壓增高（劇烈頭痛，噴射性嘔吐）3.腦膜刺激征（頸有抵抗或頸項強直，

甚至角弓反張）4.腦脊液改變等。治療：1.足量抗菌素控制感染，酌情使用激素。2.原發(fā)灶處理：全身情況允許時，急診行乳突根治術(shù)。3.支持療法當前第41頁\共有58頁\編于星期五\8點耳源性腦膿腫耳源性腦膿腫是化膿性中耳乳突炎并發(fā)腦組織白質(zhì)內(nèi)局限性積膿。多位于大腦顳葉，小腦次之。感染途徑：直接破壞鼓室蓋，鼓竇蓋導致大腦顳葉膿腫。少數(shù)經(jīng)血擴散入顱，形成多發(fā)腦膿腫。腦膿腫也可由硬腦膜外，下膿腫或乙狀竇周圍膿腫侵入腦組織引起。當前第42頁\共有58頁\編于星期五\8點臨床表現(xiàn)：初期——寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心嘔吐，頸項強直等。

潛伏期——頭痛、乏力、智力遲鈍、食欲不振、抑郁等。

顯癥期——全身中毒癥狀、顱內(nèi)高壓及局灶性癥狀。

終末期——腦膜刺激征、形成腦疝、危及生命等。診斷：CT、MRI、眼底檢查、腰椎穿刺等。當前第43頁\共有58頁\編于星期五\8點大腦顳葉膿腫ＣＴ圖像當前第44頁\共有58頁\編于星期五\8點耳源性腦膿腫治療：1.足量廣譜抗菌素控制感染2.手術(shù)治療（1）乳突探查術(shù)及膿腫穿刺術(shù)（2）膿腫處理：穿刺抽膿；切開引流；膿腫摘除3.支持療法及水和電解質(zhì)平衡4.處理顱內(nèi)高壓5.處理腦疝當前第45頁\共有58頁\編于星期五\8點

乙狀竇血栓性靜脈炎

為伴有血栓形成的乙狀竇靜脈炎，是常見的耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥。當前第46頁\共有58頁\編于星期五\8點乙狀竇血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn)：全身癥狀——寒戰(zhàn)、高熱、（體溫可達40°C以上，數(shù)小時后大量出汗，體溫驟降至正常。體溫下降后癥狀緩解。上述癥狀每日發(fā)作1~2次，）頭痛、惡心、精神萎靡、抽搐，貧血等。局部癥狀及體征——耳痛，頭痛，枕后及頸部疼痛，包塊等。檢查——WBC↑、RBC↓、眼底視乳頭水腫、Tobey-Ayer（+）（單側(cè)頸靜脈壓迫試驗）等。當前第47頁\共有58頁\編于星期五\8點乙狀竇血栓性靜脈炎室查：白細胞明顯增多，紅細胞及血紅蛋白減少，CSF多正常。Tobey-Ayer試驗(單側(cè)頸靜脈壓迫試驗）腰穿時，測CSF壓力，先壓迫健側(cè)頸內(nèi)靜脈，此時CSF壓力迅速上升，后壓迫病側(cè)頸內(nèi)靜脈，若乙狀竇內(nèi)有閉塞性血栓，CSF壓力稍升高，稱為該試驗陽性。眼底檢查當前第48頁\共有58頁\編于星期五\8點乙狀竇血栓性靜脈炎診斷：病史、體征、實驗室檢查等。中耳炎癥，伴周期性發(fā)作的畏寒，寒戰(zhàn)，高熱等典型癥狀，均應考慮本病。數(shù)字減影血管造影有較高診斷和定位意義。治療：以手術(shù)治療為主，輔以足量抗菌素及支持對癥治療（懷疑本病時應盡早行乳突根治術(shù)，探查乙狀竇；貧血患者，應予輸血的療法。）當前第49頁\共有58頁\編于星期五\8點顱外并發(fā)癥耳后骨膜下膿腫膿液通過破壞或缺損的骨壁或乳突尖部骨皮質(zhì)，流入耳后骨膜下，形成耳后骨膜下膿腫。好發(fā)：兒童或乳突氣化良好者，膽脂瘤型中耳炎當前第50頁\共有58頁\編于星期五\8點耳后骨膜下膿腫臨床表現(xiàn)：

除中耳炎的癥狀外，有耳痛、高熱、全身不適等。檢查見耳后有紅腫，明顯隆起，觸之有波動，腫脹多位于耳廓后上方，耳廓向前下方聳起，耳后溝消失。治療：并發(fā)于急性乳突炎者，行單純?nèi)橥磺虚_術(shù)；并發(fā)于慢性化膿性中耳乳突炎者，視具體情況選擇相應手術(shù)（鼓室成型術(shù)），另加用適當抗菌素當前第51頁\共有58頁\編于星期五\8點耳后骨膜下膿腫當前第52頁\共有58頁\編于星期五\8點頸部貝佐爾德膿腫

Bezoldabscess:乳突尖部氣房發(fā)育良好時,乳突尖內(nèi)側(cè)骨壁一般較薄。若乳突蓄膿,可穿破該處骨壁,膿液循此潰破口流入胸鎖乳突肌深面或二腹肌的淺面,在頸側(cè)形成膿腫,稱貝佐爾德膿腫。當前第53頁\共有58頁\編于星期五\8點頸部貝佐爾德膿腫臨床表現(xiàn)：

同側(cè)頸部疼痛,運動受限、頸部相當于乳突尖至下頜角水平處腫脹,壓痛明顯。膿腫位于胸鎖乳突肌深面,故波動感不明顯。若穿刺抽出膿液,即可確診。感染向下蔓延,可引起縱隔炎或縱隔膿腫。鑒別：Mouret膿腫：乳突尖骨質(zhì)破潰區(qū)位于二腹肌溝處，炎性滲出物沿二腹肌向咽旁間隙擴散，所形成的頸深部膿腫稱Mouret膿腫。當前第54頁\共有58頁\編于星期五\8點頸部貝佐爾德膿腫治療：乳突探查術(shù)中注意徹底清除乳突尖部殘余氣房及病變組織。及早經(jīng)胸鎖乳突肌前緣切