急慢性化膿性中耳炎

急性化膿性中耳炎

(acutesuppurativeotitismedia)

當(dāng)前第1頁\共有58頁\編于星期五\8點概述中耳粘膜的急性化膿性炎癥。病變主要位于鼓室，中耳其他各部常亦受累。致病菌：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等好發(fā)于兒童當(dāng)前第2頁\共有58頁\編于星期五\8點病因

咽鼓管途徑：最常見

急性上呼吸道感染：急性鼻炎、急性鼻咽炎、急性扁桃體炎等；急性傳染?。盒杉t熱、麻疹、百日咳等；污水經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳；嬰幼兒因咽鼓管短、粗、平，奶汁、水等易經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳。外耳道途徑：鼓膜外傷、切開、置管等導(dǎo)致病菌進(jìn)入中耳。血行感染：少見。

當(dāng)前第3頁\共有58頁\編于星期五\8點病理中耳粘膜充血，血漿、纖維蛋白、紅細(xì)胞及白細(xì)胞滲出，炎性滲出物，形成膿液；鼓室壓力增加致鼓膜貧血、血栓性靜脈炎、導(dǎo)致破潰穿孔；反復(fù)發(fā)作，遷延不愈者形成慢性化膿性中耳炎。當(dāng)前第4頁\共有58頁\編于星期五\8點癥狀全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、怠倦、食欲不振，小兒癥狀較重；穿孔后癥狀減輕。耳痛：耳深部搏動性跳痛或刺痛，放射至同側(cè)頭部，吞咽咳嗽時加劇，穿孔后減輕。聽力減退及耳鳴：耳悶脹感，繼聽力減退，伴耳鳴，穿孔后聽力可改善。耳漏：穿孔后血水樣分泌物，繼為粘膿或純膿當(dāng)前第5頁\共有58頁\編于星期五\8點檢查耳鏡檢查：鼓膜局限性至彌漫性充血、腫脹、標(biāo)志不清；穿孔有小到大，穿孔處有膿液流出；燈塔征耳部觸診：乳突區(qū)壓痛；聽力檢查：傳導(dǎo)性聾；血象：白細(xì)胞增高，多形核白細(xì)胞增加，穿孔后趨于正常。

當(dāng)前第6頁\共有58頁\編于星期五\8點預(yù)防正確擤鼻、哺乳防上感鼓膜穿孔時避免游泳當(dāng)前第7頁\共有58頁\編于星期五\8點治療原則控制感染通暢引流去除病因當(dāng)前第8頁\共有58頁\編于星期五\8點全身治療：抗生素支持療法當(dāng)前第9頁\共有58頁\編于星期五\8點局部治療鼓膜穿孔前

2%酚甘油滴耳、1%麻黃素滴鼻鼓膜切開引流乳突切開引流當(dāng)前第10頁\共有58頁\編于星期五\8點局部治療鼓膜穿孔后

3%雙氧水清洗抗生素液滴耳穿孔的處理病因治療當(dāng)前第11頁\共有58頁\編于星期五\8點兒童急性化膿性中耳炎特點病因咽鼓管較成人短、平、寬，咽口位置低，分泌物和致病菌易進(jìn)入中耳；機(jī)體抵抗力差，易患各種傳染?。谎什苛馨徒M織豐富，常增生肥大，咽部易隱藏致病菌；中耳免疫功能不完全；體位不當(dāng)時乳汁易經(jīng)咽鼓管入中耳。

當(dāng)前第12頁\共有58頁\編于星期五\8點兒童急性化膿性中耳炎特點臨床表現(xiàn)全身癥狀重：急性病容，高熱，惡心、嘔吐等；耳部癥狀不明顯(不能陳述)，有搔耳、搖頭、哭鬧等；嬰幼兒鼓膜較厚，不易穿孔；2～3歲時不易發(fā)生急性化膿性乳突炎(乳突氣房正在發(fā)育，有較廣泛延伸)。

當(dāng)前第13頁\共有58頁\編于星期五\8點急性乳突炎當(dāng)前第14頁\共有58頁\編于星期五\8點病因致病菌毒力強(qiáng)、耐藥、對常用抗生素不敏感病人體質(zhì)弱、抵抗力差引流不暢：中耳膿液向外引流不暢；乳突氣房解剖結(jié)構(gòu)的影響。當(dāng)前第15頁\共有58頁\編于星期五\8點癥狀鼓膜穿孔后耳痛不減輕，或一度減輕后又加重；耳流膿不逐漸減少反而增多；鼓膜穿孔后聽力不提高，或耳聾加重；全身癥狀加重當(dāng)前第16頁\共有58頁\編于星期五\8點治療全身治療局部治療可疑并發(fā)癥時，乳突切開術(shù)當(dāng)前第17頁\共有58頁\編于星期五\8點慢性化膿性中耳炎

Chronicsuppurativeotitismedia當(dāng)前第18頁\共有58頁\編于星期五\8點慢性化膿性中耳炎概念是中耳粘膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥,常合并存在慢性乳突炎。特點長期反復(fù)耳流膿、鼓膜穿孔、耳聾,嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)外并發(fā)癥.致病菌變形桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌為主菌種變化與地區(qū)有關(guān)，多有混合感染。當(dāng)前第19頁\共有58頁\編于星期五\8點病因多因急性化膿性中耳炎治療不及時或治療不當(dāng)遷延所致機(jī)體抵抗力差致病菌毒力強(qiáng)中耳狹窄的內(nèi)通風(fēng)引流通道病理阻塞當(dāng)前第20頁\共有58頁\編于星期五\8點

按病情分危險型非危險型

按病理分單純型骨瘍型膽脂瘤型

分型當(dāng)前第21頁\共有58頁\編于星期五\8點臨床表現(xiàn)單純型耳間歇性流膿膿呈粘液或粘膿性，一般不臭鼓膜緊張部中央性穿孔輕度傳導(dǎo)性聾當(dāng)前第22頁\共有58頁\編于星期五\8點當(dāng)前第23頁\共有58頁\編于星期五\8點臨床表現(xiàn)骨瘍型

耳內(nèi)持續(xù)流膿膿性、間帶血絲、有臭味鼓膜緊張部大穿孔或邊緣性穿孔、鼓室內(nèi)有肉芽或息肉重度傳導(dǎo)性聾X線片、CT鼓室邊緣模糊不清的透光區(qū),中耳有軟組織陰影。當(dāng)前第24頁\共有58頁\編于星期五\8點當(dāng)前第25頁\共有58頁\編于星期五\8點膽脂瘤耳內(nèi)長期流膿（持續(xù)性）膿性，可含豆渣樣物，奇臭鼓膜松弛部或緊張部后上方有邊緣性穿孔，可有灰白色鱗屑狀物或無定型物，奇臭，骨性耳道后上壁塌陷聽力可輕可重，可為混合性CT鼓室，鼓竇，乳突骨質(zhì)破壞，邊緣濃密銳利臨床表現(xiàn)當(dāng)前第26頁\共有58頁\編于星期五\8點當(dāng)前第27頁\共有58頁\編于星期五\8點中耳癌耳痛，面癱，張口受限，后組顱神經(jīng)損害CT見廣泛骨質(zhì)破壞，腫物活檢可確診中耳結(jié)核有其它部位的結(jié)核病變，膿液稀薄、聽力損害快而嚴(yán)重CT示骨質(zhì)破壞及/或死骨。腫物活檢可確診

診斷與鑒別診斷當(dāng)前第28頁\共有58頁\編于星期五\8點

原則消除病因,控制感染,消除病灶,通暢引流,盡可能恢復(fù)或提高聽力

治療當(dāng)前第29頁\共有58頁\編于星期五\8點單純型局部的藥物治療抗生素水溶液---膿液多時酒精/甘油制劑--膿液少時粉劑--潮濕+大穿孔

單純的鼓膜穿孔可自愈或干耳半年手術(shù)修復(fù)治療當(dāng)前第30頁\共有58頁\編于星期五\8點

局部用藥注意事項先清洗,后用藥3%H2O2正確的滴耳方法忌用耳毒性藥物、腐蝕劑少用粉劑、有色藥最好有藥敏試驗指導(dǎo)用藥當(dāng)前第31頁\共有58頁\編于星期五\8點骨瘍型

引流通暢者,局部用藥為主.

有息肉/肉芽者,行清理術(shù)(燒灼、摘除)

鼓室成形術(shù)當(dāng)前第32頁\共有58頁\編于星期五\8點膽脂瘤型鼓室成形術(shù)手術(shù)徹底清除病變組織并重建中耳傳音結(jié)構(gòu)改善聽力當(dāng)前第33頁\共有58頁\編于星期五\8點耳源性并發(fā)癥

由于中耳、乳突的急、慢性化膿性炎癥向周圍擴(kuò)散而引起的各種并發(fā)癥，統(tǒng)稱為“耳源性并發(fā)癥”（togenicocomplications）。當(dāng)前第34頁\共有58頁\編于星期五\8點化膿性中耳炎及乳突炎的并發(fā)癥

化膿性中耳乳突炎的病人，一旦流膿突然減少或停止，伴有激烈耳痛、頭痛、畏寒發(fā)熱、眩暈、嘔吐及神志改變，應(yīng)考慮耳源性并發(fā)癥的可能。當(dāng)前第35頁\共有58頁\編于星期五\8點耳源性并發(fā)癥的分類

1.顱外并發(fā)癥:

1)耳后骨膜下膿腫

2)Bezold(貝佐爾德)膿腫

3)迷路炎

4)耳源性面癱

2.顱內(nèi)并發(fā)癥:

1)乙狀竇血栓性靜脈炎

2)腦膜炎

3)硬膜外膿腫

4)腦膿腫當(dāng)前第36頁\共有58頁\編于星期五\8點

一、病因1、膿液引流不暢2、中耳炎的類型以膽脂瘤型引起者最多見，骨瘍型次之，急性壞死型中耳炎或結(jié)核性中耳炎也易引起并發(fā)癥。3、病人抵抗力下降全身慢性疾病、長期營養(yǎng)不良、年老體弱或兒童等抵抗力較差者易出現(xiàn)并發(fā)癥。4、致病菌毒力強(qiáng)致病菌主要為革蘭氏陰性桿菌，也可2種以上致病菌混合感染。當(dāng)前第37頁\共有58頁\編于星期五\8點顱內(nèi)并發(fā)癥硬腦膜外膿腫系發(fā)生顱骨骨板與硬腦膜之間的膿液蓄積，是最常見的耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥。顳葉硬腦膜外膿腫位于鼓室蓋，鼓竇蓋與硬腦膜之間。當(dāng)前第38頁\共有58頁\編于星期五\8點臨床表現(xiàn)：主要取決于膿腫大小及發(fā)展速度1.小膿腫多無特殊的癥狀和體征。2.膿腫較大或發(fā)展較快時，可有偏頭痛，多為局限性和持續(xù)性劇烈跳痛。3.膿腫較大刺激腦膜或引起顱內(nèi)高壓者，則可出現(xiàn)全頭痛。部分病人可出現(xiàn)輕度面癱。治療：立即行乳突探查，清除病變，對癥治療。當(dāng)前第39頁\共有58頁\編于星期五\8點耳源性腦膜炎耳源性腦膜炎：是中耳炎癥并發(fā)的彌漫性蛛網(wǎng)膜，軟腦膜的急性化膿性炎癥。局限性腦膜炎系局部蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的化膿性病變，又稱硬腦膜下膿腫。當(dāng)前第40頁\共有58頁\編于星期五\8點臨床表現(xiàn)：1.全身中毒癥狀（高熱，頭痛）2.顱壓增高（劇烈頭痛，噴射性嘔吐）3.腦膜刺激征（頸有抵抗或頸項強(qiáng)直，

甚至角弓反張）4.腦脊液改變等。治療：1.足量抗菌素控制感染，酌情使用激素。2.原發(fā)灶處理：全身情況允許時，急診行乳突根治術(shù)。3.支持療法當(dāng)前第41頁\共有58頁\編于星期五\8點耳源性腦膿腫耳源性腦膿腫是化膿性中耳乳突炎并發(fā)腦組織白質(zhì)內(nèi)局限性積膿。多位于大腦顳葉，小腦次之。感染途徑：直接破壞鼓室蓋，鼓竇蓋導(dǎo)致大腦顳葉膿腫。少數(shù)經(jīng)血擴(kuò)散入顱，形成多發(fā)腦膿腫。腦膿腫也可由硬腦膜外，下膿腫或乙狀竇周圍膿腫侵入腦組織引起。當(dāng)前第42頁\共有58頁\編于星期五\8點臨床表現(xiàn)：初期——寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心嘔吐，頸項強(qiáng)直等。

潛伏期——頭痛、乏力、智力遲鈍、食欲不振、抑郁等。

顯癥期——全身中毒癥狀、顱內(nèi)高壓及局灶性癥狀。

終末期——腦膜刺激征、形成腦疝、危及生命等。診斷：CT、MRI、眼底檢查、腰椎穿刺等。當(dāng)前第43頁\共有58頁\編于星期五\8點大腦顳葉膿腫ＣＴ圖像當(dāng)前第44頁\共有58頁\編于星期五\8點耳源性腦膿腫治療：1.足量廣譜抗菌素控制感染2.手術(shù)治療（1）乳突探查術(shù)及膿腫穿刺術(shù)（2）膿腫處理：穿刺抽膿；切開引流；膿腫摘除3.支持療法及水和電解質(zhì)平衡4.處理顱內(nèi)高壓5.處理腦疝當(dāng)前第45頁\共有58頁\編于星期五\8點

乙狀竇血栓性靜脈炎

為伴有血栓形成的乙狀竇靜脈炎，是常見的耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥。當(dāng)前第46頁\共有58頁\編于星期五\8點乙狀竇血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn)：全身癥狀——寒戰(zhàn)、高熱、（體溫可達(dá)40°C以上，數(shù)小時后大量出汗，體溫驟降至正常。體溫下降后癥狀緩解。上述癥狀每日發(fā)作1~2次，）頭痛、惡心、精神萎靡、抽搐，貧血等。局部癥狀及體征——耳痛，頭痛，枕后及頸部疼痛，包塊等。檢查——WBC↑、RBC↓、眼底視乳頭水腫、Tobey-Ayer（+）（單側(cè)頸靜脈壓迫試驗）等。當(dāng)前第47頁\共有58頁\編于星期五\8點乙狀竇血栓性靜脈炎室查：白細(xì)胞明顯增多，紅細(xì)胞及血紅蛋白減少，CSF多正常。Tobey-Ayer試驗(單側(cè)頸靜脈壓迫試驗）腰穿時，測CSF壓力，先壓迫健側(cè)頸內(nèi)靜脈，此時CSF壓力迅速上升，后壓迫病側(cè)頸內(nèi)靜脈，若乙狀竇內(nèi)有閉塞性血栓，CSF壓力稍升高，稱為該試驗陽性。眼底檢查當(dāng)前第48頁\共有58頁\編于星期五\8點乙狀竇血栓性靜脈炎診斷：病史、體征、實驗室檢查等。中耳炎癥，伴周期性發(fā)作的畏寒，寒戰(zhàn)，高熱等典型癥狀，均應(yīng)考慮本病。數(shù)字減影血管造影有較高診斷和定位意義。治療：以手術(shù)治療為主，輔以足量抗菌素及支持對癥治療（懷疑本病時應(yīng)盡早行乳突根治術(shù)，探查乙狀竇；貧血患者，應(yīng)予輸血的療法。）當(dāng)前第49頁\共有58頁\編于星期五\8點顱外并發(fā)癥耳后骨膜下膿腫膿液通過破壞或缺損的骨壁或乳突尖部骨皮質(zhì)，流入耳后骨膜下，形成耳后骨膜下膿腫。好發(fā)：兒童或乳突氣化良好者，膽脂瘤型中耳炎當(dāng)前第50頁\共有58頁\編于星期五\8點耳后骨膜下膿腫臨床表現(xiàn)：

除中耳炎的癥狀外，有耳痛、高熱、全身不適等。檢查見耳后有紅腫，明顯隆起，觸之有波動，腫脹多位于耳廓后上方，耳廓向前下方聳起，耳后溝消失。治療：并發(fā)于急性乳突炎者，行單純?nèi)橥磺虚_術(shù)；并發(fā)于慢性化膿性中耳乳突炎者，視具體情況選擇相應(yīng)手術(shù)（鼓室成型術(shù)），另加用適當(dāng)抗菌素當(dāng)前第51頁\共有58頁\編于星期五\8點耳后骨膜下膿腫當(dāng)前第52頁\共有58頁\編于星期五\8點頸部貝佐爾德膿腫

Bezoldabscess:乳突尖部氣房發(fā)育良好時,乳突尖內(nèi)側(cè)骨壁一般較薄。若乳突蓄膿,可穿破該處骨壁,膿液循此潰破口流入胸鎖乳突肌深面或二腹肌的淺面,在頸側(cè)形成膿腫,稱貝佐爾德膿腫。當(dāng)前第53頁\共有58頁\編于星期五\8點頸部貝佐爾德膿腫臨床表現(xiàn)：

同側(cè)頸部疼痛,運動受限、頸部相當(dāng)于乳突尖至下頜角水平處腫脹,壓痛明顯。膿腫位于胸鎖乳突肌深面,故波動感不明顯。若穿刺抽出膿液,即可確診。感染向下蔓延,可引起縱隔炎或縱隔膿腫。鑒別：Mouret膿腫：乳突尖骨質(zhì)破潰區(qū)位于二腹肌溝處，炎性滲出物沿二腹肌向咽旁間隙擴(kuò)散，所形成的頸深部膿腫稱Mouret膿腫。當(dāng)前第54頁\共有58頁\編于星期五\8點頸部貝佐爾德膿腫治療：乳突探查術(shù)中注意徹底清除乳突尖部殘余氣房及病變組織。及早經(jīng)胸鎖乳突肌前緣切