成人股骨頭壞死的診治

成人股骨頭壞死的診治

廣州市第一人民醫(yī)院當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)股骨頭缺血性壞死(Avascularnecrosisofthefemoralhead,ANFH)

已成為骨科臨床上的常見病【定義】

股骨頭缺血性壞死是由于不同原因，破壞了股骨頭的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨的成分（骨細(xì)胞、骨髓細(xì)胞、脂肪細(xì)胞）壞死的過程。當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)

一、股骨頭缺血性壞死的病因

大約有四十余種因素

【分類】

創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性兩大類

或三大類：創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性、特發(fā)性

當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)（一）創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死

見于髖部創(chuàng)傷：股骨頸骨折股骨頭骨折髖關(guān)節(jié)脫位髖臼骨折

當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)

（二）非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死最常見的原因：激素酒精中毒目前，酒精性者已占第一位以往文獻(xiàn)報(bào)道：ANFH患者有10～74%

有長期酗酒史，

50%呈雙側(cè)發(fā)病。當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)

其他病因氣壓病髖關(guān)節(jié)滑膜炎輻射損傷鐮狀細(xì)胞性貧血鐵中毒動(dòng)脈硬化靜脈源性疾病高脂血癥脂蛋白異常血紅蛋白病脂肪肝胰腺炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡?fù)达L(fēng)高尿酸血癥髖臼發(fā)育不良糖尿病骨質(zhì)疏松髖關(guān)節(jié)重建術(shù)后粘多糖代謝病髖關(guān)節(jié)炎妊娠骨軟化凝血性疾病

……當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)二、股骨頭缺血性壞死的臨床表現(xiàn)與診斷1．臨床表現(xiàn)

ANFH多為雙側(cè)，先一側(cè)發(fā)病，后再累及對(duì)側(cè)，間隔時(shí)間數(shù)月或一年以上。多有明確病史:應(yīng)用過大量激素，或長期過量飲酒,……

主要癥狀:髖部疼痛，呈隱性、漸進(jìn)性鈍痛，偶可呈急性發(fā)作，疼痛位于腹股溝區(qū)。輕度跛行，站立或行走活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，休息后減輕。早期可有壓痛，4字試驗(yàn)陽性。X線表現(xiàn)為密度增高、囊變等。后期癥狀加重，出現(xiàn)破行，下蹲、盤腿等動(dòng)作明顯障礙，重者需持拐行走，髖關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)受限，肢體短縮。X線表現(xiàn)為股骨頭明顯塌陷，扁平。

當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)2．診斷

病史+癥狀、體征+Ｘ線

CT

ECT放射性核素骨掃描—比X線早2~5個(gè)月

FBE（骨功能檢查）

骨內(nèi)壓測定、骨內(nèi)靜脈造影、核心活檢

MRI

最敏感，結(jié)果可靠股骨頭核心活檢結(jié)果最為準(zhǔn)確，經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)骨壞死。當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)核磁共振：早期診斷最先進(jìn)的方法，已較普遍采用當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)肉眼可見軟骨下出現(xiàn)空隙X線片上可見半月形透亮區(qū)（新月征）當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)

新月征當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)

組織學(xué)：可見明顯的軟骨下骨折當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)三、股骨頭缺血性壞死的臨床分期

對(duì)于股骨頭壞死作出正確診斷和分期，是決定治療方案的關(guān)鍵。骨壞死的分期方法不一，以往多采用Ficat分期法，但其有局限性。1997年，世界骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)（ARCO）設(shè)立了國際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)。

Ficat（1980）4期分法Marcus（1986）6期分法山本（1984）5期分法松野（1984）5期分法

Ficat（1985）6期分法佐佐木（1986）4期分法王義

生(1990)5期分法Bonnarens(1985)5期分法當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)世界骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)(ARCO)國際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)(1997)

０期：病理檢查陽性，其它檢查陰性

I期：骨掃描和／或ＭＲＩ陽性，其它陰性

I-A：ＭＲＩ檢查病變占股骨頭15%以下

I-B：病變占股骨頭15~30%I-C：病變占股骨頭30%以上

II期：Ｘ線檢查陽性，股骨頭無塌陷

II-A：ＭＲＩ檢查病變占股骨頭15%以下

II-B：病變占股骨頭15~30%II-C：病變占股骨頭30%以上當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)III期：半月征和／或股骨頭塌陷，未涉及髖臼

III-A：正側(cè)位Ｘ線片上，半月征占股骨頭15%，或塌陷小于2mmIII-B：正側(cè)位Ｘ線片上，半月征占股骨頭15~30%，或塌陷2~4mmIII-C：正側(cè)位Ｘ線片上，半月征占股骨頭30%以上，或塌陷4mm以上IV期：股骨頭扁平或塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨性關(guān)節(jié)炎改變世界骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)(ARCO)國際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)(1997)當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)Ⅱ期：骨質(zhì)疏松混有硬化當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)

Ⅲ期：頭扁、軟骨下梗塞、塌陷，

死骨形成，關(guān)節(jié)間隙正常當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)Ⅳ期：關(guān)節(jié)間隙狹窄，與骨關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)鑒別診斷1、髖關(guān)節(jié)結(jié)核；2、強(qiáng)直性脊柱炎；3、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)四、股骨頭缺血性壞死的治療

目前，股骨頭壞死的治療仍是骨科一大難題。只有正確地掌握治療原則,針對(duì)各期采用相應(yīng)方法,才能獲得最佳療效。

當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)非手術(shù)治療1、一般治療：停止使用激素、戒酒、減少或禁止負(fù)重、理療。2、對(duì)癥處理當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)1、髓芯減壓術(shù)：適用于Ⅰ、Ⅱ期。作用：通過減壓，降低骨內(nèi)高壓解除骨內(nèi)靜脈瘀滯，改善血液循環(huán)，以促進(jìn)修復(fù)。當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)2、股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)截骨術(shù)：適用于Ⅱ、Ⅲ期患者，壞死范圍較小或不超過股骨頭總面積2/3者。作用：通過截骨將使未發(fā)生壞死的堅(jiān)硬部位承受壓力，避免病變部位受壓，為自身修復(fù)創(chuàng)造條件。此方法目前較少采用（做此手術(shù)后再做人工關(guān)節(jié)會(huì)有很大的困難）。具體有內(nèi)翻楔狀截骨術(shù)、內(nèi)翻后傾截骨術(shù)、經(jīng)轉(zhuǎn)子間前旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)經(jīng)轉(zhuǎn)子間前旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)3、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)：適用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。作用：提供活骨，改善血供，同時(shí)向股骨頭內(nèi)提供力學(xué)支撐，防止塌陷。具體方法：帶縫匠肌或股方肌骨瓣移植術(shù)、帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植術(shù)、吻合血管的腓骨游離移植術(shù)等。當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)吻合血管的腓骨游離移植術(shù)當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)4、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。適應(yīng)癥：病變晚期患者。目前為了提高生活質(zhì)量，適應(yīng)證有所放寬。當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)ARCO分期方法的治療

0~II-A期：鉆孔減壓術(shù)

II-B~III-B期：截骨術(shù)或骨移植術(shù)，包括帶血管蒂的骨移植。

III-C期及其以上：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。病變范圍越大，預(yù)后越差。股骨頭中部與外側(cè)病變比內(nèi)側(cè)病變的預(yù)后為差?；枷到y(tǒng)性疾患者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植等，其預(yù)后較差，應(yīng)考慮施以人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。而保存關(guān)節(jié)的手術(shù)適用于活動(dòng)量大的年輕患者。當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)

*人工假體置換手術(shù)

（1）股骨頭表面置換術(shù)緩解癥狀，而且可推遲作人工髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。但是，磨損髖臼并損壞軟骨為其缺點(diǎn)。股骨頭表面置換術(shù)適用于病變達(dá)II~III期的年輕病人，病變范圍小于50%，疼痛影響髖關(guān)節(jié)功能，且髖臼無病變者。A．單純頭杯表面置換；B．帶柄的頭杯表面置換當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)（2）人工股骨頭置換術(shù)

單極與雙極人工股骨頭曾被用于治療骨壞死，由于它們存在許多缺點(diǎn)，療效不佳，現(xiàn)已淘汰。

應(yīng)力遮擋

髖臼磨損、人工股骨頭松動(dòng)

Cabanela：24例單極頭隨訪9年，優(yōu)良率25%，50%需行翻修術(shù)。Lachiewcz，Desman：31例雙極股骨頭置換術(shù)后4.6年優(yōu)良率48%，7%病例需行翻修術(shù)。許多報(bào)告雙極股骨頭置換比單極股骨頭置換的結(jié)果為好，但其滿意率仍然很低。因其聚乙烯磨損倍增，加速骨溶解，長久效果尚未定論。

所以，對(duì)于治療股骨頭壞死，不使用單純?nèi)斯す晒穷^置換術(shù)。當(dāng)前第32頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)（3）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)骨壞死病人多較年輕，故應(yīng)首先考慮保存其自體關(guān)節(jié)。但人工髖關(guān)節(jié)置換仍不失為晚期骨壞死的一種有效治療方法。早期文獻(xiàn)報(bào)道人工髖關(guān)節(jié)置換的療效不佳，近年來，不斷的人工材料更新，假體設(shè)計(jì)改進(jìn)，手術(shù)技能提高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果和預(yù)后已有明顯進(jìn)步。但是，無論是骨水泥或非骨水泥固定的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，用于骨壞死的遠(yuǎn)期療效均較治療其它疾病時(shí)為差。當(dāng)前第34頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第35頁\共有37頁\編于星期五\19點(diǎn)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于：(1)老年病人；(2)雙側(cè)病變，達(dá)