ConsensusofADHDTreatment教學(xué)講解課件

注意力不足過動(dòng)癥(ADHD)

~醫(yī)療觀點(diǎn)~亞東醫(yī)院精神科林育如醫(yī)師103.9.27

1診斷準(zhǔn)則：DSM-5目前將其癥狀分為兩大類：

注意力不足及過動(dòng)/衝動(dòng)，各包括九個(gè)癥狀

DSM-IV將ADHD分為三個(gè)表現(xiàn)型：注意力不足型過動(dòng)/衝動(dòng)型混合型這些癥狀要在12歲以前即產(chǎn)生，且持續(xù)6個(gè)月以上。同時(shí)，這些癥狀至少在兩個(gè)以上的場(chǎng)所造成功能上的影響。在診斷ADHD之前，醫(yī)師至少要先排除精神分裂癥、或其他精神疾病。（AmericanPsychiatricAssociation,2013）

2怎樣的孩子是ADHD？注意力不足

過動(dòng)/衝動(dòng)粗心犯錯(cuò)

坐立不安，扭來扭去似乎沒在聽 在教室離開座位無法持續(xù)注意力

不適當(dāng)?shù)嘏軄砼苋ズ团逝罒o法完成大人指令

大聲地玩耍組織計(jì)畫能力差

隨時(shí)隨地要?jiǎng)?、精力旺盛?jīng)常忘記帶東西

話多易掉東西

迫不及待作答容易分心

沒耐心及難以等待健忘

插話或干擾別人活動(dòng)

3醫(yī)師怎麼診斷ADHD?資料提供者:父母、老師、小孩本身、記錄等

父母與老師&父母與孩子一致性低

評(píng)估:

臨床診斷、診斷性會(huì)談癥狀檢查表心理衡鑑(非必要)診斷:根據(jù)行為癥狀診斷

缺乏生物性檢查

4正子照影_代謝活性5Source:Zametkinetal,ArchivesofGeneralPsychiatry,1990ADHD造成的負(fù)面影響容易同時(shí)伴有其他精神疾病低自尊人際關(guān)係不佳學(xué)業(yè)表現(xiàn)低落情緒與衝動(dòng)控制不佳好辯,易怒親子關(guān)係不佳被同學(xué)與學(xué)校拒絕

6常見的迷思-1小孩子本來就應(yīng)該活潑好動(dòng)，長(zhǎng)大就會(huì)好注意不足過動(dòng)癥是教養(yǎng)不當(dāng)或孩子個(gè)性不好小孩子個(gè)性就是懶散衝動(dòng)，無法改變吃藥會(huì)傷害腦神經(jīng)發(fā)展及成長(zhǎng)吃中樞神經(jīng)興奮劑像是在吸毒一樣有吃藥功課應(yīng)該就要進(jìn)步有吃藥孩子的生活常規(guī)應(yīng)該會(huì)自己改善常見的迷思-2錯(cuò)過治療黃金期，就來不及了，再治療也沒有用用食療的方式可以完全替代藥物吃藥需要吃多久？吃了就會(huì)依賴吧？沒吃更嚴(yán)重!我沒有時(shí)間替孩子做行為治療，也不想吃藥，醫(yī)院應(yīng)該有訓(xùn)練團(tuán)體可以把孩子訓(xùn)練好把孩子的狀況告訴老師會(huì)被貼標(biāo)籤如何幫助這些孩子？

9治療策略藥物(FDA許可)行為調(diào)整(家長(zhǎng)訓(xùn)練)教育性介入治療ADHD核心癥狀:藥物加行為治療=

藥物治療>>行為治療≧其他ADHD伴有其他的情緒行為問題:

藥物加行為治療>只有藥物>行為治療>其他

10ADHD的藥物治療策略藥物治療

國(guó)內(nèi)衛(wèi)生署核準(zhǔn)使用以治療ADHD的藥物(FDAapproved)

是：中樞神經(jīng)興奮劑Methylphenidate(MPH)

(Gauetal.,2006a,b;2007b)

短效型MPH（IRMPH,Ritalin利他能）長(zhǎng)效型MPH（OROSMPH,Concerta專思達(dá)）非中樞神經(jīng)興奮劑：Atomoxetine(Strattera思銳)

(Gauetal.,2007a)

12中樞神經(jīng)興奮劑(Methylphenidate)劑型:立即釋放劑型(Ritalin,利他能,10mg)到達(dá)血液高峰時(shí)間在1至2小時(shí)內(nèi)藥效約為3至4小時(shí)一天服用2-3次延長(zhǎng)釋放劑型(Concerta,專思達(dá),18/36mg)藥效約為8至12小時(shí)一天服用一次18mg/cap36mg/cap利他能的限制:服藥順從性,持續(xù)性,隱私,難控制他人取得此藥,親子衝突使用長(zhǎng)效型(專思達(dá))的時(shí)機(jī):增加服藥順從性與減少藥物血液濃度變動(dòng)藥效退時(shí)癥狀明顯反彈在家之行為,人際互動(dòng),情緒控制不佳目前國(guó)內(nèi)健保仍規(guī)定需先使用IR-MPH做為初始治療，並應(yīng)先評(píng)估其療效、副作用及服藥順從性，以便做適當(dāng)調(diào)整；如果短效MPH的服藥順從性不佳，或療效不好，可考慮換為長(zhǎng)效型藥物

14Methylphenidate的療效

動(dòng)作方面的效果：減少活動(dòng)量。降低話多、吵鬧及干擾上課的情形。改善寫字狀況。改善精細(xì)動(dòng)作控制能力。

認(rèn)知方面的效果：改善注意力的持續(xù)度（特別是對(duì)無聊的工作）。減少分心。改善短期記憶力。減少衝動(dòng)性。增加認(rèn)知策略的使用。增加學(xué)校課業(yè)的完成。增加學(xué)業(yè)功課的正確性。

15Methylphenidate的療效社交方面的效果：減少在教室的不適當(dāng)行為。改善遊戲及獨(dú)立工作的能力。減少發(fā)脾氣。減少激烈行為。改善活動(dòng)的參與度。減少與同儕間的專橫霸道行為。減少對(duì)同儕的語言及身體攻擊。改善與同儕間的人際關(guān)係。減少衝動(dòng)偷東西的行為。減少對(duì)大人的對(duì)立及反抗行為。改善親子關(guān)係及與家人的關(guān)係。父母與老師相對(duì)的態(tài)度也變得較正向。

16BackMethylphenidate的療效在有效治療劑量下，其療效與劑量成線性相關(guān)（特別是行為方面及認(rèn)知功能），但須注意個(gè)別差異（Speuceretal,1996）

對(duì)ADHD或ADHD合併攻擊行為的治療也有療效，可明顯降低語言及身體方面的攻擊。當(dāng)ADHD合併智能不足時(shí)，可改善ADHD的主要癥狀，但對(duì)於學(xué)習(xí)障礙及社交功能則無法改善。中樞神經(jīng)興奮劑不但對(duì)ADHD的核心癥狀有效，對(duì)其他合併問題有效。

17Methylphenidate的副作用及處理副作用與劑量成正相關(guān)的關(guān)係一般常見副作用如煩躁不安、頭痛、肚子痛、噁心、胃口減少等如果副作用持續(xù)，就應(yīng)該考慮降低中樞神經(jīng)興奮劑劑量，或改用其他治療ADHD藥物，或併用其他藥品來治療副作用

不自主抽搐胃口方面反彈作用睡眠問題心跳加快生長(zhǎng)問題

18非中樞神經(jīng)興奮劑Atomoxetine

Atomoxetine是一個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)選擇性抑制突觸前腎上腺素傳導(dǎo)（selectiveinhibitorofthepresynapticnorepinephrinetransporter）的藥物，故會(huì)增加腎上腺素(及多巴胺)的濃度，特別是在前額葉大腦皮質(zhì)的部份。Atomoxetine在治療患有ADHD的兒童、青少年及成人的效果是優(yōu)於安慰劑（Michelsonetal.,2001,2002,2003;Swensenetal.,2001）

國(guó)內(nèi)研究顯示主要的副作用為胃口減少，但對(duì)血壓和心跳沒有影響，也不影響肝腎功能（Gauetal.,2007）

19藥物選擇美國(guó)兒科醫(yī)學(xué)會(huì)（AmericanAcademyofPediatrics,2001)、某國(guó)際共識(shí)聲明（Kutcheretal.,2004）及德州孩童用藥計(jì)畫（Pliszkaetal.,2006a）建議以中樞神經(jīng)興奮劑做為ADHD治療的第一線藥物(臺(tái)灣只有MPH)。選擇以Atomoxetine治療的情況:ADHD合併Tics

、或焦慮、或是藥物物質(zhì)濫用患者家人強(qiáng)烈拒絕中樞神經(jīng)興奮劑需整天24小時(shí)的癥狀控制

20藥物使用療效評(píng)估在評(píng)估治療效果之前，一定要先有家長(zhǎng)及學(xué)校資料、行為及學(xué)業(yè)表現(xiàn)等基本資料跟父母老師有密切聯(lián)絡(luò)，瞭解個(gè)案服藥順從度，癥狀的改變及副作用持續(xù)評(píng)估療效，可以知道病人情況是否穩(wěn)定，什麼時(shí)候可以停藥，及減低藥物副作用的產(chǎn)生。Methylphenidate在必要時(shí)(例如胃口的副作用)，可以在週末減少劑量或不用藥，但Atomoxetine不宜在週末停藥或減藥

21藥物的限制約有七成的孩子對(duì)藥物有反應(yīng)所以不是每個(gè)小孩吃藥都有效吃藥不能改善智商與學(xué)習(xí)障礙所以不是每個(gè)孩子吃藥成績(jī)就會(huì)突飛猛進(jìn) 吃藥不能讓孩子的生活常規(guī)自己變好所以還是要教育與注意如果癥狀不嚴(yán)重，也可以先不要吃藥要小孩吃藥是投機(jī)的方式嗎？23什麼時(shí)候會(huì)建議孩子吃藥？一切以ADHD癥狀造成的損害與功能影響為主要判斷依據(jù)!!只靠環(huán)境調(diào)整與行為治療成效不彰人際衝突多難以融入團(tuán)體生活，總是遭受挫折與責(zé)怪，總是影響他人父母管教困難，影響家庭和諧與父母的身心健康成績(jī)積弱不振或無法與其聰明才智相符，父母與孩子都想要提升成績(jī)自信心低落24其他治療策略教育介入與補(bǔ)救教學(xué)行為治療<藥物合併治療

25有爭(zhēng)議性:認(rèn)知治療與其他心理治療飲食調(diào)整與限制,健康食品,草藥,生理回饋,與感覺統(tǒng)合訓(xùn)練有效的指令使用簡(jiǎn)單的句子確定孩子聽懂指令(可以的話請(qǐng)孩子覆述)一次只交代一件事指令要具體對(duì)於複雜的事情，可以分段給指示對(duì)於禁止或錯(cuò)誤的行為，不要只說不可以，而要清楚指示該怎麼做克服注意力不足的技巧環(huán)境設(shè)置日常用品：放在固定位置念書環(huán)境：?jiǎn)渭儼察o記事本、佈告欄及便利貼的使用協(xié)助養(yǎng)成檢查的習(xí)慣協(xié)助擬定做事情的順序與策略適當(dāng)?shù)乇O(jiān)控協(xié)助，但要訓(xùn)練孩子自己做如果孩子真的很難專心，考慮請(qǐng)家教減少衝突的方法避免安排孩子難以配合的活動(dòng)避免過高的標(biāo)準(zhǔn)避免與他人比較多用正向鼓勵(lì)的話語先安排轉(zhuǎn)移能量的活動(dòng)避免孩子安排自己或自己無聊培養(yǎng)孩子的興趣與專長(zhǎng)當(dāng)孩子亂發(fā)脾氣時(shí)隔離冷靜找出原因避免刺激源教導(dǎo)發(fā)洩情緒的替代行為學(xué)校的行為治療提供適當(dāng)?shù)慕淌噎h(huán)境及課業(yè)要求找出特定的問題及與其相關(guān)的情境找出正確及問題行為背後之正、負(fù)向結(jié)果及發(fā)生情境老師們可引用結(jié)合正向增強(qiáng)物和“反應(yīng)-代價(jià)”之代幣制度

30行為治療的優(yōu)點(diǎn)及弱點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):短期內(nèi)改善目標(biāo)行為、社交技巧、甚至是課業(yè)表現(xiàn)。弱點(diǎn):不易維持長(zhǎng)時(shí)間的治療效果，及不易類化至其他的生活情境中。

31兒童認(rèn)知行為治療一般需在兒童已有「自我指導(dǎo)能力」（self