痙攣狀態(tài)的康復(fù)詳解演示文稿

痙攣狀態(tài)的康復(fù)詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)優(yōu)選痙攣狀態(tài)的康復(fù)當(dāng)前第2頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)定義：痙攣：自發(fā)不能控制的肌肉運(yùn)動(dòng)，可由痙攣狀態(tài)，過強(qiáng)脊髓反射如張力障礙、強(qiáng)直、去大腦、去皮質(zhì)性強(qiáng)直、帕金森病、僵人綜合征引起。肌肉痙攣：在增加肌肉活動(dòng)時(shí)，局部區(qū)域肌肉痙攣伴疼痛。當(dāng)前第3頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)痙攣狀態(tài)的評(píng)定Ashworth量表（1964），國(guó)際通用0級(jí)：無(wú)肌張力增高；1級(jí)：輕度肌張力增高，在屈伸肢體過程中，出現(xiàn)一過性停頓；2級(jí)：輕明顯肌張力增高，但肢體尚易于屈伸；3級(jí)：明顯肌張力增高，被動(dòng)活動(dòng)困難；4級(jí)：肢體屈伸受限。當(dāng)前第4頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)改良的Ashworth量表0級(jí)：無(wú)肌張力增高。1級(jí)：肌張力輕度增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在ROM之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放。1﹢級(jí)：肌張力輕度增高，在ROM后50％范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM的后50％均呈現(xiàn)最小的阻力。2級(jí)：肌張力較明顯增高，通過ROM的大部分時(shí)，肌張力均較明顯地增高，但受累部分仍能較易地被移動(dòng)。3級(jí)：肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難。4級(jí)：強(qiáng)直，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)強(qiáng)直狀態(tài)而不能動(dòng)。 當(dāng)前第5頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)痙攣狀態(tài)時(shí)陣攣評(píng)分0級(jí)：無(wú)踝陣攣。1級(jí)：踝陣攣持續(xù)時(shí)間1～4秒。2級(jí)：踝陣攣持續(xù)時(shí)間5～9秒。3級(jí)：踝陣攣持續(xù)時(shí)間10～14秒。4級(jí)：踝陣攣持續(xù)時(shí)間15秒。當(dāng)前第6頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)幾種抗痙攣藥物的特征比較

藥物

劑量

作用部位

副作用

療效地西泮開始4mg∕日增加突觸前后抑制,神經(jīng)軸嗜睡,困倦,共濟(jì)失調(diào)脊髓病變(創(chuàng)傷性)(diazepam）最大40mg∕日束節(jié)端水平和節(jié)段上水平,依賴性,戒斷發(fā)作多發(fā)性硬化,腦卒以降低多突觸傳導(dǎo)為主.中,大腦癱.丹曲林20～50mg∕日減少鈣流穿越骨骼肌肌質(zhì)網(wǎng)乏力,腹瀉,惡心,頭暈創(chuàng)傷性脊髓損傷,(dantrolene)最大400～600mg∕日使肌膜興奮性降低和松解骨致死肝炎,治療劑量即多發(fā)性硬化,大腦骼肌收縮.有全身無(wú)力.癱,腦卒中肌張力增高.替托尼林由4mg∕日開始,于具有a2腎上腺素能性激動(dòng)劑嗜睡,眩暈,低血壓.系腦與脊髓性痙攣(tizanidine)數(shù)周內(nèi)調(diào)整至作用,能抑制天門冬氨酸釋放可樂寧衍生物,與降壓狀態(tài).24mg∕日降低張力,增加肌力.藥合用時(shí),要特別注意.巴氯芬15mg∕日逐漸調(diào)增

抑制脊髓天門冬氨酸谷氨酸頭暈,惡心,嗜睡,口幹.創(chuàng)傷性脊髓病,多(baclofen)可至80mg∕日,注意釋放,降低單,多突觸傳導(dǎo).發(fā)性硬化,大腦癱,個(gè)體化.卒中,肌張力障礙,妙納50mg,日三次抑制r-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的自發(fā)沖肌肉過度松弛,胃病,惡腦卒中,脊髓病變,(myonol)動(dòng),抑制肌梭傳入沖動(dòng)使骨心,眩暈,厭食,嗜睡.腦外傷.骼肌張力下降.當(dāng)前第7頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)巴氯芬(BaclofenLioresal,樞芬)對(duì)脊髓損傷所致痙攣狀態(tài)較腦的為好.半衰期為3.5小時(shí),較安定類鎮(zhèn)靜性小.癲癇是相對(duì)禁忌癥,要限用酒精.是GABA的衍生物,GABAb協(xié)同劑,GABA不能通過BBB,經(jīng)在?碳原子處置代以對(duì)位一氯苯族,即由嗜水性成為嗜脂性而能通過BBB入腦.增加劑量要慢,撤藥液要慢,劑量要個(gè)體化.當(dāng)前第8頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)丹曲林(Dantrolene)可優(yōu)先用于腦源性痙攣狀態(tài),可作為脊髓痙攣輔助藥品.半衰期為8.7小時(shí),于肝中代謝,15%—25%未代謝藥物由尿中排泄.應(yīng)作肝功檢查和白細(xì)胞計(jì)數(shù),用藥60天以上,肝中毒者為1.8%(癥狀性肝炎0.6%,致命肝炎0.3%)大多數(shù)為30歲以上婦女,藥量大于300mg∕日,服藥超過60天.兒童劑量:開始0.5mg∕kg*2∕日,緩慢增至0.5mg∕kg*3-4次∕日,達(dá)最高劑量3mg∕kg*4∕日或100mg*4∕日.

當(dāng)前第9頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)替托尼定(Tizanidine,Zanaflex)抗痙攣狀態(tài)作用在MS與CVD病人幾乎與巴氯芬,安定相等,但小于巴氯芬產(chǎn)生的肌無(wú)力,鎮(zhèn)靜作用不如安定,心血管作用不如可樂寧.在肝中代謝,尿中排泄,應(yīng)用期中最好做肝功監(jiān)測(cè).當(dāng)前第10頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)鞘內(nèi)注射巴氯芬(ITB)上世紀(jì)80年代開始應(yīng)用.口服巴氯芬,脂溶性差,不易通過BBB,經(jīng)ITB后,CSF中濃度提高,腰段水平4倍于頸段.ITB包括病人選擇,種植與泵的維持.當(dāng)前第11頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)ITB的病人選擇痙攣狀態(tài)應(yīng)是嚴(yán)重的;對(duì)口服藥物反應(yīng)差,對(duì)創(chuàng)傷性治療療效差,如神經(jīng)阻滯等;對(duì)ITB巨丸劑量呈陽(yáng)性反應(yīng)(給藥試驗(yàn));體格大,腹部可裝泵;一般病后一年才做;由腎排出,在腎病,妊娠,哺乳,精神不正常者不做.當(dāng)前第12頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)ITB巨丸給藥試驗(yàn)將本試驗(yàn)?zāi)康?一切事項(xiàng)向病人或保護(hù)人說清.開始50ug(一般注射后0.5～1小時(shí)作用開始,4小時(shí)達(dá)高峰持續(xù)8小時(shí)或更長(zhǎng),Ashworth量表減降1～2級(jí)).24小時(shí)后,再注射75ug,如臨床反應(yīng)仍不滿意.再24小時(shí)后,再注射100ug,如再反應(yīng)不良,即不宜應(yīng)用ITB.當(dāng)前第13頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)ITB泵泵由程序性泵,鞘內(nèi)導(dǎo)管和一個(gè)帶有印刷機(jī)和外部程序儀組成.泵,一種鈦盤,直徑為7.6cm,由鋰電池供電.泵內(nèi)有1個(gè)10ml或18ml的藥物貯藏器,插進(jìn)Huber針頭貯藥.有一個(gè)細(xì)菌濾器和一個(gè)聲報(bào)警系統(tǒng)—調(diào)整電池和藥物容量用.泵內(nèi)計(jì)算機(jī)與外程序相連,便于調(diào)控給藥速率,模式.當(dāng)前第14頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)ITB泵的維持（1）在種植后頭60天,24小時(shí)內(nèi)輸注劑量為當(dāng)初試驗(yàn)用巨丸劑量,后由痙攣程度,副作用修正劑量,要個(gè)體化。腦源性痙攣狀態(tài)可增加5%～15%劑量.在種植的后60天,劑量要小,但能起作用.20%藥物可在夜間輸入.ITB在脊髓損傷時(shí)為22ug～1400ug∕日,如此可達(dá)24個(gè)月.當(dāng)前第18頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)ITB泵的維持（2）每隔4～12周須再次灌滿藥.按時(shí)灌泵失敗可發(fā)生撤藥綜合征,可服用丹曲林或巴氯芬.在再灌期間,使足以控制癥狀,可增加劑量5%～20%,在有副作用時(shí)劑量可減少10%～20%,5%病人在長(zhǎng)時(shí)應(yīng)用后可成為頑固,難治病人.可行2周假期或鞘內(nèi)注射芬太尼(fentanyl)或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用.當(dāng)前第19頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)ITB泵藥的副作用嗜睡,發(fā)軟和眩暈.藥物過量,可緩慢或急性發(fā)生應(yīng)減量10%～20%.可發(fā)生驚厥發(fā)作,呼吸抑制意識(shí)喪失與昏迷,應(yīng)立即停藥.靜注毒扁頭堿對(duì)呼吸抑制有幫助,但不是對(duì)抗劑.當(dāng)前第20頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)ITB的并發(fā)癥對(duì)巴氯芬過敏,對(duì)副作用不能耐受,藥物耐藥,腦脊液漏,血腫感染,軟組織腐爛,疾病發(fā)展,并發(fā)內(nèi)科病.藥物超量,藥量不足.導(dǎo)管扭曲,脫開,位置改變,阻塞.泵程序化錯(cuò)誤,低功能或能源失敗.當(dāng)前第21頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)痙攣狀態(tài)的酚,乙醇注射療法

歷史:乙醇1960年前即用作神經(jīng)松解藥物,功效不定.酚用于1920年代治癌痛,功效不定.1960年后注射治療痙攣狀態(tài).乙醇,酚注射作為神經(jīng)松解(neurolysis),由于口服藥物影響認(rèn)知功能等,故目前用藥增多.當(dāng)前第22頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)神經(jīng)松解術(shù):方法確定運(yùn)動(dòng)點(diǎn).常規(guī)消毒.利多卡因或利多卡因∕丙胺卡因-阿施特拉(EMLA)麻醉.22～27號(hào)聚四氟乙烯(teflon)包裹的單極空針刺入,先以低輸出脈沖,電流刺激,至用最小電流﹤1mA仍有收縮時(shí).由此緩慢注入酚或乙醇2～5ml,一般數(shù)分鐘即可見效.當(dāng)前第23頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)神經(jīng)松解術(shù):臨床應(yīng)用（1）診斷性神經(jīng)阻滯.用于評(píng)估痙攣嚴(yán)重度.測(cè)定殘缺或功能喪失的責(zé)任肌肉.鑒別是攣縮還是痙攣.預(yù)測(cè)對(duì)神經(jīng)松解術(shù)或肉毒毒素A注射的效果,設(shè)計(jì)治療.當(dāng)前第24頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)神經(jīng)松解術(shù):臨床應(yīng)用（2）用作為感覺運(yùn)動(dòng)周圍神經(jīng)的松解術(shù).運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯在馬蹄內(nèi)翻足(踝跖屈肌與內(nèi)翻肌痙攣)可用腘窩部脛神經(jīng)阻滯,如僅有踝跖屈肌痙攣,則可對(duì)去腓腸肌-比目魚肌復(fù)合運(yùn)動(dòng)阻滯.當(dāng)前第25頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)神經(jīng)松解術(shù):臨床應(yīng)用（3）目的:降低肌張力較長(zhǎng)時(shí)間,便于完成康復(fù).如牽伸,支具處理,功能性再訓(xùn)練,預(yù)防攣縮.酚較乙醇更為常用,因乙醇易發(fā)生感覺異常.1%～7%酚可使軸束與髓鞘中的蛋白失去其自然性.5%酚可使神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷,引發(fā)肌肉萎縮,有一過性感覺喪失.小于1%酚具有可逆性麻醉性質(zhì),有效作用時(shí)間數(shù)周至數(shù)月.當(dāng)前第26頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)神經(jīng)松解術(shù):臨床應(yīng)用（4）

制劑劑量mlGlenn建議:診斷性(混合性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng))最大劑量利多卡因1%～2%1～51%利多卡因:0.45ml∕kg布比卡因0.25%1～50.25%布比卡因:1ml∕kg治療性(混合性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng))乙醇45%～49%2～5酚5%～7%2～5運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支酚5%～7%可達(dá)20(0.5～1.5)每運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支當(dāng)前第27頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)神經(jīng)松解術(shù):副作用劑量小于20ml,否則系統(tǒng)性吸收:發(fā)作,虛脫,心臟失律.注射處常有疼痛燒灼感,對(duì)應(yīng)用抗凝血?jiǎng)┎∪艘⒁獬鲅?在混合感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí),感覺異?？蛇_(dá)32%,數(shù)日,數(shù)周才好.可用阿米替林,卡馬西平,加馬噴丁治療.當(dāng)前第28頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)痙攣狀態(tài)肉毒毒素(BTX)療法簡(jiǎn)介:由革蘭陽(yáng)性厭氧細(xì)菌,肉毒梭菌產(chǎn)生的細(xì)菌外毒素.可分為A～G7型,C型又分為C1和C2兩個(gè)亞型.在美國(guó)上世紀(jì)70年代,BTXA即用于臨床.1989年FDA批準(zhǔn)上市.我國(guó)蘭州生物制品研究所1993年研制成功稱CBTX—A1997年已上市.在歐洲有不同效能的BTX,B與F型.當(dāng)前第29頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)BTX的作用機(jī)制BTXA是一種合成的單一多肽鏈.分子量150000d.經(jīng)蛋白水解成為活化的雙鏈結(jié)構(gòu)即H與L鏈,分子量分別為100000與50000.開始H鏈以高親和力與軸束終末特殊受體結(jié)合,隨后毒素經(jīng)由受體介導(dǎo)的內(nèi)攝作用進(jìn)入細(xì)胞,L鏈經(jīng)由鋅-依賴SNAP-25(一種突觸前膜蛋白)水解作用而阻止囊泡釋放Ach.鋅-依賴SNAP-25認(rèn)為是膜在分泌前負(fù)擔(dān)Ach囊泡的融合的.當(dāng)前第30頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)BTX的作用模式BTX作用外周性膽堿能性神經(jīng)末梢抑制刺激性,自發(fā)性Ach量子性釋放,不影響Ach的合成或貯存.當(dāng)前第31頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)BTX的性質(zhì)

(1)

BTX一般不通過BBB,不影響CNS中的Ach.i.m.BTXA后部分肌肉失神經(jīng),肌纖維直徑變小,部分肌麻痹.7型BTX均可抑制Ach量子釋放,但生化與電生理研究其效力與細(xì)胞靶物不同.BTX對(duì)Ach量子性釋放的阻滯作用可達(dá)數(shù)個(gè)月,由于突觸前蛋白的逆轉(zhuǎn),軸束末端發(fā)芽與同一肌纖維新突觸聯(lián)系,突觸Ach傳遞作用恢復(fù).當(dāng)前第32頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)BTX的性質(zhì)(2)在阻滯N—M接頭上:A型效力最強(qiáng),并可誘導(dǎo)接頭處發(fā)芽,D型則不能.A型毒素可由a—蜘蛛毒素對(duì)抗,B型則僅可輕對(duì)抗.A.E兩型可由干擾SNAP—25(synaptosomeassociatedprotein)功能而獲效.和G型干擾VAMP(synaptobravin突觸囊泡膜蛋白)獲效.C型由裂解HPC—1(syntaxin另一種突觸前膜蛋白)而獲效.當(dāng)前第33頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)BTXA的臨床應(yīng)用—注射方法稀釋毒素,濃度為25～100u∕ml計(jì)1～4ml,用22號(hào)針頭和結(jié)核菌素針管.常規(guī)消毒,以EMG確定注射點(diǎn).用聚四氟乙烯(teflon)針頭緩慢注射藥物.

制劑:單位是“U”是腹腔內(nèi)注射致鼠急性中毒試驗(yàn)的LD50.

美國(guó)Botox100u∕支(4u∕ng)

日本產(chǎn)CS—BOT15.2u∕ng

英國(guó)產(chǎn)Dysport500u∕支

我國(guó)CBTXA110～150u∕支(25u∕ng)3～5uDysport=IuBotoxCS—BOT=Botox當(dāng)前第34頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)BTXA的應(yīng)用(1)劑量尚末規(guī)范化,應(yīng)個(gè)體化,醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)決定.每次劑量可達(dá)400U或更高,致死量為3000U以上,兒童6～8u∕kg體重.在注射處毒素可向周圍擴(kuò)散(低濃度),影響鄰近肌肉功能,故藥量宜小,不要太稀釋,便于毒素與N-M接頭結(jié)合.治療斜頸時(shí)可并發(fā)有吞咽肌力減弱.作用可持續(xù)3～4個(gè)月.當(dāng)前第35頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期五\