神經(jīng)內(nèi)科急癥診治策略

獨(dú)特的臨床思維方式傳統(tǒng)專(zhuān)科有病搶救什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方當(dāng)前第1頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)搶救原則復(fù)蘇并維持生命體征保護(hù)重要臟器功能控制生命第一時(shí)段，為后方科室序貫治療提供可能性并創(chuàng)造最佳條件生命體征暫時(shí)平穩(wěn)能耐受轉(zhuǎn)科時(shí)必要可轉(zhuǎn)ICU，但I(xiàn)CU不是醫(yī)生的避難所！當(dāng)前第2頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)危重病情判斷即死的／非即死的下頜樣呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面積AMI／胸膜炎器質(zhì)性的／功能性的當(dāng)前第3頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)神經(jīng)科能遇到哪些急癥呢？神經(jīng)科原發(fā)病急癥：腦疝癲癇持續(xù)狀態(tài)呼吸肌麻痹當(dāng)前第4頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)內(nèi)外科相關(guān)急癥：心跳驟停或心源性猝死肺栓塞休克急性心力衰竭上消化道大出血急性呼吸窘迫綜合癥神經(jīng)科能遇到哪些急癥呢？當(dāng)前第5頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)顱內(nèi)壓不斷增高，其自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制失代償，部分腦組織從壓力較高向壓力低的地方移位，通過(guò)正常生理孔道而疝出，壓迫腦干和相鄰的重要血管和神經(jīng)，出現(xiàn)特有的臨床表現(xiàn)并危及生命。a大腦鐮疝b小腦幕切跡疝：也稱(chēng)顳葉溝回疝c.中心疝d.顱外疝e.枕骨大孔疝一、腦疝(Brainherniation)當(dāng)前第6頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)腦疝分類(lèi)小腦天幕疝（又稱(chēng)小腦幕切跡疝、天幕裂孔疝）下降疝上升疝枕骨大孔疝（又稱(chēng)小腦扁桃疝）小腦幕孔中心疝大腦鐮下疝（又稱(chēng)扣帶回疝）當(dāng)前第7頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)臨床以小腦天幕疝和枕骨大孔疝多見(jiàn)大腦鐮疝也頗多見(jiàn)，但臨床癥狀不重，影響不大，所以不被臨床重視小腦幕裂孔上疝少見(jiàn)，但一旦發(fā)生可嚴(yán)重危害生命當(dāng)前第8頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)腦疝的觀察顱內(nèi)壓增高“三主征”

頭痛：隨顱內(nèi)壓增高而進(jìn)行性加重，以脹痛和撕裂痛多見(jiàn)。嘔吐：呈噴射狀，易發(fā)生于飯后，可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。視乳頭水腫：重要客觀體征，患者表現(xiàn)為視物不清。當(dāng)前第9頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)視乳頭水腫視乳頭水腫視乳頭水腫視乳頭水腫當(dāng)前第10頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)腦疝臨床分期前驅(qū)期——突發(fā)意識(shí)障礙或加重，劇烈頭痛、煩躁不安、頻繁嘔吐、呼吸加深加快、脈率增快、血壓上升或體溫升高等代償期——意識(shí)障礙加深，呼吸深而緩，脈搏變緩、體溫、血壓繼續(xù)上升，肌張力增高等衰竭期——呼吸循環(huán)衰竭當(dāng)前第11頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高的癥狀意識(shí)改變瞳孔改變運(yùn)動(dòng)障礙生命體征的紊亂當(dāng)前第12頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)小腦幕切跡疝當(dāng)前第13頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)枕骨大孔疝——危險(xiǎn)！劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛生命體征紊亂意識(shí)改變出現(xiàn)較晚瞳孔變化晚期出現(xiàn)，對(duì)稱(chēng)，先縮小后散大呼吸障礙早期出現(xiàn)，可呼吸驟停當(dāng)前第14頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)枕骨大孔疝當(dāng)前第15頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)大腦鐮下疝一般見(jiàn)于一側(cè)額頂上部占位病變，將同側(cè)半球內(nèi)側(cè)面的扣帶回和額葉上部經(jīng)大腦鐮前下緣的2/3處擠壓向?qū)?cè)，突至胼胝體池內(nèi)當(dāng)前第16頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)大腦鐮下疝腦出血和壞死：疝出的扣帶回背側(cè)受大腦鐮邊緣壓迫形成壓跡，受壓處的腦組織發(fā)生出血和壞死腦梗死：大腦前動(dòng)脈的胼胝體支也可受壓引起相應(yīng)腦組織梗死下肢輕癱、排尿困難－－內(nèi)臟中樞有關(guān)（中央旁小葉受壓）當(dāng)前第17頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)處理大劑量快速脫水密切觀察瞳孔、意識(shí)、生命體征向主要親屬交代病情告病危，并告知已經(jīng)進(jìn)行的處理和可能進(jìn)行的外科干預(yù)，明確利弊，同時(shí)請(qǐng)腦外科急會(huì)診如果呼吸循環(huán)衰竭預(yù)后極差當(dāng)前第18頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)二、癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus)，是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或發(fā)作持續(xù)30min以上不自行停止。長(zhǎng)時(shí)間(>30min)癲癇發(fā)作若不及時(shí)治療，可因高熱、循環(huán)衰竭或神經(jīng)元興奮毒性損傷導(dǎo)致不可逆的腦損傷，致殘率和病死率很高。當(dāng)前第19頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)處理1.從速控制發(fā)作(1)選擇用藥原則先選用速效AEDs靜脈給藥，首次用藥必須足量。發(fā)作控制不良時(shí)應(yīng)毫不遲疑地重復(fù)給藥。頑固性病例應(yīng)多種藥物聯(lián)合使用?？刂瓢l(fā)作后應(yīng)給予足夠的維持量，患者清醒后改用口服抗癇藥，并進(jìn)一步查明病因當(dāng)前第20頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)(2)常用藥物：地西泮(安定)10%水合氯醛(chloralhydrate)

氯硝西泮(氯硝安定)

勞拉西泮(氯羥安定)異戊巴比妥利多卡因(lidocaine)苯妥英(苯妥英鈉)丙戊酸鈉(丙戊酸)苯巴比妥(phenobarbital)

副醛如上述方法均不能控制發(fā)作，可用硫噴妥鈉靜脈注射或乙醚吸入麻醉！當(dāng)前第21頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2.有效的支持和對(duì)癥治療

——很關(guān)鍵！吸氧吸痰維護(hù)生命體征做好舌咬傷、摔傷和骨折的防護(hù)防治腦水腫控制感染完善相關(guān)檢查糾正發(fā)作引起代謝的紊亂，并給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。當(dāng)前第22頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)三、呼吸肌麻痹格林-巴利綜合征--累及呼吸肌者重癥肌無(wú)力危象嚴(yán)重的低鉀型周期性癱瘓急性脊髓炎--累及高頸髓者當(dāng)前第23頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)處理密切觀察呼吸情況定時(shí)做血?dú)夥治霎?dāng)肺活量下降至正常的25％～30％→血氧飽和度降低→血?dú)夥治鰟?dòng)脈氧分壓值低于70mmHg→氣管插管/氣管切開(kāi)→呼吸機(jī)輔助呼吸加強(qiáng)氣管切開(kāi)后的護(hù)理當(dāng)前第24頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)四、心臟驟停與心臟性猝死心臟驟停(suddencardiacarrest,SCA)——心臟射血功能突然終止心臟性猝死(suddencardiacdeath,SCD)——各種心臟疾患引起的出乎意料的突然死亡，規(guī)定發(fā)病后1小時(shí)以?xún)?nèi)死亡為猝死當(dāng)前第25頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）

2003年6月27日，在聯(lián)合會(huì)杯的比賽中，喀麥隆國(guó)腳維維安·福猝死賽場(chǎng)，震驚了整個(gè)足球界。最后經(jīng)嚴(yán)格的尸檢證實(shí)為心臟性猝死

當(dāng)前第26頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)54歲的愛(ài)立信（中國(guó)）有限公司總裁楊邁于2004年4月8日晚，由于心臟病突發(fā)在京猝死直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）當(dāng)前第27頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

全球快餐業(yè)巨頭麥當(dāng)勞公司董事長(zhǎng)兼首席執(zhí)行官吉姆·坎塔盧波

在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最終死因?yàn)樾呐K病突發(fā)，享年60歲直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）當(dāng)前第28頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)在雅典采訪的北京電視臺(tái)資深攝像記者鄭立，在拍攝奧運(yùn)火炬?zhèn)鬟f時(shí)心臟病突發(fā)猝死，年僅47歲另一位在雅典的俄羅斯著名體育攝影記者尤里?貝科夫斯基也因心臟病突發(fā)去世，終年76歲直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）當(dāng)前第29頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

直擊猝死！（殘酷的事實(shí)）他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：小心心臟性猝死！當(dāng)前第30頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)臨床表現(xiàn)前驅(qū)期數(shù)天至數(shù)月胸悶、氣促終末事件期＜1小時(shí)呼吸困難心電活動(dòng)異常心臟驟?！庾R(shí)喪失二便失禁生物學(xué)死亡4-6分鐘不可逆腦損傷當(dāng)前第31頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)心臟驟停的緊迫性復(fù)蘇成功與時(shí)間102030405060708090100012345678910203040506070809010010203040506070809010001234567890123456789Success%Time(minutes)每分鐘減少7-10%成功機(jī)會(huì)Adaptedfromtext:CumminsRO,1998.AnnalsofEmergencyMedicine18:1269-1275.當(dāng)前第32頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)判斷(judge)呼救(help)初級(jí)心肺復(fù)蘇(basiclifesupport)高級(jí)心肺復(fù)蘇(advancedlifesupport)復(fù)蘇后處理ManagementofSCD心肺復(fù)蘇Cardiopulmonaryresuscitation當(dāng)前第33頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)判斷(judge)呼救(help)初級(jí)心肺復(fù)蘇(basiclifesupport)高級(jí)心肺復(fù)蘇(advancedlifesupport)復(fù)蘇后處理ManagementofSCD當(dāng)前第34頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)意識(shí)喪失皮膚蒼白或發(fā)紺無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng)JudgeSCD確立心臟驟停當(dāng)前第35頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)CheckPulseCarotidPulseFemoralPulse當(dāng)前第36頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)判斷(judge)呼救(help)初級(jí)心肺復(fù)蘇(basiclifesupport)高級(jí)心肺復(fù)蘇(advancedlifesupport)復(fù)蘇后處理ManagementofSCD當(dāng)前第37頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)一人搶救時(shí)第一時(shí)間進(jìn)行CPR（cardiopulmonaryresuscitation）立即啟動(dòng)緊急醫(yī)療救援服務(wù)系統(tǒng)（EMS）時(shí)間就是生命HELP當(dāng)前第38頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)判斷(judge)呼救(help)初級(jí)心肺復(fù)蘇(basiclifesupport)高級(jí)心肺復(fù)蘇(advancedlifesupport)復(fù)蘇后處理ManagementofSCD當(dāng)前第39頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)C—胸外按壓(compression)A—開(kāi)通氣道(airway)B—人工呼吸(breathing)D—除顫(defibrillation)BasicLifeSupport當(dāng)前第40頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)仰臥在堅(jiān)固的平面上頸部與軀干保持同一軸面懷疑脊髓損傷保持軸線翻身Posture當(dāng)前第41頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)胸骨下1/2中部

肘直

靠肩背部力量垂直下按

按壓-通氣比30：2

幅度≥5cm

頻率≥100次/分

按壓中斷時(shí)間<10s方法：

當(dāng)前第42頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)Compression當(dāng)前第43頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)肋骨骨折（ribfractures）心包積血（hemopericardium）心臟壓塞（cardiactamponade）氣胸（pneumothorax）血胸（hemothorax）Complication當(dāng)前第44頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)Airway仰頭抬頜法：

一手置于患者前額

一手示、中指兩指抬下頜

下頜尖、耳垂連線與地垂直

清除異物

當(dāng)前第45頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)Airway當(dāng)前第46頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)操作方法：

捏鼻，吸氣，緩慢吹氣，持續(xù)1s以上，胸廓起伏按壓通氣比例30：2（單人）此外還有口對(duì)鼻Breathing當(dāng)前第47頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)CPR視頻[2010.美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇視頻教程]..mpg當(dāng)前第48頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)Defibrillation原理：

除顫儀瞬間釋放高壓電流

心肌細(xì)胞瞬間同時(shí)除極

終止心律失常的異常折返當(dāng)前第49頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第50頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)部位：

心底

心尖兩板間距≥10cm緊貼皮膚，有壓力能量：雙相波200J/單向波360J

Method當(dāng)前第51頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)心音及大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)收縮壓≥60mmHg膚色轉(zhuǎn)紅瞳孔縮小，光反應(yīng)恢復(fù)自主呼吸恢復(fù)，意識(shí)恢復(fù)。心肺復(fù)蘇有效指征

每做5組CPR（約２分鐘）評(píng)估

一次

每次時(shí)間≤10秒當(dāng)前第52頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)無(wú)反應(yīng)呼救急救系統(tǒng)取來(lái)除顫器/AED檢查脈搏：10s內(nèi)確定有無(wú)脈搏人工呼吸10-12次/分每2分鐘再次檢查脈搏開(kāi)始C-A-B，按壓通氣比例30：2除顫器/AED到位檢查是否為可除顫心律除顫1次后立即繼續(xù)CPR2分鐘繼續(xù)CPR2分鐘每2分鐘檢查1次心律，直至其他醫(yī)務(wù)人員到場(chǎng)或自主循環(huán)恢復(fù)有脈搏無(wú)脈搏不可除顫可除顫當(dāng)前第53頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)判斷(judge)呼救(help)初級(jí)心肺復(fù)蘇(basiclifesupport)高級(jí)心肺復(fù)蘇(advancedlifesupport)復(fù)蘇后處理ManagementofSCD當(dāng)前第54頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)通氣與氧供電除顫、復(fù)律與起搏藥物治療AdvancedLifeSupport當(dāng)前第55頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)自主呼吸沒(méi)恢復(fù)進(jìn)行氣管插管院外用簡(jiǎn)易呼吸器院內(nèi)用呼吸機(jī)氧濃度100%潮氣量500-600ml通氣與氧供當(dāng)前第56頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

Method：

搶救者位于患者頭后方面罩扣緊口鼻拇指食指緊緊扣住其余手指托緊下頜8-10次/分，與按壓不同步吸呼比1:1.5注意配合患者自主呼吸當(dāng)前第57頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)氣管插管當(dāng)前第58頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)心動(dòng)過(guò)緩高度束支傳導(dǎo)阻滯

有明顯癥狀的患者

起搏治療當(dāng)前第59頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)起搏治療當(dāng)前第60頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)抗心律失常藥物血管活性藥物呼吸興奮劑改善酸中毒藥物藥物治療當(dāng)前第61頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)類(lèi)別藥品名作用劑量極量M膽堿受體阻斷劑阿托品緩慢型心律失常，心臟驟停1-2mg/3-5min2mg/次Ⅲ類(lèi)胺碘酮室速3-5mg/kg靜推2.2g/天Ⅰb類(lèi)利多卡因室速1mg/kg靜推累計(jì)<300mg離子硫酸鎂尖端扭轉(zhuǎn)型室速1-2g靜推2g當(dāng)前第62頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)藥品名作用劑量極量腎上腺素興奮心肌β受體1mg靜推，每3-5min可重復(fù)1次多巴胺收縮外周血管，維持血壓5%GS200ml多巴胺20mg極量1mg/min當(dāng)前第63頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)藥品名作用劑量極量洛貝林刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器3mg/次靜推一次6mg一日20mg尼可剎米(可拉明)可直接興奮呼吸中樞，也可作用于頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器反射性地興奮呼吸中樞0.25-0.5g靜推一次1.25g當(dāng)前第64頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)碳酸氫鈉(SodiumBicarbonate)：

適用：改善酸中毒心臟驟?；驈?fù)蘇時(shí)間>10min

早已存在代酸或高鉀者

用量：嚴(yán)重酸中毒5%碳酸氫鈉100ml靜推

復(fù)蘇過(guò)程中每15min重復(fù)半量首次1mmol/kg，以后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整用量（每1g碳酸氫鈉相當(dāng)于12mmol碳酸氫根)

當(dāng)前第65頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)判斷(judge)呼救(help)初級(jí)心肺復(fù)蘇(basiclifesupport)高級(jí)心肺復(fù)蘇(advancedlifesupport)復(fù)蘇后處理ManagementofSCD當(dāng)前第66頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)維持有效循環(huán)血量維持呼吸腦復(fù)蘇（cerebralresuscitation）防治急性腎衰竭復(fù)蘇后處理當(dāng)前第67頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)降溫：冰袋降溫脫水：20%甘露醇2-4次/日

配合呋塞米20-40mg促早期腦血流灌注：

鈣拮抗劑、抗凝劑防治抽搐

CerebralResuscitation當(dāng)前第68頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)男患，72歲

慢性房顫5年“晨起發(fā)作性胸悶1年余”心臟擴(kuò)大，EF：30.8%午飯途中突發(fā)意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失心電示室顫case當(dāng)前第69頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第70頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)緊急給予電除顫心臟按壓腎上腺素等藥物靜推10分鐘后呼吸心跳恢復(fù)心電監(jiān)測(cè)示竇律當(dāng)前第71頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第72頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第73頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)有關(guān)心肺復(fù)蘇注意1原有心臟病，宜CPR－心電監(jiān)護(hù)－除顫，再行氣管插管，開(kāi)放靜脈原為肺部疾病，宜CPR－氣管插管－心電監(jiān)護(hù)－開(kāi)放靜脈呼吸停止，仍有心跳，宜先有效捏皮球、人工輔助呼吸，同時(shí)準(zhǔn)備氣管插管當(dāng)前第74頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)有關(guān)心肺復(fù)蘇注意2腎上腺素，碳酸氫鈉應(yīng)在有效胸外按壓，有效供氧，除顫后給藥，劑量有爭(zhēng)議切忌只做胸外按壓，不有效供氧應(yīng)選肘靜脈，勿選手足背靜脈當(dāng)前第75頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)五、肺栓塞肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見(jiàn)的栓子是血栓，其余為少見(jiàn)的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。國(guó)外肺栓塞的發(fā)病率很高，美國(guó)每年發(fā)病率約60萬(wàn)，三分之一死亡，占死因第三位。

當(dāng)前第76頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)臨床表現(xiàn)—癥狀可從無(wú)癥狀到突然死亡常見(jiàn)癥狀：呼吸困難和胸痛（>80%）可見(jiàn)癥狀：暈厥（11%-20%）/咯血（11%-30%）/休克——肘靜脈壓監(jiān)測(cè)/煩躁不安、驚恐、頻死感/其他，DVT(DeepVeinThrombosis)表現(xiàn)等當(dāng)前第77頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)臨床表現(xiàn)—體征無(wú)特異性呼吸系統(tǒng)體征--呼吸頻率增加/發(fā)紺/細(xì)濕羅音，哮鳴音/胸膜炎或胸水的體征循環(huán)系統(tǒng)體征--心動(dòng)過(guò)速/血壓變化/頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)/P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音發(fā)熱--約40%患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)早期有高熱當(dāng)前第78頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)輔助檢查·動(dòng)脈血?dú)夥治觥ば碾妶D·胸部X線平片·超聲心動(dòng)圖·血漿D-二聚體·核素肺通氣/灌注顯像·螺旋CT和電子束CT肺動(dòng)脈造影·磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影·肺動(dòng)脈造影確診手段當(dāng)前第79頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)急性期處理一般處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)絕對(duì)臥床鎮(zhèn)靜、對(duì)癥呼吸循環(huán)支持溶栓、抗凝、介入、手術(shù)治療當(dāng)前第80頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)六、休克系各種強(qiáng)烈致病因素作用于機(jī)體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，以至重要生命器官機(jī)能、代謝嚴(yán)重障礙的全身危重病理過(guò)程。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致重要的生命器官缺血缺氧。當(dāng)前第81頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)休克分期休克代償期Ⅰ期（休克早期）

開(kāi)始出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀休克進(jìn)展期Ⅱ期（休克中期）

血壓進(jìn)行性下降，少尿甚至無(wú)尿，出現(xiàn)心腦功能障礙，皮膚發(fā)涼加重、發(fā)紺，可出現(xiàn)花斑。休克難治期Ⅲ期（休克晚期）

血壓進(jìn)行性下降，給升壓藥仍難以恢復(fù)，心腦肺腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭。

當(dāng)前第82頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)處理1.一般處理2.補(bǔ)充血容量：應(yīng)及早、大量、快速補(bǔ)液。3.處理原發(fā)病：是糾正休克的先決條件。4.應(yīng)用血管活性藥物：如血容量基本補(bǔ)足而循環(huán)仍未好轉(zhuǎn)時(shí)選用血管活性藥物如：血管擴(kuò)張劑：α受體阻滯劑、抗膽堿類(lèi)藥物血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、腎上腺素強(qiáng)心藥：西地蘭、洋地黃當(dāng)前第83頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)處理5.糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉6.治療DIC改善微循環(huán)

早期用肝素抗凝，繼發(fā)纖維蛋白溶解選用氨甲苯酸

7.皮質(zhì)類(lèi)固酮的應(yīng)用

常用于感染性休克，一般主張大劑量沖擊性給藥1~2次當(dāng)前第84頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)七、急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足，臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰，雙肺干濕性羅音為特點(diǎn)。當(dāng)前第85頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)急救措施1.體位：患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。（急性心肌梗死、休克患者除外?。?.吸氧：積極糾正缺氧是治療的首要環(huán)節(jié)！——在吸氧的同時(shí)使用抗泡沫劑使肺泡內(nèi)的泡沫消失，增加氣體交換面積，一般可用50％酒精置于氧氣的濾瓶中，隨氧氣吸入。如病人不能耐受可降低酒精濃度或間斷給予。當(dāng)前第86頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)急救措施3.鎮(zhèn)靜——嗎啡

5－10mg，靜注或肌注

4.利尿——快速利尿，除利尿作用外，本藥還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解5.強(qiáng)心藥——洋地黃類(lèi)藥物，首劑可給0.4－0.8mg，2小時(shí)后可酌情在給0.2－0.4mg6.血管擴(kuò)張劑——以硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明（利其丁）靜脈滴注。7.氨茶堿——可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管利尿作用，可起輔助作用當(dāng)前第87頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)八、急性上消化道大出血上消化道出血包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。是常見(jiàn)的急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。當(dāng)前第88頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)臨床表現(xiàn)☆

上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度:

嘔血與黑糞失血性周?chē)h(huán)衰竭

貧血和血象變化

發(fā)熱

氮質(zhì)血癥當(dāng)前第89頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)治療一般急救措施積極補(bǔ)充血容量止血措施食管、胃底靜脈曲張破裂大出血非曲張靜脈上消化道大出血當(dāng)前第90頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期