球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張與后擴(kuò)張

球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張與后擴(kuò)張衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材冠心病分冊(cè)第二版1當(dāng)前第1頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)冠心病分冊(cè)編寫人員名單主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長(zhǎng)生馬依彤王樂(lè)豐王偉民毛懿方唯一石蘊(yùn)琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強(qiáng)楊峻青楊躍進(jìn)沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀(jì)言陳韻岱周玉杰鄭楊洪濤錢菊英高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲竇克非顏紅兵霍勇學(xué)術(shù)秘書曲新凱2當(dāng)前第2頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)PTCA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管的分類

固定導(dǎo)絲(fixedwire)球囊單軌（monorail）球囊或快速交換（rapidexchange）球囊

經(jīng)導(dǎo)絲（over-the-wire，或OTW）球囊灌注(Perfusion)球囊3當(dāng)前第3頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)OTW球囊示意圖4當(dāng)前第4頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)單軌/快速交換球囊結(jié)構(gòu)示意圖5當(dāng)前第5頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)預(yù)擴(kuò)張球囊導(dǎo)管的性能評(píng)價(jià)指標(biāo)球囊導(dǎo)管的尖端外廓(LesionEntryProfile)和整體外徑(MidProfile)小,能夠容易順利到達(dá)和通過(guò)目標(biāo)病變可控性好,能夠有效的精確擴(kuò)張和測(cè)量病變(長(zhǎng)度和直徑)重裹良好,對(duì)于較長(zhǎng)的病變一次擴(kuò)張長(zhǎng)度不夠時(shí),可重復(fù)擴(kuò)張而外經(jīng)恢復(fù)良好有良好的耐穿刺能力6當(dāng)前第6頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)球囊導(dǎo)管的順應(yīng)性球囊順應(yīng)性是指隨著充盈壓的增加，球囊直徑增加或拉長(zhǎng)的能力。

順應(yīng)性球囊

半順應(yīng)性球囊

非順應(yīng)性球囊7當(dāng)前第7頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)順應(yīng)性球囊順應(yīng)性球囊具有更大的延展性，隨著充盈壓力（inflationforce）的增加，直徑增加的傾向最大，目前該種球囊導(dǎo)管比較少見。半順應(yīng)性球囊直徑增加趨勢(shì)減少，多用于單純球囊擴(kuò)張（POBA）和病變預(yù)處理，可以進(jìn)入病變?yōu)橹Ъ苤踩胱霾∽冾A(yù)處理工作，同時(shí)，還可以輔助測(cè)量病變的長(zhǎng)度、直徑和病變形態(tài)。8當(dāng)前第8頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)順應(yīng)性球囊所致“狗骨頭”現(xiàn)象9當(dāng)前第9頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)順應(yīng)性球囊的優(yōu)點(diǎn)柔軟,可以將球囊導(dǎo)管外徑做得很小球囊囊體重裹很好

穿過(guò)病變的能力強(qiáng)跟蹤性很好10當(dāng)前第10頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)順應(yīng)性球囊的缺點(diǎn)耐高壓的能力弱，有狗骨頭（dog-boning）現(xiàn)象抗穿刺的能力弱精確擴(kuò)張的能力弱爆破壓比較低11當(dāng)前第11頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)非順應(yīng)性球囊非順應(yīng)性球囊導(dǎo)管隨著充盈壓力增加而直徑增加的傾向最小，具有更高的爆破壓，主要用于:支架植入術(shù)的后擴(kuò)張等輔助性措施和不易擴(kuò)張的堅(jiān)硬病變的預(yù)處理。擴(kuò)張壓力（dilatationforce）是球囊導(dǎo)管作用于病變或支架的徑向作用力，充盈壓力、球囊導(dǎo)管材料、球囊導(dǎo)管直徑和病變類型都會(huì)影響其高低。非順應(yīng)性球囊導(dǎo)管具有最大的徑向擴(kuò)張壓力，均勻一致地?cái)U(kuò)張支架，降低軸向球囊導(dǎo)管的增長(zhǎng)。但是該種球囊導(dǎo)管靈活性低，輸送性較低。12當(dāng)前第12頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)非順應(yīng)性球囊的優(yōu)點(diǎn)耐高壓的能力強(qiáng)抗穿刺的能力強(qiáng)精確擴(kuò)張的能力強(qiáng)爆破壓比較高13當(dāng)前第13頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)非順應(yīng)性球囊的缺點(diǎn)材料比較堅(jiān)硬,不能將球囊導(dǎo)管外徑做得很小球囊導(dǎo)管囊體重裹能力弱.穿過(guò)病變的能力弱跟蹤性很弱14當(dāng)前第14頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張時(shí)無(wú)“狗骨頭”現(xiàn)象15當(dāng)前第15頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)球囊導(dǎo)管的推送性球囊導(dǎo)管到達(dá)并成功通過(guò)病變的推力總和16當(dāng)前第16頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)球囊導(dǎo)管的跟蹤性球囊導(dǎo)管順著指引導(dǎo)絲在彎曲的血管向前行進(jìn)的能力17當(dāng)前第17頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)球囊導(dǎo)管的通過(guò)性是指球囊導(dǎo)管到達(dá)并成功通過(guò)病變的能力18當(dāng)前第18頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)球囊導(dǎo)管的外徑球囊導(dǎo)管外徑值包括：病變進(jìn)入外徑、中球囊導(dǎo)管外徑和通過(guò)外徑19當(dāng)前第19頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)球囊導(dǎo)管的命名壓和爆破壓命名壓（NP,NominalPressure）指的是球囊導(dǎo)管達(dá)到包裝上所標(biāo)稱的直徑時(shí)所需的擴(kuò)張壓爆破壓即是通常所說(shuō)的額定爆破壓（RBP,RatedburstPressure），定義為計(jì)統(tǒng)學(xué)上95%置信區(qū)間球囊成功擴(kuò)張不會(huì)發(fā)生破裂的最高的擴(kuò)張壓工作壓力范圍：指球囊導(dǎo)管額定爆破壓與命名壓之間的差值，差值越大，為術(shù)者提供了理想的擴(kuò)張壓力，安全范圍越寬20當(dāng)前第20頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)球囊導(dǎo)管的臨床應(yīng)用球囊血管成形術(shù)（POBA）病變預(yù)擴(kuò)張：可以輔助測(cè)定血管直徑，評(píng)估病變長(zhǎng)度，確定病變形態(tài)和類型，從而優(yōu)化支架的釋放；支架置入術(shù)后的擴(kuò)張：確保支架完全膨脹和貼壁，優(yōu)化最小管腔直徑（MLD），支架貼壁完全有助于藥物均勻吸收，而支架貼壁不良可以導(dǎo)致血栓和亞急性血栓形成（SATs）。21當(dāng)前第21頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)球囊導(dǎo)管的預(yù)擴(kuò)張使用球囊導(dǎo)管進(jìn)行病變預(yù)擴(kuò)張有三種作用：可以為支架的置入開辟通路可一定程度了解病變的性質(zhì)，是普通病變，還是高阻力病變輔助確定支架的直徑和長(zhǎng)度日常冠脈血管的介入治療對(duì)病變血管直徑和長(zhǎng)度都是目測(cè)進(jìn)行的往往有一定的偏差，因預(yù)擴(kuò)張球囊導(dǎo)管有標(biāo)稱的長(zhǎng)度和直徑，在預(yù)擴(kuò)張時(shí)往往借助球囊的預(yù)擴(kuò)張完成的對(duì)病變的長(zhǎng)度和血管直徑的測(cè)量；預(yù)擴(kuò)張使病變充分?jǐn)U張也一定程度上避免支架貼壁不良所引發(fā)的并發(fā)癥，也能防止某些高阻力病變和鈣化病變對(duì)DES輸送過(guò)程中損傷藥物涂層22當(dāng)前第22頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)強(qiáng)調(diào)需要預(yù)擴(kuò)張的病變慢性完全閉塞病變復(fù)雜病變置入藥物洗脫支架23當(dāng)前第23頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)需要后擴(kuò)張的情況高阻力病變，包括鈣化和斑塊負(fù)荷較重的病變。小血管近端和遠(yuǎn)端參考血管直徑不匹配支架直徑與參考血管直徑相差太大的病變彌漫性支架內(nèi)再狹窄支架血栓和發(fā)生靶血管血運(yùn)重建（TVR）高風(fēng)險(xiǎn)的患者24當(dāng)前第24頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)優(yōu)化球囊使用的策略簡(jiǎn)單全新病變CTO分叉/開口彌漫性/鈣化ISR小血管/長(zhǎng)病變支架重疊IVUS預(yù)處理或預(yù)擴(kuò)張半順應(yīng)性球囊切割球囊/旋磨裝置支架置入IVUS

理想的處理策略復(fù)雜病變舉例近端/遠(yuǎn)端血管不匹配糖尿病非順應(yīng)性球囊后擴(kuò)張25當(dāng)前第25頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)OTW球囊導(dǎo)管的準(zhǔn)備從包裝盒內(nèi)取出球囊導(dǎo)管，為使導(dǎo)絲潤(rùn)滑，先向?qū)Ыz腔內(nèi)注入肝素鹽水，然后為了吸出球囊內(nèi)的空氣，用裝有造影劑和肝素鹽水（1:1）約3-4ml的10ml注射器與球囊腔相連接，用負(fù)壓抽吸球囊內(nèi)氣體。將注射器從球囊導(dǎo)管尾端取下，排出氣體后再次接到球囊導(dǎo)管上，重復(fù)負(fù)壓吸引。球囊中的氣體完全排出后，要特別注意保持導(dǎo)絲前端形狀不變地從球囊導(dǎo)管的尾端插入球囊導(dǎo)管的導(dǎo)絲腔內(nèi)，插入過(guò)程中導(dǎo)絲不要打折，注意與球囊導(dǎo)管同軸，持導(dǎo)絲的手不要離球囊導(dǎo)管太遠(yuǎn)。另外也可以將導(dǎo)絲尾端從球囊導(dǎo)管的前端逆行插入26當(dāng)前第26頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)OTW球囊導(dǎo)管的操作使用OTW球囊時(shí)，導(dǎo)絲的前端要預(yù)成形，然后回撤導(dǎo)絲使其前端在球囊導(dǎo)管內(nèi)。充分打開Y連接器的止血閥，球囊導(dǎo)管的前端通過(guò)Y連接器插入指引導(dǎo)管中。當(dāng)推送桿的標(biāo)記到達(dá)Y連接器時(shí)，透視確定球囊的位置。關(guān)閉Y連接器的止血閥后，操作導(dǎo)絲使其留置在病變的遠(yuǎn)端。再次松開止血閥，右手固定導(dǎo)絲，左手推送導(dǎo)管，使球囊到達(dá)狹窄部位。如果使用單軌球囊，先松開Y連接器的止血閥，置入導(dǎo)絲導(dǎo)入器，通過(guò)該裝置將已塑形的導(dǎo)絲前端置入指引導(dǎo)管中，送到病變遠(yuǎn)端。推出導(dǎo)入器后將球囊導(dǎo)管從導(dǎo)絲尾端穿入，球囊到達(dá)Y連接器后，將止血閥放松，插入球囊導(dǎo)管。左手固定導(dǎo)絲，右手將球囊導(dǎo)管送入指引導(dǎo)管，用附帶的夾子將球囊導(dǎo)管和導(dǎo)絲固定，便于操作27當(dāng)前第27頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)球囊導(dǎo)管的擴(kuò)張球囊加壓方式：球囊的加壓減壓需在監(jiān)視壓力顯示器下進(jìn)行。用壓力泵將1:1稀釋的造影劑注入球囊，壓力逐漸上升，先用低壓觀察球囊的充盈情況，并判定球囊是否在病變部位。如果狹窄造成的“腰”現(xiàn)象正好出現(xiàn)在球囊正中間，則可繼續(xù)升壓直到“腰”消失和球囊完全打開。這種逐漸升高壓力的充盈方式可以減少血管壁的撕裂和斑塊的脫落，并可以了解病變的軟硬程度28當(dāng)前第28頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)球囊導(dǎo)管的擴(kuò)張

球囊充盈壓力大?。阂话阋浴把钡默F(xiàn)象消失的壓力即可。若擴(kuò)張效果不滿意，第二次可以升高1-2atm。對(duì)于一般病變，4-6atm即可到達(dá)滿意的擴(kuò)張效果。而較硬的病變或鈣化病變則需用高壓(