生殖道衣原體感染診治進(jìn)展

自20世紀(jì)80年代性病在我國(guó)重新流行以來(lái)，對(duì)除淋球菌以外，由沙眼衣原體(C.Trachomatis,Ct)、解脲脲原體及其他病原體引起的，與性傳播相關(guān)的尿道炎和宮頸炎均稱為非淋菌性尿道炎(宮頸炎)(nongonococcalurethritis，NGU)。NGU的疾病定義不夠明確，在衛(wèi)生部2007年頒布的《全國(guó)性病監(jiān)測(cè)點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案》中規(guī)定，全國(guó)性病監(jiān)測(cè)點(diǎn)的監(jiān)測(cè)病種為淋病、梅毒、尖銳濕疣、生殖器皰疹和生殖道沙眼衣原體感染(genitalchlamydialinfections，GCI)，已將GCI作為單獨(dú)的性病病種。當(dāng)前第1頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所GCI是我國(guó)常見(jiàn)的性傳播疾病。其發(fā)病率高，流行廣泛，對(duì)人體健康造成危害，已成為較為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球每年GCI新發(fā)病例有9200萬(wàn)；而淋病只有6200萬(wàn)，梅毒1200萬(wàn)。當(dāng)前第2頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所全國(guó)105個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)性病發(fā)病率生殖道沙眼衣原體感染：2008年：32.29/10萬(wàn)2009年：35.31/10萬(wàn)，增長(zhǎng)9.35%

當(dāng)前第3頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所病原學(xué)1907年Harberstaedter和VonProwazek兩人在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物結(jié)合膜分泌物的涂片中發(fā)現(xiàn)衣原體。開(kāi)始階段因能通過(guò)過(guò)濾器，誤以為是濾過(guò)性病毒?，F(xiàn)在認(rèn)為衣原體是一種有RNA和DNA，能通過(guò)過(guò)濾器，嚴(yán)格細(xì)胞內(nèi)寄生，以二分裂繁殖的原核細(xì)胞型微生物，廣義歸屬于細(xì)菌范疇。當(dāng)前第4頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所衣原體屬包括四種：Ct，鸚鵡熱衣原體(C.psittaci,Cp)，肺炎衣原體(C.pneumoniae,Cp)，家禽衣原體(C.pecorum,Cpe)。當(dāng)前第5頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所衣原體在宿主細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，具有特殊的兩相生活周期，兩種不同的顆粒結(jié)構(gòu):原體(ElementarybodyEB)具有感染性，發(fā)育成熟期的原體小而致密。成熟的包涵體內(nèi)有大量原體，可存在于細(xì)胞外，有傳染性。衣原體感染宿主與敏感的上皮細(xì)胞受體結(jié)合，肝硫素起橋梁作用。衣原體熱休克蛋白60（c-hsp60），其氨基酸序列具有高度保守性，作為致敏原引起宿主的自身免疫應(yīng)答。網(wǎng)狀體（Reteculatebody，RB）無(wú)感染性，是發(fā)育幼稚的始體，大而疏松，稱網(wǎng)狀體。當(dāng)前第6頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所衣原體對(duì)熱敏感，在56-60度僅能存活5-10分鐘，-70度可以存活數(shù)年。0.1％甲醛，0.5％碳酸可使衣原體短期內(nèi)被殺死。75％乙醇半分鐘即有效。當(dāng)前第7頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所Ct根據(jù)主要外膜蛋白（MOMP）抗原不同，現(xiàn)在有19個(gè)不同的血清型，且有大量變種已被證實(shí)（MorreSA2000年）：A、B、Ba、C主要感染眼結(jié)合膜（引起沙眼）D.Da.E.F.G.Ga.H.I.La.J.K主要感染泌尿生殖道（引起GCI）L1、L2、L2a、L3主要引起性病性淋巴肉芽腫。當(dāng)前第8頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所無(wú)癥狀Ct感染的婦女92％是E型，而F型則多見(jiàn)于有癥狀的婦女，變異的F型也主要感染女性上生殖道。F型感染出現(xiàn)臨床癥狀者86.12％，有并發(fā)癥者占82.76％，遷延不愈者占41.30％。當(dāng)前第9頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所同性戀的肛門感染以D、G型發(fā)病率為高，F(xiàn)型感染產(chǎn)生的癥狀少，炎癥也輕。在黑人中，D型在男性尿道中少見(jiàn)，La型也見(jiàn)于黑人女性宮頸。大約5％的新生兒在分娩時(shí)已被衣原體感染。當(dāng)前第10頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所最常見(jiàn)D、E、F三型，國(guó)外占73％，國(guó)內(nèi)占79.54％，這三型雖檢出率高，但與臨床上是否有癥狀尚難聯(lián)系。必須注意到：衣原體感染有臨床癥狀者占60.45％，無(wú)臨床癥狀者占39.55％。當(dāng)前第11頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所GCI診斷(1)流行病學(xué)史：有不安全性行為，或性伴感染史；(2)臨床表現(xiàn)：男性為尿道炎、附睪炎等，女性為宮頸炎、盆腔炎等；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：生殖道Ct抗原檢測(cè)陽(yáng)性．或核酸檢測(cè)陽(yáng)性，或細(xì)胞培養(yǎng)陽(yáng)性。符合(1)+(2)+(3)或(2)+(3)者為確診病例；符合(3)且沒(méi)有臨床癥狀者為無(wú)癥狀感染病例。當(dāng)前第12頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所必須注意到：GCI不僅僅是尿道炎和宮頸炎，男性感染包括尿道炎、附睪炎和關(guān)節(jié)炎（Reiter綜合征），女性感染包括宮頸炎、尿道炎和盆腔炎（未提及陰道炎），男女性感染包括直腸炎、眼結(jié)膜炎和無(wú)癥狀感染。但Ct性附睪炎、關(guān)節(jié)炎、附件炎和盆腔炎等診斷大多數(shù)情況下只是推測(cè)性的，并無(wú)病原學(xué)上證據(jù)。當(dāng)前第13頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所當(dāng)前第14頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所當(dāng)前第15頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所當(dāng)前第16頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所當(dāng)前第17頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所當(dāng)前第18頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所當(dāng)前第19頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所當(dāng)前第20頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所當(dāng)前第21頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所當(dāng)前第22頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所當(dāng)前第23頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所治療方案

1成人Ct感染當(dāng)前第24頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所2兒童衣原體感染推薦方案體重<45kg者：紅霉素堿或紅霉素干糖漿粉劑50mg/kg/d，分4次口服，共14d。8歲以上兒童或體重≥45kg者：同成人的阿奇霉素治療方案。紅霉素治療嬰兒或兒童的Ct感染的療效約80％，可能需要第2個(gè)療程。（中間間隔時(shí)間？本人認(rèn)為1－2周較妥）當(dāng)前第25頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所隨訪（CDC）以阿奇霉素或多西環(huán)素治療的患者，在完成治療后一般無(wú)需進(jìn)行微生物學(xué)隨訪。有下列情況時(shí)考慮作微生物學(xué)隨訪：①癥狀持續(xù)存在；②懷疑再感染；③懷疑未依從治療；④無(wú)癥狀感染；⑤紅霉素治療后。當(dāng)前第26頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所判愈試驗(yàn)的時(shí)間安排：抗原檢測(cè)試驗(yàn)為療程結(jié)束后的2周；核酸擴(kuò)增試驗(yàn)為療程結(jié)束后的3～4周。對(duì)于女性患者，建議在治療后3～4個(gè)月再次進(jìn)行Ct檢測(cè)，以發(fā)現(xiàn)可能的再感染，防止盆腔炎和其他并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)前第27頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所有專家建議當(dāng)前第28頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所當(dāng)前第29頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所判愈1.無(wú)自覺(jué)癥狀，2.無(wú)尿道分泌物，3.尿沉渣無(wú)白細(xì)胞，4.碘染涂片無(wú)Ct包涵體必須注意到：培養(yǎng)法易出現(xiàn)假陰性（菌太少）非培養(yǎng)法易出現(xiàn)假陽(yáng)性（死菌排出）當(dāng)前第30頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所遷延性難治性GCI原因之一：機(jī)體不能對(duì)Ct組織強(qiáng)有力的免疫清除，一方面是Ct的抗原性不強(qiáng)，另一方面是由于Ct寄生于細(xì)胞內(nèi)，可逃避宿主的免疫防疫作用，得到間歇性保護(hù)。當(dāng)前第31頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所1.衣原體持續(xù)感染衣原體在不利生長(zhǎng)的條件下，為逃逸宿主的免疫防御產(chǎn)生一種可逆狀態(tài)，稱為衣原體持續(xù)感染。持續(xù)感染時(shí)衣原體代謝能力降低。電鏡下的特點(diǎn)是包涵體內(nèi)有不典型的、腫大的、無(wú)感染力的網(wǎng)狀體。常導(dǎo)致臨床治療失敗，病程遷延。Ct能夠從最初感染部位向遠(yuǎn)處其他部位播散，并在該處長(zhǎng)期存在下來(lái)。在感染和播散過(guò)程中，沙眼衣原體和肺炎衣原體均不產(chǎn)生毒素，但是會(huì)引起強(qiáng)烈的免疫病理反應(yīng)，從而引發(fā)多種疾病。當(dāng)前第32頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所2.耐藥實(shí)驗(yàn)室研究已經(jīng)證實(shí)了Ct對(duì)喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素耐藥的存在，且以四環(huán)素類耐藥最為普遍，與臨床治療無(wú)效也比較一致，喹諾酮類耐藥的部分機(jī)制已經(jīng)明確，但耐藥是否引起治療無(wú)效尚不清楚，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥相對(duì)少見(jiàn)。對(duì)于頑固難治的Ct感染，在排除誤診、再感染、性伴未治等可能因素后，應(yīng)盡量作藥敏試驗(yàn)，選用敏感性高的抗生素，無(wú)條件者可以通過(guò)更換抗生素種類、延長(zhǎng)療程、增大劑量或聯(lián)合用藥等來(lái)達(dá)到治愈的目的。當(dāng)前第33頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所單一用藥方案莫西沙星400mg，每日1次，共12～14d。當(dāng)前第34頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所利福平與阿奇霉素聯(lián)用無(wú)耐藥，且抑制rRNA的合成較早。當(dāng)前第35頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所預(yù)防預(yù)防GCI的主要目的是防止發(fā)生衣原體PID及其不良后果，其它目的包括防止發(fā)生圍產(chǎn)期或產(chǎn)后感染及衣原體感染的其它并發(fā)癥。一級(jí)預(yù)防對(duì)策為預(yù)防衣原體感染，提倡行為學(xué)改變以降低獲得或傳播感染的危險(xiǎn)性，如推遲首次性交年齡，減少性伴數(shù)，慎重選擇性伴，使用安全套等。二級(jí)預(yù)防對(duì)策為檢出和治療衣原體感染者，不讓其傳播給性伴：檢出和治療感染的孕婦，不讓其傳播給新生兒。由于有無(wú)癥狀者的存在，因此需要積極主動(dòng)篩查和接觸者追蹤。當(dāng)前第36頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所三級(jí)預(yù)防對(duì)策為預(yù)防感染者發(fā)生并發(fā)癥。最重要的并發(fā)癥為輸卵管炎及其不良后果。這就需要①篩查以檢出和治療無(wú)癥狀感染者：②治療男性感染者的女性性伴；③識(shí)別可疑臨床表現(xiàn)如粘液膿性宮頸炎及尿道炎，并應(yīng)用合適的診斷試驗(yàn)及治療。預(yù)防GCI的社區(qū)對(duì)策包括：①在社區(qū)開(kāi)展有效的宣傳，使公眾知曉衣原體及其并發(fā)癥，促進(jìn)正確求醫(yī)。②在制訂和實(shí)施性病艾滋病防治規(guī)劃時(shí)需特別強(qiáng)調(diào)衣原體感染的危險(xiǎn)性，達(dá)到有效的行為學(xué)改變。③加強(qiáng)對(duì)大中學(xué)校學(xué)生的健康教育，培養(yǎng)其社會(huì)和行為學(xué)技能，避免感染衣原體、HIV和其它性病。當(dāng)前第37頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)浙江省皮膚病防治研究所一些注意事項(xiàng)1.久治不愈又無(wú)再感染史者，應(yīng)考慮白念菌、滴蟲(chóng)及單純皰疹病毒-2感染的可能。白念菌及滴蟲(chóng)引起者常有尿道瘙癢、燒灼感或尿頻尿急感，多形核白細(xì)胞高。單純皰疹病毒Ⅱ型引起者常有尿道灼痛和間歇發(fā)作，部分有尿頻尿急。滴蟲(chóng)性陰道炎是女性多發(fā)病，男性與之性接觸，約8％～22％發(fā)生滴蟲(chóng)性尿道炎，目前涂片法查滴蟲(chóng)敏感性只有35％～80％。查不出不等于不被感染。當(dāng)