ECMO基本知識(shí)及應(yīng)用課件

ECMO基本知識(shí)及應(yīng)用大慶油田總醫(yī)院

12發(fā)展歷史1963年，Boston兒童醫(yī)院提出能否用CBP技術(shù)改善患兒呼吸衰竭問(wèn)題1965年，Rashkind等第一次用股動(dòng)靜脈通路和鼓泡式氧合器CPB技術(shù)為一例新生兒患者治療1969年，Dorson等報(bào)道第一次應(yīng)用膜式氧合器為患兒治療。1972年，Hill首先報(bào)道第一例成年患者用ECMO的成功經(jīng)驗(yàn)。1975年，Bartlett報(bào)道第一例ECMO成功患兒。期間，使用ECMO技術(shù)成功率不斷提高。1988年，Bindslev等報(bào)告將肝素涂抹技術(shù)用于ECMO1994年，在英國(guó)召開(kāi)ECMO國(guó)際會(huì)議。344FirstECMOinWorldin197144

1975年，美國(guó)密西根大學(xué)醫(yī)學(xué)院Bartlett等對(duì)一名Esperanza（西班牙語(yǔ)，“希望”的意思）胎糞吸入綜合癥女性棄嬰施行ECMO搶救成功。

55EmergeofECCinChinain1958蘇鴻熙66777789ECMO的組成1011121313離心泵13131414

物體在作同心圓運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)產(chǎn)生一向外的力量，即離心力。其大小與轉(zhuǎn)速和質(zhì)量成正比，離心泵即是根據(jù)此原理設(shè)計(jì)的。在密閉圓錐容器(即離心泵)的圓心上端和圓周部各一孔，當(dāng)其圓錐部高速轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，圓心部為負(fù)壓，可將血吸入，而圓周部為正壓，可將血液打出。141415151515161616161717MembranousOxygenator

（氧合器）微孔膜氧合器氣體交換效率高預(yù)充量小，預(yù)沖快肝素涂層技術(shù)171718181818ECMO管路1919MX-2monitor20202121Heater（變溫水箱）21212222流速監(jiān)測(cè)儀2222232424ECMO建立24242526ECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī),最核心的部分是膜肺和血泵,分別起人工肺和人工心的作用。ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)模式：

靜脈血→靜脈

支持肺

靜脈血→動(dòng)脈支持心肺27V-VECMOV-AECMO28ECMO使用原則是一項(xiàng)急救的有效手段是一種臨時(shí)性的部分心肺輔助系統(tǒng)是整個(gè)治療系統(tǒng)中的一個(gè)環(huán)節(jié)293031V-VECMO32頸內(nèi)靜脈------股靜脈（V—VECMO

）3334AvalonElite?Bi-CavalDualLumen（改進(jìn)技術(shù)，減少再循環(huán)）3536右頸內(nèi)靜脈雙腔管（V--VdoublelumenECMO）37

V-VECMO支持：肺，氣體交換：氧和二氧化碳休息：壓力↓

FiO2↓高氧和機(jī)械損傷↓恢復(fù)38

常見(jiàn)V-VECMO呼吸支持的疾病ARDS肺炎—吸入性肺炎、病毒性、細(xì)菌性在肺移植中的應(yīng)用:肺移植后100%灌注肺，15%出現(xiàn)ARDS，死亡率高。主要機(jī)制缺血再灌注損傷。術(shù)后早期或術(shù)中應(yīng)用。提高肺移植成活率。39V-VECMO應(yīng)用時(shí)機(jī)常規(guī)治療不理想的病人，病人心肺病變能夠逆轉(zhuǎn)。

40V-VECMO的禁忌癥1.呼吸機(jī)械高壓和高氧濃度通氣大于7天（氧濃度>80%或平臺(tái)壓>30cmH2O）2.氧合指數(shù)<100mmHg達(dá)5天以上3.24h內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，顱內(nèi)出血或其他肝素應(yīng)用禁忌癥4.無(wú)法控制的代謝性酸中毒41V-VECMO的脫機(jī)和撤離當(dāng)自身肺功能恢復(fù)到能夠滿足氧合的50-80%的時(shí)候，可以考慮試停機(jī)。呼吸機(jī)支持：FIO2100%壓力30/10CmH2O，如氧合滿意，F(xiàn)IO250%，可停機(jī)。撤除：經(jīng)皮插管者直接撤出，局部壓迫1小時(shí)。外科切開(kāi)者，需要外科修補(bǔ)。42

影像學(xué)資料-CT2009-11-23432009-11-12009-11-62009-11-212009-11-2444

V-AECMO45464748V-AECMO支持：心臟和肺休息：做功↓藥物用量↓

水腫↓49

V-A

ECMO應(yīng)用時(shí)機(jī)

常規(guī)治療不理想的病人，病人心臟病變能夠逆轉(zhuǎn)。50

常見(jiàn)V-AECMO心臟支持的疾病AMI心肌炎低心排術(shù)后心肌頓抑心臟移植前后51

V-AECMO并發(fā)癥插管側(cè)肢體循環(huán)障礙輔助流量不足血栓感染出血?jiǎng)屿o脈瘺栓塞動(dòng)靜脈瘤等局部出血、水腫ECMO器材故障52V-AECMO的撤除建立要快，撤除要慢。有病變好轉(zhuǎn)的證據(jù)移植等情況除外輔助流量降至患者循環(huán)量的10-25%，可維持正常代謝535455CPBvsECMO565758冠心病輔助不停跳CABGCPB與ECMO相互轉(zhuǎn)換用于高危冠心病架橋適應(yīng)癥：年齡大于70歲

EF20%-30%

三支以上冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重堵塞合并嚴(yán)重肝腎功能不全5960急性心肌梗死心肺復(fù)蘇后ECMO輔助下急診行PCI治療ECMO支持下行PCI61重癥爆發(fā)性心肌炎ECMO輔助4例，其中2例心臟停搏30-60min，仍成功救治62H1N1患者,ECMO輔助15天,成功撤離ECMO63H7N9下的中國(guó)64656667操作流程【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．明確適應(yīng)證。

2．明確ECMO支持的方式和途徑。

3．由體外循環(huán)醫(yī)師、外科醫(yī)師、ICU醫(yī)師和護(hù)士組成ECMO工作小組，分工明確。

4．器材準(zhǔn)備。68操作流程【操作方法及程序】

1．靜脈-動(dòng)脈ECMO（V-AECMO）同時(shí)支持循環(huán)和呼吸功能，維持較高的動(dòng)脈血氧分壓，為患者提供足夠的氧供和有效的循環(huán)支持。

盡量采用外周血管插管，以減少出血和感染的概率。69操作流程2．靜脈-靜脈ECMO（V-VECMO）適用于肺部病變，僅需要呼吸功能支持的患者。代替肺功能，為低氧的血液提供氧合。插管位置一般采用左股靜脈-右股靜脈或頸內(nèi)靜脈-右股靜脈。

循環(huán)輔助一般為5d左右，可選用離心泵和中空纖維氧合器；呼吸輔助一般為10d左右，可選用滾壓泵和硅膠氧合器。70操作流程【術(shù)后處理】

1．ECMO工作小組負(fù)責(zé)ECMO的系統(tǒng)調(diào)試、運(yùn)行管理及緊急情況處理。

2．ECMO剛開(kāi)始的15min應(yīng)盡量提高灌注流量，機(jī)體缺氧改善后，調(diào)整最適流量，直至脫離ECMO。

灌注流量以全身流量的50％為佳，機(jī)體所欠氧債多時(shí)可適當(dāng)增加流量。流量過(guò)大可增加血液破壞。

ECMO期間血壓可偏低，特別是在ECMO初期。ECMO輔助過(guò)程中平均動(dòng)脈壓維持在6.6~7.9kPa（50~60mmHg）即可。組織灌注的情況主要根據(jù)靜脈血?dú)?、?jīng)皮血氧飽和度來(lái)評(píng)估。71操作流程3．低頻低壓呼吸機(jī)輔助呼吸。定期膨肺，以防止肺不張和肺炎。

氧供和氧耗的比值一般情況維持在4：1。如果動(dòng)脈血氧合完全、機(jī)體的代謝正常，最佳的靜脈血氧飽和度應(yīng)為±70％。氧供明顯減少時(shí)，氧耗量也會(huì)下降，并伴有酸中毒、低血壓等。

定時(shí)檢測(cè)患者血?dú)馇闆r，PaO2維持在10.6~15.9kPa（80~120mmHg），PaCO2維持在4.6~5.9kPa（35~45mmHg）。72操作流程4．抗凝治療。ECMO全程使用肝素抗凝。

適當(dāng)應(yīng)用止血類藥物，如氨基已酸、抑肽酶，以減少出血。

5．補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)平衡。新生兒及兒童維持HCT35％-40％，成人HCT30％~35％。維持膠體滲透壓20~24mmHg。及時(shí)補(bǔ)充血小板及凝血因子，血小板＞5×109/L，纖維蛋白原＞100mg/dl。

ECMO輔助期間過(guò)多的水分應(yīng)盡量由腎臟排除，可給與利尿治療。同時(shí)應(yīng)重視機(jī)體水分的丟失，及時(shí)補(bǔ)充。高鈉血癥時(shí)可考慮零平衡超濾。73操作流程6．維持患者處于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)，減少對(duì)患者的精神刺激。

7．應(yīng)用廣譜抗菌藥物預(yù)防感染。注意無(wú)菌操作及清潔護(hù)理。8．ECMO輔助期間盡量減少血管活性藥物用量，以使心臟得到充分休息。同時(shí)禁用脂性藥物，如異丙酚、脂肪乳等，以減少膜式氧合器血漿滲漏的發(fā)生。74操作流程9．注意泵、管的維護(hù)，離心泵底座有時(shí)因發(fā)熱易出現(xiàn)血栓。

長(zhǎng)時(shí)間ECMO輔助，當(dāng)膜式氧合器出現(xiàn)血漿滲漏、氣體交換不良、栓塞或患者出現(xiàn)嚴(yán)重血紅蛋白尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換膜式氧合器。更換氧合器和管道應(yīng)事先設(shè)計(jì)好流程，循環(huán)管道上應(yīng)預(yù)留有排氣的循環(huán)通路。75操作流程10．ECMO為短期心、肺輔助手段，一般支持4~5d后要考慮更換膜式氧合器和管道。隨輔助時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥增加。

11．ECMO期間出現(xiàn)特殊情況，需停止循環(huán)緊急處理，首先應(yīng)鉗夾動(dòng)、靜脈管路，開(kāi)放管路橋；接著將呼吸機(jī)設(shè)置增加至全支持；排除和更換故障部位；快速評(píng)估是否需要重新開(kāi)始ECMO支持。76操作流程12．撤除指征

（1）ECMO灌注流量減少至機(jī)體正常血流量的10％~25％，血流動(dòng)力學(xué)仍維持穩(wěn)定。

（2）血管活性藥物用量不大，且依賴性小。

（3）心電圖無(wú)心律失?；蛐募∪毖谋憩F(xiàn)。

（4）X線胸片正常，肺順應(yīng)性改善，氣道峰壓下降。

（5）膜式氧合器的吸入氧濃度已降至21％，機(jī)械通氣的FiO2＜50％，PIP＜30cmH2O，PEEP＜8cmH2O，而血?dú)庹！?/p>

（6）在ECMO支持7~10d后有下述情況時(shí)，應(yīng)終止并撤除輔助：不可逆的腦損傷、頑固性出血、肺部出現(xiàn)不可逆損害、其他重要臟器功能嚴(yán)重衰竭。7778ECMO常見(jiàn)并發(fā)癥PLT數(shù)量減少及功能下降，增加DIC、出血、溶血及血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)。此外，還可能出現(xiàn)低K+、低Mg2+、感染、末端肢體缺血、肺水腫以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損等并發(fā)癥。ECMO使用時(shí)間短（一般＜24h），且增加心臟后負(fù)荷，不適合長(zhǎng)期循環(huán)支持。ECMO中少尿是常見(jiàn)的，尤其最初的24-48小時(shí)。7979管道不同部位的血栓8080插管處血栓形成81插管處血栓形成82插管遠(yuǎn)端肢體缺血8383肢體

缺血84肢體

缺血85出血手術(shù)切口、創(chuàng)面