2023年醫(yī)院質(zhì)量管理制度篇

2023年醫(yī)院質(zhì)量管理制度篇

書目

醫(yī)院藥品質(zhì)量管理制度

醫(yī)院藥品質(zhì)量管理制度

一.本制度依據(jù)《藥品管理法》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范實施細則》等有關(guān)規(guī)定制定。

二.本醫(yī)院根據(jù)藥品監(jiān)督管理部門核準的經(jīng)營方式和經(jīng)營范圍,從事藥品經(jīng)營活動。

三.本醫(yī)院設(shè)藥品質(zhì)量管理小組,由3名藥士以上職稱的技術(shù)人員組成,負責藥品質(zhì)量管理工作。藥劑科主要負責人對本醫(yī)院所經(jīng)營藥品的質(zhì)量負領(lǐng)導責任。

四.質(zhì)量負責人負責起草和制定本醫(yī)院的藥品各項質(zhì)量管理制度,指導、督促藥品管理工作,定期檢查考核,并建立記錄。

五.質(zhì)量負責人負責制定接著教化培訓安排,并詳細落實從事藥品質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護、保管、營業(yè)等工作人員的藥學專業(yè)培訓教化工作。

六.每年組織干脆接觸藥品工作人員到制定體檢單位進行健康檢查,并建立健康檔案。

七.建立于經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的營業(yè)場所和藥品倉庫,保持環(huán)境整齊,無污染物。

八.購進藥品以保證質(zhì)量為前提,從合法的企業(yè)進貨,票據(jù)齊備,并按規(guī)定建立購進記錄。對首營企業(yè)和首營藥品實行合法資格及質(zhì)量審核制度。藥品入庫實行驗收制度,建立藥品驗收臺賬。

九.店堂內(nèi)陳設(shè)藥品的質(zhì)量和包裝符合規(guī)定,按劑型或用途分類陳設(shè),易串味的藥品與一般藥品分開存放,處方藥與非處方藥分柜擺設(shè)。

十.定期檢查陳設(shè)于儲存藥品的質(zhì)量并記錄,近效期的藥品、易霉變、易潮解的藥品視狀況縮短檢查周期,對質(zhì)量有疑問及儲存日久的藥品剛好抽樣送檢。

十一.嚴格遵守有關(guān)法律法規(guī)和制度,正確向顧客介紹藥品的性能、用途、用法、用量、禁忌留意事項。在零售場所內(nèi)供應(yīng)詢問服務(wù),指導顧客平安合理用藥,設(shè)置看法簿和公布監(jiān)督電話,對顧客的指責、投訴剛好解決。

藥品質(zhì)量管理詳細規(guī)定和要求另行制定。

州醫(yī)院單病種質(zhì)量管理制度

自治州醫(yī)院單病種質(zhì)量管理制度

一、嚴格根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量限制的通知要求,對公布的七個單病種質(zhì)量限制指標開展單病種質(zhì)量監(jiān)控。

二、醫(yī)院成立單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導小組,組長由業(yè)務(wù)副院長擔當,成員由醫(yī)務(wù)管理、護理管理、藥事管理、信息統(tǒng)計、臨床醫(yī)技、病案管理等人員組成。主要負責定期檢查全院單病種質(zhì)量限制的實施狀況,并進行效果評價和考評獎懲。

三、單病種質(zhì)量管理工作在醫(yī)院單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導小組指導下,由科室單病種質(zhì)量管理實施小組詳細實施,科室單病種質(zhì)量管理實施小組由科主任、護士長任組長,組員包括科內(nèi)醫(yī)療人員、護理人員、臨床藥師和其他相關(guān)責任人。

四、單病種質(zhì)量管理實施小組要組織科室相關(guān)人員學習單病種質(zhì)量管理相關(guān)學問,并進行考核,考核合格后上崗。

五、醫(yī)務(wù)科設(shè)定專人負責網(wǎng)上信息上報,運用衛(wèi)生部統(tǒng)一安排的用戶名和密碼,登錄“單病種質(zhì)量管理限制系統(tǒng)”)上報相應(yīng)病種信息,并由領(lǐng)導小組的專職人員最終對網(wǎng)上直報的信息進行審核確認。

六、臨床科室的單病種質(zhì)量管理實施小組每月對本科室單病種質(zhì)量限制指標進行評價,醫(yī)院單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導小組每季度進行評估分析,并將結(jié)果剛好反饋給各單病種質(zhì)量管理實施小組,督促整改落實,保證質(zhì)量持續(xù)改進。

七、單病種質(zhì)量限制指標:

(一)診斷質(zhì)量指標:出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率;

(二)治療質(zhì)量指標:治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素運用率、病死率;

(三)效率指標:平均住院日、術(shù)前平均住院日;

(四)經(jīng)濟指標:平均住院費用、手術(shù)費用、藥品費用、耗材費用。

八、實施單病種質(zhì)量管理的科室建立單病種管理登記本,具體記錄患者單病種管理的相關(guān)信息。

九、單病種質(zhì)量管理實施小組對每個納入單病種管理的患者進行滿足度調(diào)查,每季度匯總分析,上報單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導小組;單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導小組每季度對實施單病種管理的相關(guān)衛(wèi)生工作人員進行滿足度調(diào)查,結(jié)合實施小組上報的患者滿足度調(diào)查結(jié)果,綜合分析,提出改進措施并督促科室落實。

十、單病種質(zhì)量管理實施小組定期對患者進行單病種管理依從性檢查,單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導小組定期對衛(wèi)生工作人員進行實施單病種管理的依從性檢查,每個季度分析評價依從性檢查結(jié)果,提出改進措施并督促落實。

某醫(yī)院多部門質(zhì)量平安管理協(xié)調(diào)制度

為了保障醫(yī)療平安,提高醫(yī)療質(zhì)量,醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,由分管院長負責,成員醫(yī)務(wù)科、護理部及主要臨床、醫(yī)技科室主任組成。本著加強各部門間在部署醫(yī)療質(zhì)量平安管理工作時的統(tǒng)籌運作和協(xié)調(diào)聯(lián)動,醫(yī)院制定了此協(xié)調(diào)制度,詳細內(nèi)容如下:

1、醫(yī)療質(zhì)量平安管理工作在分管院長領(lǐng)導下、由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一協(xié)調(diào)負責全院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督限制和管理工作。

2、醫(yī)務(wù)科以定期和不定期的形式對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面檢查,尤其是對病歷書寫規(guī)范性剛好性、合理檢查、合理診斷、合理用藥以及臨床用血、知情告知、處方規(guī)范等重點環(huán)節(jié)加大質(zhì)量管理,對質(zhì)量檢查中發(fā)覺的問題要進行仔細探討剛好反饋,提出整改措施和對策。

3、醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理睬議,各部門對質(zhì)量標準化管理的閱歷進行溝通總結(jié),對醫(yī)療質(zhì)量存在的問題進行探討分析,提出詳細整改看法,并評估落實效果。

4、對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作要進行調(diào)查探討,質(zhì)量分析,做好文字記錄,以醫(yī)療質(zhì)量通訊的形式下發(fā)各科室。并負責做好質(zhì)控工作中相關(guān)問題的答疑。

5、各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

6、成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組,由院長擔當組長,分管院長擔當副組長,醫(yī)務(wù)科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組,對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量限制小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

7、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。

8、各職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查,重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行狀況,上級醫(yī)師查房指導實力,住院醫(yī)師“三基”實力和“三嚴”作風。

9、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責人,進行節(jié)假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質(zhì)量管理工作。

10、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

11、醫(yī)務(wù)科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等,分析后提出整改看法,剛好向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)依據(jù)整改建議制定整改措施,并上報相關(guān)職能部門。

醫(yī)務(wù)科

2023年4月20日

附二醫(yī)院藥品質(zhì)量事故處理報告管理制度

其次醫(yī)院藥品質(zhì)量事故處理報告管理制度

一.質(zhì)量事故是指藥品管理運用過程中,因藥品質(zhì)量問題導致危及人體健康的責任事故。質(zhì)量事故按其性質(zhì)和后果的嚴峻程度分為:重大事故和一般事故。

二.重大質(zhì)量事故

1、違規(guī)購進運用假劣藥品,造成嚴峻后果。

2、未嚴格執(zhí)行質(zhì)量驗收制度,造成不合格藥品如柜(架)。

3、運用藥品出現(xiàn)差錯或其他質(zhì)量問題,并嚴峻威逼人身平安或已造成醫(yī)療事故的。

三、一般質(zhì)量事故

1、違反進貨程序購進藥品,但未造成嚴峻后果的。

2、保管、養(yǎng)護不當,致使藥品質(zhì)量發(fā)生改變的。

四、質(zhì)量事故的報告程序、時限

1、發(fā)生重大質(zhì)量事故,造成嚴峻后果,應(yīng)在12小時內(nèi)上報區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局等相關(guān)部門。

2、應(yīng)仔細查清事故緣由,并在7日內(nèi)向區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局等有關(guān)部門書面匯報。

3、一般質(zhì)量事故應(yīng)仔細查清事故緣由,剛好處理。

五、發(fā)生事故后,應(yīng)剛好實行必要的限制補救措施。

六、處理事故時,應(yīng)堅持事故緣由不查清不放過原則,并制定整改防范措施。

某醫(yī)院護理質(zhì)量可追溯管理制度

醫(yī)院護理質(zhì)量可追溯管理制度

1、護理質(zhì)量管理委員會及各質(zhì)控小組,科室質(zhì)量限制人員必需高度重視護理質(zhì)量工作,列入議事日程,做到分工和責任明確。主管院長、護理部主任、護士長親自抓,抓管理、勤檢查、促落實。

2、建立健全護理質(zhì)量管理可追溯機制,護理質(zhì)量管理委員會每季度定期對上一季度護理質(zhì)量檢查中反復出現(xiàn)的問題進行分析、評價,對質(zhì)量標準中不相宜的條款進行修訂,以利持續(xù)改進,促進護理質(zhì)量的進一步捉高。

3、把護理質(zhì)量管理貫穿到護理工作的全過程,重點抓環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量、專項護理質(zhì)量管理。做到抓質(zhì)量與完成各項任務(wù)相結(jié)合,質(zhì)量與平安相結(jié)合,以提高綜合管理實力和效能。

4、各質(zhì)控組織在護理質(zhì)量管理委員會的組織管理下,主動開展工作,對每次檢查結(jié)果剛好匯總、分析,將存在問題以書面形式剛好反饋到科室,督促科室護理工作的不斷改進。

5、各科室針對存在的質(zhì)量問題,剛好組織探討分析,找緣由,制定切實可行的整改措施,主動改進。

6、護理部質(zhì)控組在各科整改后,剛好進行質(zhì)量復查評價,并將質(zhì)量考核信息剛好上報主管院領(lǐng)導。主管領(lǐng)導針對護理部提出的看法和建議賜予批示。

7、對個別科室反復存在的質(zhì)量問題,經(jīng)護理質(zhì)量管理委員會質(zhì)控組多次督促無果,按醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定進行肅穆處理。

8、護理質(zhì)量可追溯程序:護理部質(zhì)量限制組在質(zhì)量檢查結(jié)束后的24小時內(nèi),剛好將存在的問題反饋給科室,科室應(yīng)馬上組織本科質(zhì)控人員及全體護理人員進行探討、分析,查找緣由,制定整改措施,主動改進,并進行效果評價,在1周內(nèi)向護理質(zhì)量管理委員會申請復查,護理質(zhì)量管理委員會接申請后在24小時內(nèi)做出應(yīng)答。如遇周末,則在次周周一組織質(zhì)控組對該科室進行復查,并做出復查結(jié)論。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度范文2

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必定產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展,依據(jù)我院詳細狀況,特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度,以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理,提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療平安。

一、指導思想

(一)實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量限制。建立從患者就醫(yī)到離院,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量限制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作,實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合,保證質(zhì)控措施的落實。

(二)以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),本制度將在運行中不斷修訂完善。

(三)強化各項醫(yī)療技術(shù)細微環(huán)節(jié)限制,仔細落實各項醫(yī)療核心制度,將醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為最大限地引導到醫(yī)療規(guī)范中來。

(四)質(zhì)量限制部門有安排、有針對性地進行干預,對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題,進行特地調(diào)研,并制定全面的干預措施。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量限制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量限制小組的院、科兩級管理組織組成。

(一)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導、專家教授、醫(yī)教科、護理部負責人組成,院長任主任,院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質(zhì)量限制辦公室(醫(yī)務(wù)部)作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責分述如下:

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責

(1)教化各級醫(yī)務(wù)人員樹立一心一意為患者服務(wù)的思想,改進醫(yī)療作風,改善服務(wù)看法,增加質(zhì)量意識。保證醫(yī)療平安,嚴防差錯事故。

(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度,并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

(3)駕馭各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量狀況.剛好制定措施,不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

(4)對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定,對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題,提出整改要求。

(5)定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量狀況和處理確定。

(6)對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動,質(zhì)量標準的修定進行探討,提出建議,提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量限制辦公室職責

(1)醫(yī)療質(zhì)量限制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導,對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

(2)定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題,協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量限制過程中存在的問題和沖突。

(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

(4)收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果,分析、確認后,通報相應(yīng)科室人員并提出整改看法。

(5)每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果,以便與績效工資掛鉤。

(6)定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件在院內(nèi)部網(wǎng)上公布。

(二)科室醫(yī)療質(zhì)量限制小組職責

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。科室質(zhì)控小組職責如下:

(1)各科室醫(yī)療質(zhì)量限制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

(2)結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物運用規(guī)范并組織實施,責任落實到個人,與績效工資掛鉤。

(3)定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī),強化質(zhì)量意識。

(4)參與醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議,反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題,提出整改措施。

三、醫(yī)療質(zhì)量限制指標

(一)過程限制指標如下:

1.門診醫(yī)師

(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

(2)詢問病史具體、物理檢查仔細,要有初步診斷。

(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、精確。

(4)合理檢查,申請單書寫規(guī)范。

(5)詳細用藥在病歷中記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。

(7)處方書寫合格。

(8)其次次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):a.建議?？凭驮\;b.請上級醫(yī)師診視;c.收住院。

(9)第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):a.收住院;b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

(10)按專科收治病人。

(11)按病情須要,注明特別入院方式:車送或陪護。

2.病房住院醫(yī)師

(1)病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(一般病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成;首次病程記錄當班完成,急診病人術(shù)前完成)。

(4)病歷書寫完整、規(guī)范,不得缺項。

(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗,并依據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

(7)對所管病人,每天至少上、下午各巡診一次。

(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術(shù)前探討、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特別治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡探討等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有具體的記錄)。

(9)對所管病人的病情改變應(yīng)剛好向上級醫(yī)師匯報。

(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定,嚴格無菌操作,防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例,剛好填表報告。

(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準,應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代留意事項。

3.病房主治醫(yī)師

(1)剛好對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核,對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

(2)新入院的一般病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外,查房內(nèi)容要求有:①診斷及診斷依據(jù);②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的留意事項。

(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理,并向上級醫(yī)師匯報病情。

(4)剛好檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷,把好出院病歷質(zhì)量關(guān),并在病歷首頁簽名。

(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)剛好實行科內(nèi)或科間會診。

(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時,向主任請示病例探討或院內(nèi)會診。

(7)按科室規(guī)定正確分級運用抗生素和

?？朴盟帯?/p>

(8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人,做好術(shù)前打算,按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄,24小時完成手術(shù)記錄。

(9)術(shù)后嚴密視察患者病情改變,并做好術(shù)后工作。

(10)負責治愈患者出院的審批手續(xù),并向上級醫(yī)師匯報。

4.病房主任(副主任)醫(yī)師

(1)組織或參加制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

(2)指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作,督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

(3)對新入院的一般病人要求72小時內(nèi)進行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情改變應(yīng)隨時查房;每周組織全科查房2次。

(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外,一般病人應(yīng)有:①診斷及其診斷依據(jù);②鑒別診斷;③治療原則;④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有:①鑒別診斷;②明確的診斷思路和方法;③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有:①當前的主要問題;②解決主要問題的方法。

(5)疑難病例及入院1周未確診病例,組織科內(nèi)探討或院內(nèi)會診,必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。

(6)指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級運用抗生素和?？朴盟?。

(7)組織術(shù)前和重要治療前病例探討,指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參與。

(8)審批未愈患者出院,并指導病人出院后的接著治療。

(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

5、其他:

(1)急診搶救病人院后起先處置時間≤5分鐘。

(2)院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。

(3)急診檢查一般項目報告出結(jié)果時間≤2小時。平診檢查一般項目報告時間≤24小時。

(二)終末限制指標如下:

1、出入院診斷符合率≥90%

2、急重癥搶救勝利率≥84%

3、無菌甲級愈合率≥97%,無菌切口感染率≤0.5%

4、病床運用率≥85%

5、院內(nèi)感染率≤7%,漏報率為0

6、傳染病漏報率為0

7、合理運用抗生素

8、平均住院天數(shù),平均門診人次。

9、平均門診人次醫(yī)療費用。

10、單病種人均住院費用。

11、病歷質(zhì)量甲級率≥90%,不能出現(xiàn)丙級病歷。

12、臨床與放射診斷符合率≥90%

13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%

14、三日確認率≥95%

15、*片甲級率≥30%,不能出現(xiàn)丙級

16、麻醉死亡率<0.02%

17、化驗室質(zhì)控vis<150

18、門診病歷合格率≥90%

四、檢查考核辦法:

1、科主任每周組織質(zhì)管小組進行自查。制度不落實的,每次扣2分;執(zhí)行

不完整的,每項扣1分。各項扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。

2、醫(yī)務(wù)部每周對各科室抽查1-2次。診療環(huán)節(jié)中的質(zhì)量問題,每項指標扣個人2分,扣主任1分;統(tǒng)計指標,每項不達標扣個人1分,科主任0.5分。

醫(yī)院質(zhì)量管理制度樣本

質(zhì)量管理制度

1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中、

2.醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系,即建立院、科二級質(zhì)量管理組織,配備專(兼)職人員,負責質(zhì)量管理工作。

3.院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際,建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

4.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

5.醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育,組織其參加質(zhì)量管理活動。

6.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報告,定期、逐級上報。

7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合,并納入醫(yī)院評審。

醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會制度

醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會制度2

(一)護理質(zhì)量管理委員會實行二級監(jiān)控和護理質(zhì)量管理委員會負責制,各病區(qū)有與護理部相對應(yīng)的質(zhì)控組織,實行全面護理質(zhì)量監(jiān)控。

(二)質(zhì)量管理委員成員負責對所在病區(qū)護理質(zhì)量的自查,每周對重點項目進行督查,每月對護理質(zhì)量進行全面檢查。

(三)護理部每月對全院護理質(zhì)量進行檢查,每季度組織質(zhì)量管理委員成員對全院護理工作全方位檢查,做好記錄及資料匯總,并在護士長會議上反饋。

(四)每半年召開護理質(zhì)量分析會,質(zhì)量分析要有側(cè)重點和針對性。

(五)護理質(zhì)量管理委員會定期組織活動,擬定年度工作計劃,修訂質(zhì)量評估標準,尋找薄弱環(huán)節(jié),商討有效改進方法,學習質(zhì)量管理知識,強化自身建設(shè)。

(六)護理質(zhì)量管理委員設(shè)基礎(chǔ)護理、?？谱o理、急救藥械、危重病人護理、健康教育、護理病歷書寫、護理技能操作、病房環(huán)境與安全等八個組質(zhì)量管理委員。

附二醫(yī)院藥品質(zhì)量管理制度

附屬醫(yī)院藥品質(zhì)量管理制度

一、建立藥品質(zhì)量管理小組,由分管院長為組長,成員由藥劑科主管質(zhì)量和制劑的主任、制劑室和藥檢室負責人組成。日常的藥品質(zhì)量管理和制劑配制質(zhì)量管理工作由藥檢室負責。

二、貫徹上級有關(guān)藥品和制劑質(zhì)量管理工作的方針、政策和法規(guī),并落實執(zhí)行。

三、制定藥品質(zhì)量管理職責,加強對藥品的供應(yīng)、調(diào)配、制劑生產(chǎn)等環(huán)節(jié)的管理。

1、藥劑科藥品質(zhì)量追溯:藥劑科主任負責,以藥檢室為核心,分設(shè)質(zhì)量員,每季度進行抽查(不少于5個批次),每季度報表,定期會議總結(jié),及時發(fā)現(xiàn)問題,避免質(zhì)量事故(見附件1)。

2、藥檢室對藥品實行抽檢制度。

3、藥品入庫驗收:逐條登記,查驗藥檢報告,自制制劑藥房領(lǐng)入驗收。

4、藥品效期管理:參照近效期藥品管理制度。

5、毒麻藥品管理:處方雙簽字,藥品專人、專柜、專賬管理(參照特殊藥品管理制度)。

四、定期對臨床科室的備用基數(shù)藥品、急救藥品的保管和質(zhì)量情況進行檢查,發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應(yīng)及時與有關(guān)科室溝通,并做好相關(guān)登記和記錄(見附件2)。

五、制定制劑生產(chǎn)質(zhì)量管理、藥品質(zhì)量管理規(guī)章制度和生產(chǎn)、檢驗人員職責,加強制劑生產(chǎn)及藥品檢驗等環(huán)節(jié)的管理。

1、制定制劑的有效期。

2、由制劑室負責人審核成品發(fā)放前的全部生產(chǎn)記錄;藥檢室負責人審核全部檢驗記錄,由藥劑科主管質(zhì)量的主任(藥品質(zhì)量管理小組副組長)決定成品的發(fā)放.

六、決定不合格藥品報損前的審核及處理。

注:辦公地點為藥劑科、藥檢室。

附件:1、藥品質(zhì)量追溯流程圖

2、病區(qū)備用藥品管理規(guī)范

三民醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理制度

人民醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理制度

1、建立藥品質(zhì)量監(jiān)查網(wǎng)組織結(jié)構(gòu)

在醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導小組領(lǐng)導下建立由藥師-各部門負責人-科主任為組織結(jié)構(gòu)的質(zhì)量監(jiān)查網(wǎng),承擔藥品質(zhì)量管理業(yè)務(wù)及責任。

質(zhì)量安全監(jiān)察員一般由各部門負責人兼任,同時承擔本部門藥品質(zhì)量管理的責任。

2、崗位職責

各部門質(zhì)量安全監(jiān)查員負責本部門內(nèi)所保養(yǎng)藥品的名稱、規(guī)格、有效期限、生產(chǎn)批號、批準文號、包裝與標示物、外觀、色澤、裝量等日常質(zhì)量監(jiān)查,對有質(zhì)量問題或可疑質(zhì)量問題的藥品進行記錄和通告。

各部門質(zhì)量安全監(jiān)查員負責對藥品質(zhì)量問題的響應(yīng)及處理,包括本部門所對應(yīng)的臨床科室和患者提出的質(zhì)量反饋或質(zhì)疑。負責匯總、分析、調(diào)查及通報質(zhì)量有關(guān)問題,并落實上級質(zhì)量部門的處理意見,完成質(zhì)量會議傳達,承擔本班組質(zhì)量管理培訓工作。

藥品質(zhì)量監(jiān)督小組是質(zhì)量控制的核心部門,承擔藥品質(zhì)量問題的匯總及分析、醫(yī)院制劑檢驗、質(zhì)量問題調(diào)查及上報等日常業(yè)務(wù)。

科主任對全科藥品及醫(yī)院制劑的質(zhì)量承擔管理職責。

3、藥品質(zhì)量問題的處理原則

以患者用藥安全為宗旨。嚴格落實藥品在醫(yī)院流通各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量保證措施。加強對藥品質(zhì)量風險的監(jiān)控,減少因質(zhì)量問題而造成的危害。

防微杜漸,不忽視細節(jié)。加強日常工作的監(jiān)控力度,注重人員的培訓,增強全員的質(zhì)量安全意識,增強質(zhì)量安全監(jiān)查員識別質(zhì)量風險信號的能力。

加強績效管理,對不同的危險信號采取輕重緩急的策略,充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的作用,加強與藥品供應(yīng)商、與臨床科室的溝通及處理質(zhì)量問題的深度。

4、藥品質(zhì)量監(jiān)控的工作內(nèi)容

藥品質(zhì)量問題系指藥品入庫驗收、貯存、調(diào)劑、使用過程中,藥師、患者或臨床醫(yī)務(wù)人員在藥品本身及包裝、標識、說明書等方面發(fā)現(xiàn)的缺陷或可疑問題。

監(jiān)控與處理醫(yī)院藥品及制劑的質(zhì)量風險信息。

臨床科室儲備藥品的監(jiān)控,如各部門質(zhì)量安全監(jiān)查員以巡查、抽查等方式進行質(zhì)量控制,提供輔導并履行監(jiān)管職責。

藥品質(zhì)量監(jiān)督小組承擔藥品全面管理的組織和實施,如以藥品抽查、質(zhì)量巡視、質(zhì)量會議及培訓等方式對藥品、工作流程、人員進行全面質(zhì)量管理。

藥品質(zhì)量監(jiān)督小組依據(jù)客觀實際,對存在質(zhì)量問題的藥品可以做出暫時停用、待查、退庫、換貨、損耗等處理。

5、藥品質(zhì)量監(jiān)控的工作要求

質(zhì)量安全監(jiān)查員應(yīng)依據(jù)質(zhì)量問題的類型和程度,快速識別及響應(yīng),控制質(zhì)量風險的進程,及時核實、處理和上報。

日常質(zhì)量監(jiān)控與每月質(zhì)量會議相結(jié)合,增強人員質(zhì)量意識,提高處理問題的能力。

藥品質(zhì)量監(jiān)督小組應(yīng)根據(jù)質(zhì)量問題的性質(zhì)和特點,采取適宜方法進行核實和調(diào)查,期間應(yīng)與供應(yīng)商開展有效溝通,獲取正確、完整的資料,并做出判斷及提出處理意見。

做好質(zhì)量問題的記錄及資料歸檔。質(zhì)量安全監(jiān)查員應(yīng)有工作原始記錄,對突發(fā)或較特殊的質(zhì)量問題應(yīng)保存較完整的資料和記錄,記錄內(nèi)容應(yīng)包括質(zhì)量問題發(fā)生時間、質(zhì)量問題描述、藥品名稱、規(guī)格、包裝、批準文號、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)廠家(公司)等。

6、藥品質(zhì)量監(jiān)控應(yīng)以預防為主,對已經(jīng)發(fā)生的質(zhì)量問題,應(yīng)認真處理及分析,及時記錄、上報,制定有效的改進措施。

7、針對藥品主流監(jiān)查工作本身應(yīng)開展內(nèi)部和外部的質(zhì)量控制,工作應(yīng)做到持續(xù)改進。

8、重視藥品入院質(zhì)量遴選,應(yīng)從質(zhì)量角度為藥事管理委員會提供技術(shù)支持。

9、對嚴重的質(zhì)量問題及風險或由此引發(fā)的傷害,應(yīng)向醫(yī)院藥事管理委員會及有關(guān)部門上報或啟動應(yīng)急預案。

附屬醫(yī)院工程質(zhì)量管理制度

大學附屬醫(yī)院工程質(zhì)量管理制度

1、應(yīng)當依法依規(guī)對主管的10萬元以上工程項目進行招標。不得迫使承包方以低于成本的價格競標。

2、應(yīng)當將工程發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)等級的單位。不得將建設(shè)工程肢解發(fā)包。

3、不得任意壓縮合理工期。

4、不得明示或者暗示設(shè)計單位或者施工單位違反工程建設(shè)強制性標準,降低建設(shè)工程質(zhì)量。

5、需要將施工圖設(shè)計文件報政府建設(shè)行政主管部門或者其他有關(guān)部門審查的應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定辦理。施工圖設(shè)計文件未經(jīng)審查批準的,不得使用。

6、實行監(jiān)理的建設(shè)工程,應(yīng)當委托具有相應(yīng)資質(zhì)等級的工程監(jiān)理單位進行監(jiān)理。

7、在領(lǐng)取施工許可證或者開工報告前,應(yīng)當按照國家有關(guān)規(guī)定辦理工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)。

8、按照合同約定,由醫(yī)院采購建筑材料、建筑構(gòu)配件和設(shè)備的,主管部門應(yīng)當保證建筑材料、建筑構(gòu)配件和設(shè)備符合設(shè)計文件和合同要求。不得明示或者暗示施工單位使用不合格的建筑材料、建筑構(gòu)配件和設(shè)備。

9、涉及建筑主體和承重結(jié)構(gòu)變動的裝修工程,應(yīng)當在施工前委托原設(shè)計單位或者具有相應(yīng)資質(zhì)等級的設(shè)計單位提出設(shè)計方案;沒有設(shè)計方案的,不得施工。房屋建筑使用者在裝修過程中,不得擅自變動房屋建筑主體和承重結(jié)構(gòu)。

10、施工材料及設(shè)備需符合圖紙和清單要求,保證質(zhì)量。

11、指定專人作為施工現(xiàn)場的工程管理人員,并在施工過程中履行以下職責:

(1)施工過程中嚴格按照施工設(shè)計圖紙、施工方案、施工規(guī)范、相關(guān)技術(shù)標準等監(jiān)督施工質(zhì)量,如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量與安全問題應(yīng)立即通知施工方采取補救措施,并對工程范圍、工期、質(zhì)量驗收等情況做好詳細記錄;如發(fā)現(xiàn)重大的質(zhì)量與安全問題,應(yīng)同時上報主管領(lǐng)導。

(2)嚴格監(jiān)督施工方履行合同,正確記錄施工工期,10萬元及以上項目須每日填寫施工日志。施工日志在工程結(jié)束時連同施工資料一起歸檔備查。

(3)施工進場材料須經(jīng)院方3名(或以上)工程相關(guān)人員共同驗收,并按要求填寫《中山一院工程材料驗收表》,經(jīng)驗收合格后方可使用。重大或重點工程以及專業(yè)技術(shù)含量較高的材料,還須經(jīng)各相關(guān)科室共同驗收后方可進場。

(4)隱蔽項目要及時驗收,并填寫《中山一院隱蔽工程驗收記錄表》隱蔽工程和其他現(xiàn)場簽證須經(jīng)3名(或以上)工程管理人員共同驗收合格(或見證)后方可進行下一道工序的施工。

(5)工程竣工后,由工程主管職能科室將相關(guān)資料復印件交各技術(shù)對口管理科室,保修期滿后辦理管理移交手續(xù)。

12、收到工程竣工報告后,應(yīng)當組織設(shè)計、施工、工程監(jiān)理等有關(guān)單位進行竣工驗收。工程竣工驗收應(yīng)當具備下列條件:

(1)完成建設(shè)工程設(shè)計和合同約定的各項內(nèi)容;

(2)有完整的技術(shù)檔案和施工管理資料;

(3)有工程使用的主要建筑材料、建筑構(gòu)配件和設(shè)備的進場試驗報告;

(4)有勘察、設(shè)計、施工、工程監(jiān)理等單位分別簽署的質(zhì)量合格文件;

(5)有施工單位簽署的工程保修書。

(6)驗收包括分段驗收、工種驗收和隱蔽驗收等,需辦好相關(guān)手續(xù)做好相關(guān)記錄。工程經(jīng)驗收合格的,方可交付使用。

13、應(yīng)當嚴格按照國家有關(guān)檔案管理的規(guī)定,及時收集、整理建設(shè)項目各環(huán)節(jié)的文件資料,建立、健全建設(shè)項目檔案,并在建設(shè)工程竣工驗收后,及時向建設(shè)行政主管部門或者其他有關(guān)部門移交建設(shè)項目檔案。

醫(yī)院物業(yè)質(zhì)量安全管理制度

醫(yī)院物業(yè)質(zhì)量與安全管理制度

一、為加強物業(yè)質(zhì)量與安全管理工作,加大監(jiān)督力度,物業(yè)監(jiān)管辦公室制定本工作方案,實行“一周一目標,一月一強化”的工作模式。

二、每月制定物業(yè)工作目標及質(zhì)量與安全工作要求標準,監(jiān)督物業(yè)公司執(zhí)行。

三、定期巡視物業(yè)工作中發(fā)現(xiàn)的問題,及時督導解決。

四、定期招集物業(yè)公司負責人研究并制定整改措施,安全與質(zhì)量工作無差錯率達到90%以上,達到優(yōu)良目標。

五、不斷改善就醫(yī)環(huán)境,促進醫(yī)院物業(yè)服務(wù)工作規(guī)范化。

醫(yī)院高壓氧治療科質(zhì)量安全管理制度

一、不斷加強醫(yī)療服務(wù)過程各個環(huán)節(jié)的安全措施,嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度和各項操作規(guī)程。

二、科室不斷優(yōu)化診療程序,堅持以病人為中心的服務(wù)宗旨,使病人得到及時的醫(yī)療服務(wù)。

三、衛(wèi)生技術(shù)