鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理工作流程剖析

護(hù)理工作流程護(hù)理工作流程目錄1、患者入院護(hù)理流程2、患者出院護(hù)理流程3、患者入院健康教育指導(dǎo)流程4、患者住院期間健康教育指導(dǎo)流程5、患者出院健康教育指導(dǎo)流程6、患者衛(wèi)生處置流程7、執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑流程8、執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑流程9、緊急情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程10、患者術(shù)前護(hù)理工作流程11、術(shù)后患者護(hù)理流程12、患者床位調(diào)換工作流程13、患者輸液護(hù)理工作流程14、輸血反應(yīng)應(yīng)急流程15、心電圖機(jī)使用操作流程16、監(jiān)護(hù)儀操作流程17、呼吸機(jī)操作流程18、電動(dòng)吸引器操作流程19、搶救車管理操作流程20、危重病人護(hù)理工作流程21、基礎(chǔ)護(hù)理工作流程患者入院護(hù)理流程1/29醫(yī)生開具住院通知單普通患者 門診急癥或急診患者患者或家屬持住院通知單 電話通知病房 急診重癥患者醫(yī)護(hù)員陪護(hù)到住院處辦理手續(xù)辦理住院手續(xù)主班護(hù)士接待患者，安排床位通知醫(yī)生 通知責(zé)任護(hù)士入科介紹測(cè)量生命體征衛(wèi)生處置執(zhí)行醫(yī)囑患者出院護(hù)理流程醫(yī)生下達(dá)出院醫(yī)囑↓責(zé)任護(hù)士注銷 主班護(hù)士遵醫(yī)囑終止醫(yī)囑各種執(zhí)行單與床頭牌 并核實(shí)費(fèi)用與標(biāo)識(shí)2/29出院指導(dǎo)領(lǐng)取出院帶藥，并進(jìn)行用藥指導(dǎo)發(fā)放滿意度調(diào)查表 辦理出院手續(xù)整理病歷患者結(jié)賬責(zé)任護(hù)士送患者出院終末處理患者入院健康教育流程患者入住病房主班護(hù)士熱情接待患者安排床位 通知醫(yī)生通知責(zé)任護(hù)士，送患者至病房責(zé)任護(hù)士主動(dòng)進(jìn)行自我介紹（熱情接待患者）評(píng)估患者，并針對(duì)性地進(jìn)行入科介紹評(píng)估患者基本情況3/29介紹相關(guān)疾病填寫“住院患者護(hù)理計(jì)劃 /健康教育單”評(píng)估健康教育效果患者住院期間健康教育流程責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估評(píng)估程序：病情、疾病知識(shí)的掌握和接受能力根據(jù)評(píng)估情況制定健康教育計(jì)劃 (治療、護(hù)理、圍手術(shù)期、特檢 )填寫“住院患者護(hù)理計(jì)劃 /健康教育單”落實(shí)健康教育計(jì)劃評(píng)估健康教育效果根據(jù)評(píng)估結(jié)果強(qiáng)化指導(dǎo)患者出院健康教育流程患者康復(fù)期責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者情況進(jìn)行康復(fù)期健康教育4/29醫(yī)生通知出院責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者需求講解辦理出院手續(xù)步驟評(píng)估康復(fù)期健康教育效果進(jìn)行出院帶藥、復(fù)查與疾病保健、預(yù)防知識(shí)的強(qiáng)化指導(dǎo)患者衛(wèi)生處置流程患者入院普通患者 危重患者責(zé)任護(hù)士將 責(zé)任護(hù)士患者帶至床旁， 評(píng)估患者病情與自理能力完成衛(wèi)生處置協(xié)助完成衛(wèi)生處置若因病情危重當(dāng)班不能完成需嚴(yán)格交接班愛護(hù)體貼患者，保護(hù)患者隱私定期評(píng)估患者，保持患者清潔舒適5/29執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑流程醫(yī)生開具長(zhǎng)期醫(yī)囑（下達(dá)電子醫(yī)囑或紙質(zhì)醫(yī)囑發(fā)送 /交給護(hù)士）主班護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑，打印或抄寫治療處置單并在醫(yī)囑單上簽字治療班護(hù)士責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑將執(zhí)行單簽字后保存6/29執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑流程醫(yī)生開具臨時(shí)醫(yī)囑主班護(hù)士打印或抄寫臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單治療班護(hù)士責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑單上責(zé)任護(hù)士簽名將執(zhí)行單簽字后保存7/29緊急情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程搶救時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)后準(zhǔn)備藥物兩人核對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑，并記錄用藥，保留空安瓿搶救結(jié)束后，監(jiān)督醫(yī)生與時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑兩人核對(duì)空安瓿、醫(yī)囑與用藥記錄執(zhí)行者于醫(yī)囑單簽字患者術(shù)前護(hù)理流程醫(yī)生開具手術(shù)醫(yī)囑 值班護(hù)士接到手術(shù)通知通知責(zé)任護(hù)士進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前一日病房責(zé)任護(hù)士 手術(shù)室護(hù)士衛(wèi)生處置、備皮、藥物過敏試驗(yàn)、 根據(jù)術(shù)前訪視制度8/29交待術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)、 到病房訪視患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)與相應(yīng)專科準(zhǔn)備手術(shù)當(dāng)日責(zé)任護(hù)士做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室人員核對(duì)患者信息，交接病歷、物品、藥物填寫手術(shù)/介入患者交接記錄單，雙方確認(rèn)簽字接患者入手術(shù)間，手術(shù)室護(hù)士熱情接待患者術(shù)后護(hù)理流程準(zhǔn)備接收術(shù)后患者責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備床單元與其它術(shù)后用物接患者，根據(jù)麻醉方式安置臥位，給予相應(yīng)的護(hù)理評(píng)估患者、固定引流裝置、保持管路通暢與送患者人員交接并簽字觀察病情，執(zhí)行醫(yī)囑術(shù)后指導(dǎo)、心理護(hù)理9/29做好記錄，嚴(yán)格交接班患者床位調(diào)換工作流程根據(jù)病房情況調(diào)換床位， 由主班護(hù)士統(tǒng)一安排調(diào)整微機(jī)一覽牌、病歷夾至新床位 通知責(zé)任護(hù)士更改治療單、護(hù)理單上的床 向患者說(shuō)明目 整理原床單位，并號(hào)，與責(zé)任護(hù)士核對(duì) 的，取得合作 進(jìn)行終末消毒通知醫(yī)生與治療護(hù)士評(píng)估患者情況，正確搬運(yùn)患者更改腕帶、床頭牌與藥品等上面的床號(hào)向患者與家屬介紹新環(huán)境觀察調(diào)床后患者病情認(rèn)真做好交接班10/29患者輸液護(hù)理工作流程將靜脈輸液醫(yī)囑打印輸液?jiǎn)危悍旁谥委煴緝?nèi)供護(hù)士在治療室內(nèi)備藥核對(duì)與交接班時(shí)使用

輸液卡片：粘貼于輸液袋上11/29護(hù)士掌握患者病情、藥物作用、副作用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度配藥過程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意配伍禁忌加藥時(shí)根據(jù)輸液卡片認(rèn)真核對(duì)所加藥物，加藥后在輸液?jiǎn)紊献⒚骷铀幷?、加藥時(shí)間床旁：認(rèn)真執(zhí)行“三查九對(duì)”，嚴(yán)格靜脈輸液操作調(diào)節(jié)滴速觀察患者情況，在床邊護(hù)理記錄卡上做好記錄保持給藥途徑暢通，加強(qiáng)巡視觀察用藥后的作用、副作用，發(fā)現(xiàn)問題與時(shí)處心電圖機(jī)使用操作流程肢導(dǎo)聯(lián)右上肢：紅右下肢：黑左上肢：黃左下肢：藍(lán)

向病人解釋（清醒病人）準(zhǔn)備病人（平臥、四肢平放）酒精棉球清潔導(dǎo)聯(lián)接觸部位 胸導(dǎo)聯(lián)V1：胸骨右緣第四間V2：胸骨左緣第四肋間接上各導(dǎo)聯(lián)線V3：V2與V4聯(lián)線的中點(diǎn)V4：左鎖骨中線與第五肋間相交處V5：左腋前線，與V4同一水平V6：左腋中線，與V4同關(guān)機(jī)，從病人身上取下電極一水平12/29關(guān)閉電源開關(guān) 按START鍵開始記錄心電圖紙上標(biāo)導(dǎo)聯(lián)并寫上姓名、日期、時(shí)間整理導(dǎo)聯(lián)線放回原處 監(jiān)護(hù)儀操作流程準(zhǔn)備用物做好解釋工作評(píng)估周圍環(huán)境與光照情況，有無(wú)電波干擾連接電源線，打開監(jiān)護(hù)儀暴露病人胸部，選擇電極安放位置，局部用酒精脫脂將電極片連接至導(dǎo)線上，按標(biāo)示貼電極片選擇導(dǎo)聯(lián)，保證監(jiān)測(cè)波形清晰無(wú)干擾，主波向上呼吸機(jī)操作流程調(diào)整心電圖的波形大小， QRS波形應(yīng)＞0.5mv調(diào)節(jié)心率、血壓、氧飽和度、呼吸上下限與血壓間隔時(shí)間安慰體貼病人，交代注意事項(xiàng)13/29呼吸機(jī)備用狀態(tài)濕化瓶加蒸餾水接通電源開啟（ON/OOF）選擇（NIPPV/IPPV）選擇通氣模式（VOLUME/PRESSURE、A/CSIMV/CPAP）設(shè)置報(bào)警設(shè)置通氣參數(shù)（調(diào)整參數(shù)）電動(dòng)吸引器操作流程素質(zhì)要求連接病人備吸引器、吸痰管、接電源、檢查吸備齊用物引器性能、治療盤放到病人床旁觀察通氣效果（紫紺改善、血?dú)夥治銮闆r、血氧飽和度監(jiān)測(cè)）核對(duì)、解釋（對(duì)清醒者）病人頭轉(zhuǎn)向病人準(zhǔn)備操作者插管

濕潤(rùn)導(dǎo)管，試吸，從口腔或鼻腔插入至咽喉14/29右手持鉗，將吸痰管插入（插管時(shí)，吸痰左手折疊導(dǎo)管末端避免產(chǎn)生負(fù)壓） ，然后左右旋轉(zhuǎn)，向上提出，吸引痰液。每次吸痰時(shí)間不超過 15秒。觀察面色、吸吸道是否通暢記錄病情與痰量、性質(zhì)協(xié)助病人取舒適體位（告知注意事項(xiàng)），整理床單位用物清洗并消毒，定時(shí)消毒貯痰清理用物 瓶（吸出痰液，消毒后傾倒）搶救車 管理操作流程↗專人負(fù)責(zé)：工作認(rèn)真，落實(shí)交接班制度準(zhǔn)備→搶救物品：定點(diǎn)、定數(shù)量↘搶救藥品：定點(diǎn)、定數(shù)量↗專人管理，定期檢查管理↘護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次，有記錄、簽名交接 班班交接，有記錄，有簽名↗有無(wú)過期、變質(zhì)藥品檢查 →藥品固定數(shù)↘性能是否良好，清潔、消毒情況補(bǔ)充 每班補(bǔ)充好固定數(shù)量使用 推車至病人旁→遵醫(yī)囑使用搶救藥品與物品→用后推回原處清理→當(dāng)班補(bǔ)充15/29危重病人護(hù)理工作流程、抽搐的護(hù)理流程評(píng)估：突然意識(shí)喪失；2、高熱的護(hù)理流程頭后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，眼球向上或轉(zhuǎn)向一側(cè)，四肢強(qiáng)直；出現(xiàn)尖叫、呼吸暫停、面色發(fā)紺、瞳孔散大，或伴大小便失禁。評(píng)估：T≥39℃；皮膚潮紅、灼熱；心率加快；初步判斷16/29呼吸加強(qiáng)、加快。立即通知醫(yī)生3、過敏性休克的護(hù)理流程評(píng)估：4、空氣栓塞的護(hù)理流程接觸藥品、食品或物品后；突然胸悶、氣促、面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡、肢體濕冷、意識(shí)喪失、脈搏細(xì)速、評(píng)估：輸液、輸血時(shí)出現(xiàn)胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺；初步判斷聽診心前區(qū)可聞與響亮、持續(xù)的水立泡即聲通知。醫(yī)生立即通知醫(yī)生過敏性休克初步判斷 監(jiān)測(cè)：5、室速、室顫的護(hù)理流程1、生命體征；2、血氧飽和度；3、肺部呼吸音；4、心臟緊體急征；處理5、：面色、胸悶、氣促、出汗等。評(píng)估：空氣栓塞1、切斷過敏原，如藥物過敏應(yīng)立即停藥，更換輸液器，黑蒙、頭暈、心悸、呼吸困難；保6留、靜輸脈液通路發(fā)；熱2反、應(yīng)平臥的或護(hù)低理半流臥位程；3、保暖；4、心電心率150～300次/分緊，急心處電理圖：示寬大畸形QRS波或不規(guī)則顫動(dòng)波；監(jiān)護(hù)； 6、心理安慰。低血壓或血壓測(cè)不到；1、關(guān)閉輸液、輸血管道；2、左側(cè)臥位、頭低足高位、快評(píng)估意：識(shí)喪失、抽搐、休克。速扣背；3、立即回抽并檢查輸液管道是否處于密閉狀態(tài)；7、哮喘持續(xù)狀態(tài)的。護(hù)理流程在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)4冷、、吸寒氧戰(zhàn)；、5、發(fā)心熱電，監(jiān)護(hù)T>38；6C、；心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：惡初心步、判嘔吐斷、頭痛、脈速。評(píng)估：1、腎上腺素0.5mg皮下注射；2吸氧；3、抗過敏藥如激素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等；4、應(yīng)用呼吸興奮劑；5、應(yīng)極度嚴(yán)重的呼氣性呼吸困難，呼吸>30次/分；用血管活性藥；6、應(yīng)用糾正酸中毒藥物。表情痛苦，大汗淋漓；立即通知醫(yī)生初步判斷1、激素；2、氣管解痙劑；3、鎮(zhèn)靜劑；4、對(duì)癥處理。呼氣時(shí)雙肺布滿哮鳴音；室速、室顫評(píng)估：常規(guī)治療24小時(shí)不能緩解。9、心臟驟停的護(hù)理流程監(jiān)測(cè)：焦慮、煩躁不安、表情淡漠、嗜立睡即或通昏知醫(yī)睡生；輸液發(fā)熱反應(yīng)緊急處理：面色蒼白、四肢濕冷，脈搏細(xì)速；評(píng)估：1、絕對(duì)臥床休息；2、叩擊心前區(qū)，胸外按壓；3、心電尿量<30ml/h；意識(shí)；2、呼吸；3、血壓、脈搏、心率，心律與心電監(jiān)護(hù)；4、開放兩路以上的靜脈通路；5、吸氧；6、做好11、異物窒息的護(hù)理流程電復(fù)律準(zhǔn)備；7、心理安慰。呼息吸樣急呼促吸，，有呼原吸發(fā)停心嘆臟止??；史。大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不到；10、異物窒息的護(hù)理流程瞳孔散大，發(fā)紺明顯；哮喘持續(xù)狀態(tài)效靜脈通路；4、寒戰(zhàn)時(shí)保暖；5、心理安慰。聽診心音消失；立即通知醫(yī)生評(píng)估：初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：心電圖：心室撲動(dòng)與顫動(dòng)，心臟停搏，心電機(jī)械分離，無(wú)脈搏的室速。突發(fā)嗆咳、哽氣、喘鳴伴閉氣；緊急處理：1、協(xié)助進(jìn)行電復(fù)律；2、藥物復(fù)律：利多卡因、胺碘酮、面色發(fā)紺。保持營(yíng)養(yǎng)供給；4、提供心理支持；5、告之過敏原，并在多巴胺；3、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。住院、門診病歷上作出標(biāo)志。初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：低血容量性休克5、心理安慰。初步判斷立即通知醫(yī)生1、抗過敏藥物或激素；2、降溫；3、對(duì)癥處理。緊急處理：緊急處理：心臟驟停確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、意識(shí)清醒者：立即17讓/29病人的頭低到胸下水平，鼓勵(lì)咳嗽，背監(jiān)測(cè)：部扣擊法，腹部加壓沖擊法； 2、昏迷者：立即將病人放置成水1、支氣管擴(kuò)張劑；2、糖皮質(zhì)激素；3、抗生素；4、糾正脈1通、路意；識(shí)5水、平心；電監(jiān)2、護(hù)心；率、6、心心律理、安動(dòng)慰態(tài)。心電圖；3、生命體平臥位，腹部擠壓法。水、電解質(zhì)和酸堿失衡；5、飲食指導(dǎo)：清淡富含營(yíng)養(yǎng)、監(jiān)征測(cè)；：4、復(fù)律效果與并發(fā)癥；5、藥物療效與副作用。緊急處理：多吃蔬菜水果，無(wú)禁忌情況下，攝水量應(yīng)達(dá) 2500～基礎(chǔ)護(hù)理工作流程1、整理床單位流程洗手、準(zhǔn)備用物、護(hù)理車上備床單、被套、枕套、床刷與套問候患者，評(píng)估患者病情與合作程度，向患者詳細(xì)說(shuō)明來(lái)意床頭搖平，移開床邊凳，用隔簾遮擋病人，床頭柜保持一杯一瓶?jī)擅o(hù)士從床頭兩側(cè)開始操作，拉平床單、中單、被套，整理床上雜物協(xié)助患者取側(cè)臥位，觀察病情變化， 自上而下濕式掃床單位，保持床上無(wú)渣屑視情況更換床單，保持各種管道通暢，避免受壓移回床頭柜與床邊凳，開窗通風(fēng)詢問病人需要處理用物18/292、面部清潔與梳頭流程洗手，準(zhǔn)備用物問候患者，評(píng)估患者的病情與合作程度，向患者說(shuō)明目的床頭搖平，倒溫水，測(cè)水溫松衣領(lǐng)，鋪大毛巾于被面洗眼：由內(nèi)眥到外眥，操作時(shí)動(dòng)作輕柔洗臉：順序額部、鼻翼、面部、耳后、頰下、頸部協(xié)助病人梳頭，保持頭發(fā)整潔詢問病人需要處理用物3、協(xié)助患者床上移動(dòng)流程19/29問候患者，告知患者，洗手，做好準(zhǔn)備評(píng)估患者病情、肢體活動(dòng)能力、年齡、體重，有無(wú)約束、傷口、引流管、骨折和牽引等固定床腳剎車，妥善處置各種管路護(hù)士將雙手放于患者臀部，雙手平行將患者移動(dòng)至舒適臥位觀察患者面色，檢查各種導(dǎo)管是否通暢詢問病人需要4、壓瘡預(yù)防與護(hù)理流程評(píng)估患者的皮膚和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，了解發(fā)生壓瘡的潛在因素難免壓瘡按申報(bào)流程進(jìn)行申報(bào) 出現(xiàn)壓瘡者20/29完全減壓 完全減壓根據(jù)壓瘡的分期采取不同的處理措施來(lái)處理創(chuàng)面溫水擦洗全身皮膚，使皮膚清潔無(wú)汗液每2小時(shí)變換體位，翻身一次，視皮膚情況可適當(dāng)縮短翻身的間隔，注意骨突處皮膚對(duì)感覺障礙的患者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，5、床上使用便器流程教會(huì)患者與家屬預(yù)防壓瘡的措施評(píng)估患者的生活自理能力與活動(dòng)情況準(zhǔn)備并檢查便器表面有無(wú)破損、裂痕等拉上隔簾，注意保暖將便盆置于患者臀下，詢問患者有無(wú)不適便后觀察排泄物性狀與骶尾部的皮膚， 清潔會(huì)陰部并保持干燥正確處理排泄物，清潔便器保持床單位清潔、干燥洗手記錄21/296、會(huì)陰護(hù)理流程核對(duì)醫(yī)囑洗手，準(zhǔn)備用物：會(huì)陰擦洗盤一個(gè)按自上向下的順序擦洗尿管核對(duì)患者床號(hào)、姓名，問候患者，說(shuō)明目的操作前用屏風(fēng)或隔簾遮擋病人， 注意不過度暴露協(xié)助患者取仰臥位，雙腿彎曲向外展按自上向下、由外向內(nèi)的順序消毒會(huì)陰部的皮膚撤去用物，協(xié)助患者取合適臥位操作過程中注意觀察病處情理，用做物好保暖，與患者溝通詢問病人需22要/297、足部清潔流程洗手，準(zhǔn)備用物告知患者做好準(zhǔn)備評(píng)估患者的病情、足部皮膚情況中，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，選擇適宜的清潔方法按需準(zhǔn)備用物，環(huán)境、水溫適宜取舒適臥位，進(jìn)行足部浸泡和擦洗清潔過程中注意觀察病人的病情，做好溝通交流按需要修剪指甲詢問病人需要整理床單位，處理用物8、指/趾甲護(hù)理流程問候患者，告知患者，洗手，做好準(zhǔn)備評(píng)估患者病情、意識(shí)、生活自理能力與個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，指 /趾甲的長(zhǎng)度23/29選擇合適的指甲刀指/趾甲護(hù)理包括：清潔、修剪、銼平指/趾甲修剪過程中與患者溝通，避免損傷甲床與周圍皮膚，對(duì)于特殊患者(如糖尿病患者或有循環(huán)障礙的患者)要特別小心；對(duì)于指/趾甲過硬，可先在溫水中浸泡10-15分鐘，軟化后再進(jìn)行修剪。操作后保持床單位整潔24/299、床上溫水擦浴流程問候患者，告知患者，洗手，準(zhǔn)備評(píng)估患者病情、生活自理能力與皮膚完整性等準(zhǔn)備用物與環(huán)境，房間溫度適宜，保護(hù)患者的隱私，盡量減少暴露，注意保暖擦洗順序：面部→近側(cè)上下肢→對(duì)側(cè)上下肢→胸腹部→會(huì)陰與肛周→背部，動(dòng)作輕柔，敏捷觀察患者反應(yīng)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸急促時(shí)應(yīng)立即停止擦浴，給予適當(dāng)?shù)奶幚頇z查和妥善固定各種管道，保持其通暢保持床單位清潔干燥收拾用物洗手記錄10、協(xié)助進(jìn)餐流程25/29問候患者